Revisión de la literatura científica en cuanto a la validez del ejercicio terapéutico como tratamiento para el dolor de hombro

Introducción

El complejo de articulaciones que conforma el hombro del ser humano hace que sea una de las regiones más complejas de analizar y de tratar. El dolor de hombro es uno de los más comunes del sistema músculo-esquelético, con una prevalencia que varía, según autores, desde 6,9 a 26% si hablamos de prevalencia actual, 18,6 a 31% en caso de prevalencia en un mes, entre 4,7 y 46,7% para prevalencia en un año, y entre 6,7 y 66,7% para prevalencia en toda la vida (Luime et al. 2004). El dolor de hombro afecta con más frecuencia a las mujeres (Bergman et al. 2010), y aumenta con la edad.

Autores:

Elena Martínez González

Manuel Galán Buznego

Palabras clave

Dolor de hombro, ejercicio terapéutico, manguito de los rotadores, fisioterapia, articulación glenohumeral.

La causa que más suele justificar este dolor es la relacionada con los tendones del manguito de los rotadores (Lewis 2016), ya sea por el síndrome de dolor subacromial (impingement), tendinopatía del manguito de los rotadores o roturas parciales o totales de alguno de los tendones que forman dicho manguito. Otras causas de dolor de hombro, frecuentemente relacionadas con el trabajo del brazo en elevación por encima de la cabeza, ya sea por trabajo o deporte, hablan de alteraciones en la cinemática escapular 1, en la activación de la musculatura escápulo-torácica 2, malas posturas 3, disminución de rango de movimiento con la consiguiente rigidez de la articulación 4, inestabilidad de la escápula 5, 6, incluso recientemente se ha relacionado el dolor de hombro con procesos de sensibilización central o periférica 7.

Uno de los paradigmas sobre los que se ha basado el tratamiento del dolor de hombro en los últimos tiempos es en la estabilización escapular. Esta teoría afirma que para lograr una función adecuada de la articulación glenohumeral, es necesario que la escápula ofrezca una base estable sobre la cual se sustenten los movimientos de la extremidad superior 6, 8, 9, 10. Sin embargo, la revisión realizada por McQuade et al 11 en 2016 la consideran errónea por diversos motivos: en primer lugar creen equivocado el papel del equilibrio de la fuerza muscular para crear estabilidad o equilibrio escapular dinámico, ya que para lograr la estabilidad dinámica, no se requiere que los músculos sinérgicos estén «equilibrados» en términos de su activación o fuerza generada.

Si un músculo en un grado particular de movimiento tiene una ventaja mecánica debido a su brazo de momento, entonces sus requisitos de activación de la unidad motora serán bajos. Debido a que la escápula se traduce y gira en tres dimensiones, su eje de rotación cambia constantemente, lo que afecta el momento en que cada músculo escapular puede generar la rotación de la escápula. El punto clave es que la estabilidad depende del contexto, según el sistema y la tarea que se realice 12. Esta revisión ofrece, como alternativa, las ideas de las sinergias musculares y la rigidez, la redundancia motora y la variabilidad del patrón de movimiento acoplado, las cuales han de estar presentes cuando se considera la contribución de la escápula al movimiento del hombro y a su patología.

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Otros enfoques de tratamiento ante patologías del hombro se basan en el ejercicio terapéutico, en especial, consideran fundamental el uso de las cargas y la mecanotransducción. La mecanotransducción es el proceso fisiológico donde las células detectan y responden a las cargas mecánicas. Su justificación se respalda en ensayos aleatorizados de alta calidad, ensayos controlados y revisiones sistemáticas, las cuales muestran que la prescripción de movimiento en pacientes con una amplia gama de problemas musculoesqueléticos genera importantes beneficios 13-16. Gracias a la mecanotransducción, la carga puede ser utilizada terapéuticamente para estimular la reparación y remodelación de tejidos, tendón, músculo, cartílago y hueso 17. Su empleo se prescribe para tendinopatías, desgarros musculares, artropatías no inflamatorias e incluso carga controlada después de fracturas.

