Utilización de la Vía Subcutánea en Atención Primaria

Use of the subcutaneous route in Primary Care

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:58

Autor principal (primer firmante): Javier Luis Zamora Landa

Fecha recepción: 16 de noviembre, 2020

Fecha aceptación: 6 de diciembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(8):58

Autores

Javier Luis Zamora Landa, Manuel Jesús García Sánchez, Patricia Andrés Agorreta, Roberto Fuentes Viñuales, Esther Álvarez Aguado, Irene Gascón Giménez

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Palabras clave: vía subcutánea, Atención Primaria.

Resumen

La vía subcutánea representa una gran alternativa a la vía oral cuando el uso de ésta no es posible. En el manejo de los pacientes en situación paliativa está muy extendido su uso, pero no es así en el resto de pacientes. Existen numerosas situaciones en nuestro día a día en Atención Primaria donde los pacientes se pueden beneficiar del uso de esta forma de administración de fármacos.

Con este trabajo hemos revisado diferentes guías clínicas y artículos donde se detallan las ventajas e inconvenientes de esta vía respecto al resto, sus indicaciones, técnicas de administración así como los fármacos compatibles. En definitiva, tratamos de concienciar a los profesionales de Atención Primaria de la utilización de la vía subcutánea como un recurso más y no limitar su uso únicamente al manejo de pacientes en situación paliativa.

Objetivo

El objetivo de dicho trabajo es orientar a los profesionales de Enfermería, especialmente en el ámbito de la atención primaria, sobre la utilidad clínica de la vía subcutánea como alternativa terapéutica en ciertos pacientes, más allá de su ya extendido uso en los cuidados paliativos.

Metodología

Se ha enfocado la estrategia de búsqueda bibliográfica utilizando un vocabulario DeCS (Descriptores de Ciencias de la salud), con la ayuda de operadores booleanos tal y como se muestra a continuación:

  • Vía subcutánea [AND] Atención Primaria
  • Subcutaneous route [AND] primary care

Se han consultado para la búsqueda diversas bases de datos, seleccionando como criterios de inclusión: artículos publicados en inglés y español entre los años 2015 y 2020. Además, también se han utilizado diversos protocolos y guías terapéuticas desarrolladas por sociedades científicas e instituciones de la administración sanitaria.

Conclusión

La utilización de la vía subcutánea debe representar un recurso más en nuestro ámbito, la Atención primaria, y no únicamente en el manejo de pacientes en situación paliativa, sino en cualquier patología tanto aguda como crónica que se pueda beneficiar de las características de esta vía de administración.

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Su sencillez, su baja tasa de complicaciones, la posibilidad de adiestrar a los pacientes y/o familiares en su manejo, el arsenal terapéutico disponible y su efectividad la convierten en un instrumento propicio para su uso en el primer nivel asistencial.

Introducción

El uso de la vía subcutánea, en el ámbito de la Atención Primaria, suele reducirse a los pacientes oncológicos en fase paliativa. Así pues, la utilización de esta vía de administración continua siendo bastante inferior a otras vías de administración como la intramuscular y la intravenosa, muy frecuentemente utilizadas en el primer nivel de atención.

Así pues, se debería valorar el uso de la vía subcutánea en muchas situaciones como alternativa con similar efectividad y menor impacto sobre el paciente. Pensar que la vía subcutánea queda relegada únicamente para los pacientes paliativos es limitar una herramienta que puede ser de gran ayuda para la práctica diaria en Atención Primaria.

El objetivo de este trabajo es recopilar los aspectos más importantes del uso de la vía subcutánea, en qué situaciones plantearla, qué fármacos pueden administrarse y sus distintas formas de administración, sus ventajas y sus inconvenientes, con la intención de que los profesionales de Atención Primaria tengan información y recursos suficientes para poder utilizarla con seguridad en su práctica clínica diaria.

Descripción de la vía subcutánea

La administración de un fármaco por vía subcutánea se entiende como la introducción de medicamentos en el tejido celular subcutáneo mediante una aguja o una palomilla. Supone una técnica muy útil, permitiendo usar una gran variedad de principios activos y en casos necesarios proporcionar una hidratación adecuada.

La administración por vía subcutánea evita el primer paso hepático suprimiendo así las variaciones individuales que afectan al metabolismo de los fármacos administrados por vía oral. Si bien el inicio del efecto es más tardío que en la administración intravenosa, su biodisponibilidad es similar al resto de vías parenterales.

