Uso de la miel médica en el tratamiento de una úlcera de pie diabético. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 399

Autor principal (primer firmante): Laura Martín Méndez

Fecha recepción: 5 de julio, 2023

Fecha aceptación: 28 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 399

Autores:

  1. Laura Martín Méndez
  2. Covadonga Merino López
  3. Andrea Martínez Espinosa
  4. Carlos Miguel Sanz Vega
  5. Cristina Fernández González

Nombre completo del centro de trabajo del primer autor:

CS Laviada, Área V SESPA.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Resumen

Introducción: Los remedios naturales se llevan utilizando para el tratamiento de las heridas desde la antigüedad.

La miel, utilizada tradicionalmente para tratar lesiones cutáneas, tiene propiedades antimicrobianas, antiinflamatorias, de protección y cicatrizantes que, junto a la facilidad de aplicación y el escaso riesgo de efectos secundarios, pueden convertirla en una buena alternativa en el cuidado de las heridas.

Descripción: Varón, 73 años, con diabetes mellitus tipo II, neuropatía diabética e insuficiencia arterial, presenta úlcera de pie diabético de meses de evolución en talón derecho, de 2 x 2,5 cm de diámetro, nivel de dolor alto y dificultad en la realización de las curas en el Centro de Salud. Se inicia analgesia combinada vía oral y tópica, consiguiendo amplio manejo y accesibilidad.

Tras desbridamiento mecánico de esfacelo y exposición de tejido de granulación completo, se comienzan curas con miel médica en pomada consiguiendo controlar el exudado y el dolor a la semana del inicio.

Se consigue resolución completa de la úlcera a las cinco semanas del comienzo del tratamiento combinado con miel.

Conclusión: Los resultados evidencian una aceleración significativa del proceso de angiogénesis y epitelización tras el uso complementario de la miel, consiguiendo una resolución de la herida al mes del inicio de la apiterapia.

Aunque no existe en la actualidad evidencia científica suficiente para recomendar su uso por delante de otros apósitos que cuentan con una evidencia científica demostrada, la miel posee propiedades susceptibles de ser estudiadas in vivo que pueden ser útiles en el manejo de las úlceras de pie diabético.

publica-articulo-revista-ocronos

Palabras clave: Miel, heridas y traumatismos, diabetes mellitus

Título del artículo en inglés

The use of honey in the treatment of wounds. Report of a clinical case

Abstract

Introduction: Natural remedies have been used for wound treatment since ancient times. Honey, traditionally used for the treatment of cutaneous wounds, has many properties such as antimicrobial, anti-inflammatory, protective and healing ones that, along with the ease of application and the low risk of side effects can make it a good choice when it comes to wound care.

Description: Male patient, 73 years old, diagnosed with Type II Diabetes Mellitus, diabetic neuropathy and arterial insufficiency, presents diabetic foot ulcer of months of development on his right heel, of 2×2,5cm of diameter, high level of pain and difficulties on its treatment by his Primary Care Team. Combined oral and topical analgesia is used, achieving an increased management and accessibility of the ulcer.

After mechanical debridement of the sloughing and complete exposure of the granulation tissue we initiate treatment with honey ointment (L-mesitran) initially every 48 hours, spacing them to every 72 hours one week after their beginning because of a good management of exudate and pain. Complete resolution of the ulcer is achieved after five weeks of treatment with honey ointment.

Conclusion: Results show a significant acceleration both of the angiogenesis and epithelisation process after the complementary use of honey, achieving complete remission of the wound one month after starting apitherapy.

Even though actually there is not enough scientific evidence to recommend its use before using any other dressing that may have it, honey has properties that may be susceptible of being studied “in vivo” that may be useful in the approach of diabetic foot ulcers.

Keywords: Honey, wounds and injuries, diabetes mellitus

Introducción

El deterioro de la integridad cutánea es uno de los diagnósticos de Enfermería más frecuentes dentro de la práctica asistencial, siendo un gran problema a nivel individual, social y sanitario.

Desde la antigüedad se han utilizado múltiples remedios naturales que se han ido sustituyendo por apósitos y técnicas más novedosas.

Sin embargo, se estima que el 80% de la población mundial continúa utilizando remedios tradicionales, máxime en los países más desfavorecidos, debido entre otros factores al costo prohibitivo de los apósitos sanitarios comerciales (1,2).