Material y métodos

  1. Objetivos: Realizar una revisión actualizada de la literatura disponible en cuanto al tratamiento de dolor en el complejo articular del hombro.
  2. Método

Se lleva a cabo una búsqueda sistemática en las principales bases de datos de medicina actuales en inglés, Medline, Embase y Librería Cochrane, con las palabras clave: “shoulder”, “pain” y “therapeutic exercise”, limitando la búsqueda al título y resumen de los estudios publicados en los últimos 10 años. Tras hallar 27 artículos publicados al respecto, se descartan 18 de ellos por tratar otros temas como el dolor de cuello, efectividad de algún tipo de medicación o electroterapia, o del uso del ejercicio como prevención.

Resultados

En la tabla 1 se pueden ver los datos extraídos de los 9 artículos tenidos en cuenta para esta revisión. Los trabajos implican la participación en total de 748 pacientes, aunque existen dos publicaciones que no especifican los pacientes que han participado en los estudios tenidos en cuenta. En total se analizan 5 revisiones y 4 estudios de casos, de los cuales dos valoran tan solo a un paciente cada uno, lo que disminuye su nivel de evidencia, a pesar de lo positivo de sus resultados.

La intervención que en todos los estudios se describe como “ejercicio terapéutico” para el hombro, incluye movilizaciones en todos los rangos de movimiento, estiramientos, fortalecimiento, control neuromuscular y entrenamiento de la estabilidad dinámica, si bien sólo en la revisión de Cratsenberg et al 23 y el estudio de Macías-Hernández et al 24 aparecen los ejercicios concretos que se realizaron en cada estudio, así como el número de series y repeticiones y la frecuencia de las sesiones. En el resto sólo se dan indicaciones generales de la intervención realizada.

Las variables utilizadas en la mayoría de publicaciones para valorar el estado de la articulación del hombro son tres:

  • Dolor. Valorado de forma mayoritaria mediante la Escala Visual Analógica (Visual Analogue Scale, VAS). Se trata de una imagen de una barra de 10 cm de longitud, sin numeración, en la que el paciente tiene que señalar un punto que refleje el dolor que siente. Una vez señalado, el terapeuta medirá la distancia desde el extremo izquierdo hasta ese punto, transformándola en el resultado del test.

Otro test que evalúa el dolor fue el empleado en el estudio de Cratsenberg et al 23, llamado Wheelchair Users’ Shoulder Pain Index (WUSPI). Se trata de un test de 15 items, autoadministrado, para medir el dolor de hombro durante la realización de 15 actividades: transferencias, movilidad con la silla de ruedas, vida diaria, etc. Este cuestionario también utiliza una serie de escalas visuales.

  • Rango de movimiento. Ya sea pasivo, como se hizo en el estudio de Dong et al 26, o activo. En todo caso, la herramienta más utilizada para medir la evolución de los pacientes es el goniómetro.
  • Funcionalidad. Para valorar este aspecto se han empleado varios cuestionarios:
    • Constant-Murley Scale, utilizado en los estudios de Marzetti et al 22, Macías-Hernández et al 24, 25, Dong et al 26, que se basa en resultados subjetivos (dormir, trabajar y realizar actividades recreacionales) y objetivos (rango de movimiento y fuerza);
    • Short form DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder or Hand), que mide la funcionalidad y los síntomas de la extremidad superior, así como el impacto de la discapacidad funcional y el dolor en la realización de las actividades de la vida diaria, sociales o recreacionales, trabajo y sueño. Este test fue empleado los estudios de Thornton et al 21 y Marzetti et al 22.
    • Simple Shoulder Test (SST). Es un test muy rápido y sencillo que consta de 12 preguntas a las que el paciente responde “0” para decir sí, y “1” para decir no. Cuanto más baja sea la puntuación mejor será la función del hombro. Este cuestionario fue empleado en los estudios de Dong et al 26 y Scibek et al 20.

En las revisiones analizadas se remarca la heterogeneidad de las intervenciones realizadas. En la mayoría de estudios se centran en los estiramientos, la fuerza resistencia y la fuerza hipertrófica, principalmente de bíceps, pectorales, serratos y rotadores. Pero hay intervenciones que incluyen también ejercicios cervicales, de los trapecios, dorsal ancho (adducción), romboides, erectores de la espalda, etc. Por otro lado, mientras que unos estudios realizan una intervención supervisada por un terapeuta, otras lo hacen a distancia (Cratsenberg et al 23, Macías-Hernández et al 25).