En cuanto a la velocidad de absorción del fármaco por la vía subcutánea, es muy similar a la intramuscular, alcanzando picos plasmáticos entre los 15 y 30 minutos después de la administración. Los factores que influyen en la absorción de los fármacos son:

La difusión local del fármaco, que depende a su vez de:

  • La superficie a la que se expone el fármaco (a mayor superficie mayor absorción).
  • El volumen de la solución inyectada y la concentración del fármaco (el volumen máximo es de 2 ml por bolo).
  • El peso molecular del fármaco (las moléculas mayores tienen una absorción más lenta). Los fármacos deben ser soluciones neutras o isotónicas, pues si no serán irritantes, pudiendo provocar dolor y/o necrosis. Las soluciones oleosas pueden provocar abscesos.

La región anatómica:

  • El flujo sanguíneo de los músculos es variable por lo que depende del lugar de administración. Se puede incrementar la velocidad de absorción con el masaje, el ejercicio y la aplicación de calor local en el punto de inyección. Así mismo, utilizando vasoconstrictores como la adrenalina o la aplicación local de frío disminuirá la velocidad de absorción.
  • Puede estar disminuida la absorción si hay fibrosis (inyecciones repetidas).

Otros factores biológicos:

  • Los que modifican el flujo sanguíneo y linfático (como la actividad muscular).
  • Los que influyen en la velocidad de absorción (procesos patológicos como la insuficiencia cardiaca).
  • No hay evidencia sobre la influencia de la edad (que modifica el tejido subcutáneo).

La adicción de enzimas (hialuronidasa):

  • Aumenta la absorción al añadirla a la solución a administrar por vía subcutánea al romper las proteínas del tejido subcutáneo para que el fármaco se distribuya mejor.

Ventajas e inconvenientes

Como ventajas encontramos las siguientes

  • Permite mayor autonomía para el paciente: se puede instruir al paciente y/o a la familia.
  • Facilita el control de los síntomas cuando la vía oral no es suficiente.
  • Fácil de utilizar, poco agresiva, escasamente dolorosa, fácilmente accesible.
  • Evita el “primer paso” hepático, por ello se obtiene una alta biodisponibilidad cercana al 90% (similar a otras vías parenterales).
  • Se puede utilizar en el domicilio: no requiere vigilancia tan intensa como la vía intravenosa ni hospitalización.
  • Evita las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).
  • Menor riesgo de infecciones sistémicas que la vía intramuscular e intravenosa.
  • Resulta económica y necesita poco material para su utilización.

Las complicaciones derivadas del uso de la vía subcutánea son escasas, situándose en torno al 3%.

Los principales inconvenientes del uso de esta vía son

  • Existe un número limitado de fármacos y se deben administrar en pequeños volúmenes (no se aconseja más de 2 ml en cada bolus).
  • Su uso puede provocar irritación local, siendo la complicación más frecuente. Suele resolverse cambiando el lugar de punción.
  • Infección local. Si se observan las medidas básicas de asepsia la complicación es poco frecuente. Ocasiona dolor y eritema.
  • Edema. La capacidad de absorción de la vía subcutánea es limitada. Aproximadamente 2 ml a la hora.
  • Hematoma y/o hemorragia.
  • Induración.
  • Desconexión accidental.

Indicaciones

Las principales indicaciones de la vía subcutánea son las siguientes:

  1. Disfagia y odinofagia.
  2. Necesidad de sedación paliativa.
  3. Obstrucción intestinal.
  4. Problemas en la boca (seca, dolorosa o con infección).
  5. Náuseas y vómitos no controlados (por ejemplo, una gastroenteritis aguda).
  6. Disminución del nivel de conciencia.
  7. Confusión y/o agitación (por ejemplo, en pacientes con demencia con cuadros de agitación).
  8. Necesidad de una absorción del fármaco lenta y constante.
  9. Convulsiones.
  10. Nos sirve si queremos evitar el metabolismo hepático del fármaco a administrar, como el resto de vías parenterales.

Estas son las indicaciones recogidas en la mayoría de la bibliografía publicada, la mayoría siempre en el contexto de su uso en los cuidados paliativos, pero en el ámbito de la Atención Primaria podemos utilizar la vía subcutánea siempre que necesitemos un fármaco por vía parenteral y sea compatible su uso subcutáneo.

Contraindicaciones

Las más importantes son:

  • Shock periférico.
  • Anasarca.
  • Coagulopatías.
  • Infecciones repetidas en el punto de inserción de la aguja.

Aunque estas contraindicaciones deben ser consideradas en la práctica asistencial, se presentan muy infrecuentemente, por lo que rara vez existe contraindicación absoluta para la vía subcutánea.

Colocación y manejo de la vía subcutánea

Material y técnica de colocación

Material necesario

  • Palomilla metálica de 21-27 gauges (G), 23 es la más habitual, y en el caso de ser teflón, se recomienda 24 o 25G según caquexia y catéter de vialón 22-24 G.
  • Solución antiséptica (clorhexidina al 2%).
  • Guantes no estériles.
  • Gasas estériles.
  • Contenedor para material punzante.
  • Tira adhesiva y apósito transparente.
  • Medicación o líquidos prescritos.