Uno de estos remedios caseros es la miel, tratamiento conocido como apiterapia. Esta se lleva aplicando para el tratamiento de heridas desde hace siglos debido a sus numerosas peculiaridades, entre las que destaca su efecto antimicrobiano.

En la actualidad, la apiterapia está volviendo a recuperar su interés para el manejo de heridas complejas entre otras afecciones, sobre todo cuando los tratamientos modernos no son efectivos.

Distintos estudios han demostrado que, además del efecto antimicrobiano nombrado, la miel posee propiedades analgésicas, desbridantes, de control de exudado, cicatrizantes, epitelizantes y regenerativas.

Aun así, son pocos los estudios disponibles con suficiente solidez para apoyar el uso de la miel en el cuidado de heridas. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

Propiedades de la miel

Las propiedades de la miel variarán dependiendo de la especie de abeja obrera, el origen vegetal del néctar, la posición geográfica y los procedimientos de procesamiento y almacenamiento de esta. Aun así, las distintas mieles presentan ciertas características comunes:

  • Liberación continua y paulatina de peróxido de hidrógeno u otras sustancias fitoquímicas, gracias a las cuales aumenta su capacidad antioxidante, desbridante y antimicrobiana.

  • Alta osmolaridad, que disminuye la maceración y acelera la cicatrización y regeneración tisular, facilitando de este modo el desbridamiento autolítico.

  • Poder higroscópico, es decir, control de la humedad de la herida, propiciando un medio óptimo para la cicatrización.

  • Alto contenido en azúcar y pH ácido (entre 3,5 y 6 aproximadamente), que controla el crecimiento, la infección y la colonización microbiana.

  • Elevada viscosidad, que facilita la creación de una barrera protectora.

  • Actividad antiinflamatoria independiente del poder antimicrobiano, lo que consigue que sea efectiva en heridas no infectadas ni colonizadas.

  • Desodorización, gracias a la producción de ácido láctico derivada de la metabolización de la glucosa en el caso de infecciones bacterianas.

  • Estimulante del crecimiento del tejido, por la síntesis de fibras de colágeno unido a la creación de medio húmedo, la promoción de granulación y epitelización y el desbridamiento del tejido desvitalizado, mejorando el resultado estético de las cicatrices y disminuyendo el riesgo de trastornos de la imagen corporal.

  • Impulsora del sistema inmune, por la estimulación de linfocitos B y T y liberación de citoquinas (TNF-α, IL-1 e IL-6) (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Tipos de miel de uso sanitario

Se han estudiado las propiedades específicas de varios tipos de miel de uso sanitario, de las cuales las más relevantes son:

  • Manuka: proviene de Nueva Zelanda y su néctar es extraído de la planta leptospermim scoparium por las abejas Apis mellifera. Su principal diferencia con el resto de las mieles es la ausencia de H2O2 y la presencia de metilglioxal, cuya acción abarca los niveles bactericida y bacteriostático.

  • Tualang: obtenida a partir del árbol de Tualang (koompassia excelsa). Efectivo frente a MRSA, S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa y E. coli. No se recomienda su uso en gram positivos ya que posee mayor efectividad para gram negativos.

  • Otras: South Gondar (útil en infecciones cutáneas, Escherichia coli y S. aureus), Manao (eficaz frente a Escherichia coli, S. aureus, Proteus vulgaris y Klebsiella), Jujuba (eficaz frente a cándida albicans), Portobello (efecto antimicrobiano con una concentración en gel del 50%), Raw o cruda (efecto antiinflamatorio), Revamil (fuerte actividad frente a bacterias gram positivo), Obudu (estimula la proliferación de linfocitos, activa a los fagocitos y estimula a los monocitos para activar a las citoquinas para incrementar la respuesta inmune), etc.

  • Mieles perjudiciales: Se han hallado tipos de mieles que producen efectos nocivos para la salud si se administran vía oral, no ocurriendo si se administran vía tópica. Éstas son la “miel loca” (originaria del mar Negro) y las mieles que derivan de especies como Rodhodendron, Oleanders, Azaleas y Laurel de montaña y de oveja, que producen síntomas gastrointestinales (diarrea, vómitos), mareos, hipotensión… (2, 3, 4, 8, 11).

Efectos secundarios

Como cualquier otro producto, existe riesgo de alergia o irritación local tras la administración, aunque no hay estudios significativos al respecto. De hecho, se ha descrito un mejor manejo del dolor y ausencia de efectos adversos, sobre todo cuando se consigue una disminución de la inflamación (5).