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La forma de realizar los ejercicios también es variada, puesto que puede realizar un circuito de pesas, gomas, ejercicio concéntrico, isométrico o excéntrico, facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), ejercicio isocinético, ejercicios pendulares de Coldman, poleas para ganar rango de movimiento, movilizaciones pasivas, activo-asistidas o auto-asistidas, etc.

Principalmente en el estudio de Macías-Hernández et al 24 se advierte de la importancia de la progresión en los ejercicios de rehabilitación, ya sea desde el punto de vista de la postura (comenzando en decúbito para progresar a supino y a bipedestación), como de la resistencia-peso a movilizar, la cual puede ir aumentando cada 2-4 semanas si el paciente lo tolera.

La duración de la intervención también difiere entre los artículos, desde 2 semanas en el estudio de Dong et al 26 a 6 meses en uno de los estudios tenidos en cuenta en la revisión de Cratsenberg et al 23, si bien Scibek et al 20 realizaron un seguimiento del paciente valorado a los 22 meses del comienzo de la intervención. Por lo que se puede observar, como término medio, la duración de las intervenciones para lograr unos resultados positivos es de 10 semanas.

Los resultados de los distintos estudios confirman que el ejercicio, dentro de su heterogeneidad, es una intervención fiable, conservadora y terapéutica para el manejo del dolor, rango de movimiento y actividad del hombro, como dicen las conclusiones del estudio de Cratsenberg et al 23, sin embargo, ante la búsqueda de un tratamiento más efectivo, varios de los estudios analizados incorporan un tratamiento complementario al ejercicio para valorar su efectividad conjunta:

  • Movilización articular (Brudvig et al 18), que concluye que su incorporación al ejercicio terapéutico no es más efectiva que la realización exclusiva del propio ejercicio, con un nivel de evidencia 1ª.
  • Láser de bajo nivel (Thornton et al 21), que tampoco encuentra mayores beneficios a su inclusión en el algoritmo de tratamiento que incluye ejercicio terapéutico.
  • Ejercicio neurocognitivo (Marzetti et al 22), concretado en tres tipos de ejercicios:
    • En las etapas iniciales, restaurar el equilibrio articular.
    • Centrar la cabeza humeral en la fosa glenoidea durante los movimientos activos, e introducir el mecanismo de rebalanceo de la escápula en los movimientos del miembro superior.
    • Recuperar el máximo rango de movimiento.

En este caso sí que se consiguieron mejores resultados que con el ejercicio terapéutico tradicional.

Discusión

En los últimos años ha quedado demostrado que la herramienta más validada, fiable, barata y asequible con la que contamos los fisioterapeutas para tratar el dolor del complejo articular del hombro es el ejercicio terapéutico. Si bien no existe un consenso en cuanto a la forma de realizarlo, existe cierta homogeneidad en cuanto a las líneas generales del tratamiento: mejorar la flexibilidad articular mediante estiramientos, potenciar mediante ejercicios de fortalecimiento y ganar rango de movimiento mediante movilizaciones, ya sean activas, pasivas, activo-asistidas o auto-pasivas.

En los estudios analizados se ha comprobado que diversos programas de tratamiento aportan un alivio de los síntomas del paciente a nivel de dolor, sea cual sea su causa (tendinopatías, síndrome subacromial, rigidez, calcificaciones, como se ha visto en el estudio de Scibek et al 20), funcionalidad y rango de movimiento, incluso a través de telerrehabilitación, enseñando a los pacientes a realizar los ejercicios a través de internet, lo cual da una idea del potencial de mejora a un coste muy bajo, gracias a las nuevas tecnologías, accesibles a todo el mundo.

Sin embargo, nos encontramos con una población en su mayoría sedentaria, a la que le cuesta tener la constancia necesaria para afrontar un programa de ejercicio continuado, a pesar de la evidencia de su efectividad. Al contrario, los pacientes se excusan en no disponer de tiempo de realizar ejercicio, y buscan una pastilla o un aparato que solucione su problema de forma inmediata.

Por otra parte, los ejercicios pautados por el profesional de la medicina se han estructurado de diferentes maneras. Una de las creencias más comunes existentes en este tema es que la distancia acromio-humeral es las principal causa del síndrome subacromial y de la tendinopatía de los rotadores del hombro. A pesar de que Desmeules et al. 2004 encontraron una alta correlación entre el dolor y la tendinopatía en pacientes con una distancia acromio-humeral disminuida (medida con ultrasonidos), Bailey et al. 2015 plantearon dudas al respecto, recomendando un estudio más amplio que confirmase o negase dicha correlación.