En caso de infusión continua

  • Dos jeringas, una pequeña de 2-10mL para administrar bolos y purgar la vía, y otra grande de 60mL para introducir la medicación necesaria en las bombas elastoméricas mediante la conexión tipo Luer-Lock.
  • Suero fisiológico para diluir la medicación.
  • Alargadera/conexión para conectar el infusor o Bomba elastomérica, si precisa.

En caso de hipodermoclisis

  • Líquidos.
  • Equipo convencional de sueroterapia.

Técnica de colocación

  • Previo lavado de manos y colocación de guantes, se procede a purgar la palomilla con suero fisiológico (aproximadamente 0.5 ml) o directamente con la medicación que vamos a administrar.
  • A continuación, desinfectamos con clorhexidina al 2% la zona de punción, que debe ser una zona de piel limpia, sin heridas y sin vello (generalmente deltoides, infraclavicular, y en menor medida cuadrantes superiores abdominales).
  • Previamente pellizcada la piel para identificar el tejido celular subcutáneo, se coloca la palomilla incidiendo con un ángulo de 45º sobre la piel y se coloca encima un apósito transparente (Tegaderm®, Hydrofilm®) que nos permitirá observar si existen complicaciones en el lugar de punción.

Modalidades de administración

Hay dos técnicas de administración de fármacos por vía subcutánea:

  • La infusión subcutánea intermitente, en la que se administran bolos de distintos medicamentos de forma puntual o pautada.
  • La infusión subcutánea continua, mediante la que se logra la administración constante y mantenida de una determinada concentración de uno o varios fármacos, gracias al uso de reservorios de medicación que se conocen como infusores o syringe-drivers.

Existe también la posibilidad de utilizar la vía subcutánea para lograr hidratar al paciente. Se denomina hipodermoclisis, y se pueden llegar a administrar volúmenes de entre 500 y 1500 ml al día, utilizando el abdomen como lugar de punción.

BOLOS – INTERMITENTE

  • Mejor para síntomas irruptivos.
  • Sólo permite pequeños volúmenes.
  • Efecto discontinuo de los fármacos, efecto en picos.
  • Más manipulaciones
  • Se pueden administrar de forma puntual o periódica.

INFUSIÓN CONTINUA

  • Mejor en tratamientos prolongados.
  • Permite volúmenes más grandes.
  • Concentración del fármaco en plasma uniforme.
  • Evita manipulaciones.
  • Posibilidad de mezclar diferentes fármacos.
  • Puede combinarse con la intermitente.

Infusión subcutánea intermitente

Este modo de administración puede emplearse para administrar una dosis de forma puntual. Consiste en la administración a través de una vía subcutánea de pequeños volúmenes (1,5-2ml.) a intervalos pautados o no. Es la forma más sencilla y accesible para los equipos de atención primaria.

Puede realizarse o bien mediante la punción reiterada con aguja cada vez que se quieran administrar los medicamentos o mediante la administración intermitente de éstos a través de una palomilla insertada en el tejido subcutáneo. Es importante recordar que al administrar el fármaco a través de una palomilla quedará un volumen «muerto» en el recorrido; ese volumen de fármaco se debe “arrastrar” con suero fisiológico para que la totalidad de la dosis prescrita pase al tejido celular subcutáneo.

La sencillez de uso de esta vía permite adiestrar a los familiares para que sean ellos quienes administren medicamentos a través de la palomilla. Es útil dejarlo por escrito y rotular cada jeringa con el tipo de medicación y las dosis de rescate necesarias. Si se deja medicación fotosensible, habrá que insistir en que se proteja de la luz (por ejemplo, tapando la jeringa con papel de aluminio). En el caso de los cuidados paliativos, este adiestramiento tiene un componente «terapéutico» para los cuidadores, ya que sentirán que pueden hacer «algo» por su familiar enfermo.

Infusión subcutánea continua

La infusión continua es la forma más adecuada para administrar medicación de manera que se libere de forma constante obteniéndose una concentración plasmática sin “picos”. De esta manera, se obtiene una concentración plasmática constante de medicamento, y por lo tanto un mejor manejo de los síntomas minimizando los efectos adversos, además de poder utilizar volúmenes más altos de medicación y combinar diversos fármacos.

Los infusores son dispositivos diseñados para que la medicación llegue de modo constante y continuo. Existen varios tipos de infusor subcutáneo dependiendo del volumen aceptado y de la velocidad con la que se procede a la infusión de los fármacos.