En cuanto al riesgo de infección por bacterias presentes de forma natural en la miel, como el C. botulinum, un estudio que analizó el impacto de la miel sin tratar en 470 heridas observó que no se desarrolló ningún caso de botulismo secundario a la apiterapia.

A pesar de que el riesgo de infección es muy bajo, se aconseja su esterilización mediante autoclave y rayos gamma a 25 kiloGrays, pues se ha demostrado que el calentamiento a más de 120 º C produce la pérdida de propiedades beneficiosas (10).

Estrategia de abordaje de Enfermería

En cuanto a la actuación por parte de los profesionales de Enfermería en el manejo de heridas, por un lado, se deben controlar tanto las patologías de base y los factores sociales que puedan impedir una correcta cicatrización o manejo de la herida y, por otro lado, se debe abordar directamente la herida mediante tratamiento local.

Para la valoración de la úlcera en este caso se ha seguido la estrategia TIMERS, de la European Wound Management Association (EWMA), que resume los seis puntos clave para estimular el proceso de curación fisiológica (12) :

T (Tissue/ Tejido): control del tejido no viable.

I (Infection/ Infección): control de la inflamación. M (Moisture/ Humedad): control del exudado.

E (Edge/borde): estimulación de los bordes epiteliales.

R (Repair of tissue/ reparación de tejido): proporcionar una matriz para apoyar la infiltración celular y estimular la actividad celular y factores de crecimiento. S (Social factors/ factores sociales): favorecer la participación del paciente en el cuidado.

En cuanto a la valoración de la piel perilesional, se ha utilizado la escala validada FEDPALLA II en la que se valoran los ítems hidratación, eccematización, vascularización, bordes y depósitos, siendo la puntuación más alta de la escala Likert (de 1 a 5 puntos) la más favorable para la herida (13) :

  • Grado I: 21 a 25 puntos = Muy Bueno.
  • Grado II: 16 a 20 puntos = Bueno.
  • Grado III: 11 a 15 puntos= Malo.
  • Grado IV: 5 a 10 puntos = Muy Malo.

Igual de necesaria es la valoración del dolor, sobre todo si el mismo interfiere en el correcto manejo de la herida. La escala que se ha utilizado es la Escala Visual Analógica (EVA), una escala unidimensional que representa la intensidad del dolor en una línea de 10 cm segmentada, siendo un extremo (valor 0) ausencia de dolor y el extremo opuesto (valor 10) el peor dolor imaginable (14).

Descripción del caso

Paciente varón de 73 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, neuropatía diabética e insuficiencia arterial con claudicación intermitente.

Buen control metabólico en el último análisis (julio 2020) con HbA1c 6,6% y glucemias basales entre 100 – 130 mg/dl en el último año, con adecuada adherencia terapéutica.

Presenta úlcera causada por rozadura de zapato en talón plantar derecho de cuatro meses de evolución, con seguimiento por consultas externas del Servicio de Cirugía Vascular y curas en su Centro de Salud según pauta del especialista (cadexómero iodado y apósito secundario).

En octubre del 2020 se produjo el inicio de la lesión, siendo en noviembre del 2020 cuando el paciente acude por primera vez a consultas de Enfermería del Centro de Salud.

En este momento se inician pautas de cura con los productos de cura en ambiente húmedo según las características de la úlcera, generalmente asociaciones de hidrofibras o espumas (con o sin plata según signos de infección) con tratamientos desbridantes para el control del esfacelo y apósitos para la gestión del exudado.

El dolor estaba controlado con analgesia de primer escalón (paracetamol 1 gr e ibuprofeno 600 mg alternos), el cual era descrito por el paciente como neuropático (resquemor, hormigueo).

El 26 de febrero del 2021 los autores de este caso tuvieron constancia de este.

En este momento, la úlcera alcanzaba los 2 x 2,5 cm de extensión.

A continuación, se expone el proceso de curación a lo largo del tiempo, describiendo las características de la herida (estrategia TIMERS), el estado de la piel perilesional (FEDPALLA II) el nivel del dolor (EVA) y la pauta de cura elegida por la enfermera de Atención Primaria, así como observaciones relevantes de cada sesión.

26 febrero 2021 (Ver imagen 1):

  • Estrategia TIMERS: placa de tejido esfacelar completo de difícil manejo, sin signos de infección o inflamación. Exudado moderado.

  • FEDPALLA II: 16 puntos.