Mientras tanto, se demostró que con los ejercicios de retracción de la escápula se aumenta la distancia acromio-humeral 27, pero ya en ese propio estudio se ponía en duda si este hecho resultaba tan relevante para el estado del paciente a nivel de dolor y funcionalidad. A raíz de esto, en el año 2017, Navarro-Ledesma et al publicaran un estudio de calidad 28, con una muestra de 110 pacientes con dolor crónico de hombro (definido como dolor de más de 3 meses de duración), determinando que no había correlación entre la distancia acromio-humeral y el dolor de hombro ni a 0˚ ni a 60˚ de elevación del hombro, y si existiera, sería mínima, pero se puede explicar por la complejidad de la patomecánica y biomecánica de las disfunciones del hombro, de carácter multifactorial, y aunque sean necesarios más estudios que determinen si la mejoría en la distancia acromio-humeral supone una mejoría en la sintomatología del paciente, como se mencionaba en la literatura publicada hasta entonces. De hecho, cada vez que se sube el brazo por encima se están comprimiendo ciertos tejidos que residen en el espacio subacromial, la bolsa serosa subdeltoidea, el tendón del supraespinoso, y parte del tendón del infraespinoso y subescapular. Si explicamos al paciente que tienen un síndrome subacromial o impingement, ya el paciente se hace una idea de que está comprimiendo algo que no debe, creando una imagen negativa y adquiriendo miedo al movimiento del brazo, lo cual puede llevar a procesos psicosomáticos negativos.

Otro de los puntos clave en la rehabilitación del paciente con dolor de hombro estaba en la estabilización escapular. La idea general es que el fortalecimiento de la musculatura escapular de estabilización repercutirá en una mayor estabilización de la escápula, sin embargo, tan sólo hay un estudio a favor de esta idea 29, el cual tan solo usaba una medición estática de la posición de la escápula. El resto de estudios al respecto, fue incapaz de asociar el trabajo de los músculos escapulares con una mejora en la estabilización 30-34. Desde el punto de vista del control motor, debemos tener en cuenta que la posición de la escápula está muy abajo en la lista de prioridades del sistema nervioso central, más enfocado en las acciones de la mano, y de su interacción con el entorno en las distintas tareas, por lo que la escápula tan solo acompaña dichos movimientos, siempre por detrás de lo que dicta la mano 27.

También se ha tratado de justificar la disfunción y patología del hombro a través de las discinesias escápulo-humerales, sin embargo, en la clínica diaria se ven tantas discinesias en pacientes con dolor que en pacientes sin él, como demostraron Plummer et al en un estudio publicado 35 en 2017, con una muestra de 135 personas, 67 de ellas con dolor de hombro y 68 del grupo control, evaluando dos fisioterapeutas a cada paciente mediante el scapular dyskinesis test (SDT). Además, otro estudio 36, publicado en 2015, ya ponía en duda que la mejora en la discinesia escapular se correlacionara con la mejoría en los síntomas del paciente. En dicho estudio se trataba de evaluar la eficacia de incluir terapia manual en pacientes con dolor de hombro. Tanto el grupo de intervención como el grupo control obtuvieron los mismos buenos resultados en cuanto a dolor, sensibilidad mecánica y funcionalidad, sin diferencia en cuanto a la incorporación de la terapia manual, y sin una mejoría en la discinesis escapular, lo cual permite afirmar que esta no tiene mayor relevancia en la sintomatología del paciente.

De hecho, una corriente con cada vez más seguidores afirma que no hay que tratar de corregir cada movimiento para que sea perfecto biomecánicamente hablando. Lo que a menudo consideramos disfunciones del movimiento, pueden ser estrategias del paciente para optimizar su movimiento ante la presencia de dolor, miedo, falta de tolerancia o capacidad. En numerosas ocasiones lo que hay que corregir no es el movimiento, sino la tolerancia al movimiento. Si realizamos cargas en un movimiento, aunque sea disfuncional, veremos como muchas veces el paciente se reorganizará y convertirá ese movimiento doloroso o disfuncional en un movimiento habitual, lo cual será correcto mientras el paciente tenga la capacidad física y psicológica de tolerarlo. No todos los pacientes se mueven igual a lo largo de su vida, y sus tejidos se han ido adaptando a su forma de moverse de forma que lo que nosotros podemos considerar disfuncional, su cuerpo lo considera fisiológico. Debemos aceptar la variabilidad del movimiento escapular como una estrategia del sistema nervioso central, en lugar de un factor patológico 27.