Los más usados disponen de un reservorio elastomérico («balón») donde se carga la medicación . Otros menos utilizados son los mecánicos (con mecanismo de jeringa) y los electrónicos (con mecanismo de tipo peristáltico).

Fármacos para vía subcutánea

Principales fármacos administrados por vía subcutánea

Analgésicos

  • Tramadol
  • Cloruro mórfico
  • Fentanilo
  • Ketorolaco
  • Meperidina
  • Metadona

Coadyuvantes en el tto del dolor

  • Dexametasona

Antieméticos

  • Metoclopramida
  • Ondansetron
  • Granisetron

Antipsicóticos

  • Haloperidol
  • Levomepromacina

Antihistamínicos

  • Dexclorfeniramina

Benzodiacepinas

  • Midazolam

Antagonistas opiáceos

  • Naloxona

Anticolinérgicos

  • Butilescopolamina (n-metilbromuro de hioscina)
  • Escopolamina

Hormonales

  • Insulinas
  • Glucagón
  • Octreótido
  • Calcitonina

Vasculares

  • Atropina
  • Adrenalina
  • Efedrina
  • Bicarbonato 1/6 molar

Otros

  • Omeprazol
  • Ranitidina
  • Salbutamol
  • Furosemida
  • Vitamina B12 (profunda)
  • Vitamina B6
  • Bupivacaína
  • Heparinas de bajo peso molecular

Fármacos que nunca deben administrarse por vía subcutánea: ADENOSINA, AMIODARONA, ANTIBIÓTICOS (excepto Ampicilina, Cefepime, Ceftriaxona, Ertapenem, Teicoplanina y Tobramicina. Otros antibióticos pueden causar necrosis tisular), ANTIEPILÉPTICOS, BACLOFENO, BIPERIDENO, CLOMIPRAMINA, CLORAZEPATO DIPOTÁSICO, CLORPROMAZINA, DIAZEPAM, DIGOXINA, DOPAMINA, FENOBARBITAL, FITOMENADIANO (vit K), FLUMAZENILO, ISONIAZIDA, LIDOCAÍNA, METAMIZOL, NITROGLICERINA, PARACETAMOL, SULPIRIDA, TIAMINA (vit B1), VALPROATO, VERAPAMILO

Conclusión

La utilización de la vía subcutánea debe representar un recurso más en Atención primaria, y no únicamente en el manejo de pacientes en situación paliativa, sino en cualquier patología tanto aguda como crónica que se pueda beneficiar de las características descritas de esta vía.

Su sencillez, su baja tasa de complicaciones, la posibilidad de adiestrar a pacientes y/o familiares en su manejo, el arsenal terapéutico disponible y su efectividad y seguridad la convierten en un instrumento propicio para su uso en el primer nivel asistencial.

Bibliografía

  1. Matoses Chirivella C, Rodríguez Lucena F.J, Sanz Tamargo G, Murcia López A.C, Morante Hernández M, Navarro Ruiz A. Administración de medicamentos por vía subcutánea en cuidados paliativos. Farm Hosp. [Internet]. 2015 Abr [consultado 2020 Nov 2]; 39(2): 71-79. Disponible en: http://scielo.isciii.es/ scielo.php?script= sci_arttext&pid =S1130-634320150 00200002&lng=es.
  2. Rial Carrillo I, Martínez-Santos A, Rodríguez-González R. Características del empleo de la vía subcutánea para la administración de medicamentos en pacientes en cuidados paliativos. Index Enferm [Internet]. 2020 Jun [consultado 2020 Nov 1]; 29(1-2): 37-41. Disponible en: http://scielo.isciii.es/ scielo.php?script=sci _arttext&pid=S1132-1 296202000010 0009&lng=es.
  3. Usach I, Martinez R, Festini T, Peris JE. Subcutaneous Injection of Drugs: Literature Review of Factors Influencing Pain Sensation at the Injection Site. Adv Ther. 2019;36(11):2986-2996.
  4. Matoses Chirivella C, Rodríguez Lucena FJ, Sanz Tamargo G, Murcia López AC, Morante Hernández M, Navarro Ruiz A. Administración de medicamentos por vía subcutánea en cuidados paliativos [Subcutaneous drug administration in palliative care]. Farm Hosp. 2015 Mar 1;39(2):71-9.
  5. Cabañero-Martínez, M. J., Velasco-Álvarez, M. L., Ramos-Pichardo, J., Ruiz Miralles, M. L., Priego Valladares, M., & Cabrero-García, J. (2016). Perceptions of health professionals on subcutaneous hydration in palliative care: A qualitative study. Palliative Medicine, 30(6), 549-557.
  6. Gabriel, J. (2014). Intravenous versus subcutaneous access for palliative care patients. British Journal of Nursing, 23, S20-1.