Índice
Autores: Irma Martínez Coya, José Ángel Moreno García
Introducción
La historia clínica es un instrumento fundamental con el que trabajan el personal de un determinado centro de trabajo. Garantiza una asistencia adecuada al paciente de manera integral, ya que recoge en ella todo lo necesario para que los profesionales puedan realizar sus funciones, ya sean sanitarias o no.
En este caso, abordaremos qué es la historia clínica, contenido y sus usos por parte del personal no sanitario.
Concepto
Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. La historia clínica albergará aquellos datos que se consideren fundamentales para conocer el estado de salud de cada paciente, siendo estos veraces y actualizados.
Estas pueden archivarse en cualquier soporte papel, audiovisual o informático siempre que queden garantizadas su correcta conservación, seguridad y la recuperación de dicha información en un futuro.
Contenido
La historia clínica básica contiene como mínimo los siguientes datos:
- La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
- La anamnesis y la exploración física.
- La evolución.
- Las órdenes médicas.
- La hoja de interconsulta.
- Los informes de exploraciones complementarias.
- La evolución y planificación de cuidados de Enfermería.
- La aplicación terapéutica de Enfermería.
Cuando se trate de una historia clínica con procesos de hospitalización, ésta contendrá los criterios mínimos de la historia básica y los siguientes:
- La autorización de ingreso.
- El informe clínico de alta.
- El informe de urgencia.
- El consentimiento informado.
- El informe de anestesia.
- El informe de quirófano o de registro del parto.
- El informe de anatomía patológica.
- El gráfico de constantes.
Utilidades para el personal no sanitario
Para el personal no sanitario (celadores y administrativos), podríamos decir que la historia clínica es la herramienta de trabajo más importante y necesaria para el desarrollo de sus actividades.
En el caso de los celadores, la historia clínica les permite identificar al paciente a la hora de ser trasladado, de realizarle alguna actuación que necesite para su bienestar o de proporcionarle algún elemento que éste requiera.
En especial, a la hora de los traslados, la historia clínica deberá acompañar al paciente durante dicho traslado.
En el caso de los administrativos, la historia clínica es la herramienta de trabajo con la que desarrollan sus funciones, permitiéndoles identificar al paciente y realizando todos aquellos trámites necesarios para una buena y correcta atención de los mismos.
Datos a los que puede acceder el personal no sanitario
La historia clínica contiene todos los datos relativos a un paciente determinado conteniendo todos los datos relativos a la salud de éste.
Pero ¿Puede el personal no sanitario acceder a todos los datos de la historia clínica?
La respuesta es no, el personal no sanitario solo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. Quedando limitado el acceso a datos y documentos por parte de dicho personal y estando estos sujetos al deber de secreto de los mismos.
Por ello, un administrativo o un celador no puede conocer la situación personal de los pacientes a los que atienden.
En el caso de hospitales donde existe un gran número de pacientes hospitalizados, la gestión de la historia clínica la realizará la unidad de admisión y documentación clínica, que integrará en un solo archivo las historias clínicas.
Asimismo, la conservación y custodia de la historia clínica está bajo la responsabilidad de la dirección del centro.
Conclusión
La historia clínica es un elemento fundamental en cualquier centro sanitario, ya que recoge en ella todos los datos relativos a la salud del paciente para así poder ofrecerle una atención integral, sin la cual el personal no sanitario les resultaría prácticamente imposible realizar sus funciones adecuadamente.