Esto se puede relacionar también con la teoría de la estructura del cuerpo humano basada en la tensegridad, que afirma que el cuerpo está potencialmente hecho de segmentos conectados bajo compresiones intermitentes y tensiones constantes 37. De forma que cambios en estas estructuras pueden alterar el dolor y el movimiento, lo cual no es posible sin el mecanismo de mecanotransducción. De hecho, se ha demostrado que se pueden predecir más fácilmente las lesiones sumando las cargas a las que se somete a la articulación que analizando el movimiento 38.

En base a todo esto, los tratamientos actuales en la patología de hombro no se basan tanto en corregir la posición de la escápula 5˚ arriba o abajo, sino por ejemplo en asegurarse de que la escápula tiene el máximo potencial de movimiento (estirando los tejidos rígidos o mejorando la movilidad torácica), la máxima capacidad de movimiento (fomentando la activación global de la musculatura y fortaleciéndola), y la máxima habilidad para ayudar a la mano para desarrollar tareas funcionales precisas. Esto supone un cambio en el paradigma a buscar, basado ahora en la funcionalidad muscular 27.

Otro aspecto que se ha tenido poco en cuenta hasta ahora es el biopsicosocial. El tratamiento de una persona debe tener en cuenta todas sus características, no sólo las estructuras que conforman el complejo articular del hombro. Un estudio reciente 39 de Ravindra et al. 2018, evaluó este aspecto. La hipótesis que realizaron era que los factores no estructurales, lo cual incluía bienestar psicológico y uso de narcóticos antes de la intervención quirúrgica, se correlacionarían con niveles de dolor más altos en el postoperatorio, y que los factores estructurales, como el tamaño del rasgado del tendón, no sería un factor predictivo. Tras analizar los datos de 93 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente de una reparación del tendón del manguito de los rotadores mediantes artroscopia, tanto a las 2 semanas, 6 semanas, 3 y 6 meses y un año desde la operación, concluyeron que el factor más predictivo eran las características psicosociales, medidas con cuestionarios validados de bienestar emocional, mientras que los factores estructurales del tendón y las características demográficas no se correlacionaban con los niveles de dolor.

Esto es así hasta tal punto que antes de realizar las intervenciones quirúrgicas en pacientes con dolor de hombro, se están considerando como contraindicaciones a la cirugía que el paciente disponga de pobres mecanismos de afrontamiento o que haga catastrofización del dolor, recibiendo en esos casos el consejo formal de terapia psicológica antes de proceder a la cirugía 40.

Comparando los resultados obtenidos con la cirugía y con el ejercicio terapéutico en distintas patologías generadoras de dolor en el hombro, nos encontramos con estudios que afirman que el ejercicio es al menos tan efectivo como la cirugía en el Síndrome de Impingement Subacromial (a los 1, 2, 4 y 5 años de seguimiento, Haahr et al en 2005 y 2006, y Ketola et al en 2009 y 2013) y en la rotura parcial del tendón del manguito de los rotadores (Kukkonen et al. 2014). Además, ha demostrado reducir la necesidad de cirugía en un 80% de los casos de Síndrome de Impingement Subacromial (Holmgren et al, 2012), y en un 75% en los pacientes con rotura total del tendón del manguito de los rotadores (Kuhn et al, 2013). A esto hay que añadir que el coste del ejercicio terapéutico es mucho menor que el de la cirugía, por lo que su efectividad está más que justificada.

En conclusión, el ejercicio terapéutico es una herramienta que permite mejorar el dolor, la funcionalidad y el rango de movimiento de forma eficaz, asequible, segura, barata y validada la patología que habitualmente aparece en el complejo articular del hombro, por lo que se recomienda su incorporación en los programas de rehabilitación para patologías de esta índole.

tabla -Validez del ejercicio terapéutico como tratamiento para el dolor de hombro

Tabla 1. Resumen de artículos tenidos en cuenta para esta revisión

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