  • EVA 9. Aumento de analgesia (adolonta 25 mg vía oral) cada 12 horas.

  • Cura: Fomentos de polyhexanida 15 minutos previo al desbridamiento. Desbridamiento manual con bisturí y cureta, con mucha dificultad por dolor. Curas con colagenasa e hidrogel (previa técnica de rejilla en placa esfacelar) y apósito de hidrofibra o espuma dependiendo de la cantidad de exudado. Povidona yodada líquida y crema barrera (12% zinc) en bordes. Cura cada 48 horas.

12 marzo 2021 (dos semanas después):

  • Estrategia TIMERS: placa de tejido esfacelar con exposición leve de tejido de granulación. Sin signos de infección, pero mantenimiento de exudado.

  • EVA 9. Desbridamiento manual cada vez más accesible por reblandecimiento de la placa de esfacelo, pero dificultad elevada por dolor, a pesar de la toma de analgesia oral por parte del paciente una hora antes de las curas.

  • Cura: mantenimiento de cura y periodicidad, control de maceración de bordes con crema barrera o povidona yodada líquida dependiendo de la presencia o no de maceración.

24 marzo 2021 (dos semanas después) (Ver imagen 2):

  • Estrategia TIMERS: visualización de islotes de tejido de granulación. Lecho en plano inferior a bordes. Sin signos de infección. Exudado moderado.
  • EVA: 9. Inicio de tratamiento oral previo combinado con lidocaína/prilocaína pomada 30-40 minutos previo a las curas.

  • FEDPALLA II: 18 puntos.

  • Cura: retirada colagenasa de la pauta para preservar tejido de granulación. Cura con fomentos de polyhexanida, hidrogel y apósitos absorbentes (hidrofibra o espuma según exudado). Curas cada 48 horas.

14 mayo 2021 (tres semanas después) (Ver imagen 3):

  • Estrategia TIMERS: lecho completamente libre de esfacelo, con tejido de granulación. Sin signos de infección. Exudado leve.

  • FEDPALLA II: 20 puntos.

  • EVA: 3 en las curas, 7 en la deambulación. Continua con analgesia combinada.

  • Cura: proceso cicatrizal estancado. Intento de estimulación del tejido de granulación con colágeno en polvo (tres curas consecutivas) e hidrogel (resto de curas) sin resultados favorables y sin cambios significativos en las características de la úlcera. Curas cada 48 horas.

2 junio 2021 (dos semanas después) (Ver imagen 4):

  • Estrategia TIMERS: elevación de plano del lecho de la herida. Sin signos de infección. Exudado leve.

  • FEDPALLA II: 21 puntos.

  • EVA: 3 en las curas, 5 en la deambulación. Continua con analgesia combinada.

  • Cura: tras 14 días de uso de apósitos bioactivos con evolución lenta de la úlcera, se ofrece al paciente comenzar miel sanitaria en pomada en lecho de la herida en base a estudios (ECAs y revisiones sistemáticas) que apuntan a una mayor incidencia de curación y desbridamiento y menor tasa de infección de la miel en comparación con el hidrogel para el tratamiento de heridas crónicas (5, 8, 15, 16).

    En contraposición a los estudios que describen una mejor relación costo-efectiva de la miel pero niegan la existencia de diferencias significativas entre ambos apósitos para el tratamiento de heridas agudas, o que concluyen que el vendaje de miel es similar al vendaje de yodo en las úlceras del pie diabético tipo II de Wagner (5, 8, 17).

El paciente acepta el tratamiento, Se protege con crema barrera la piel perilesional. Revisión en 24 horas con buena evolución, por lo que se espacian las curas a cada 48 horas.

11 junio 2021 (nueve días después) (Ver imagen 5):

  • Estrategia TIMERS: lecho de la herida reducido a la mitad, sin signos de infección, exudado escaso.

  • FEDPALLA II: 23 puntos.

  • EVA: 3 tanto en curas como en deambulación. Continúa con tratamiento analgésico combinado.

  • Cura: mantenimiento de cura con miel pomada en lecho y protección de bordes con crema barrera. Espaciamiento de curas cada 72 horas.

16 junio 2021 (cinco días después) (Ver imagen 6):

  • Estrategia TIMERS: lecho de la herida cubierto con tejido epitelial regenerado, sin signos de infección. Ausencia de exudado. Bordes de la lesión sanos.

  • FEDPALLA II: 25 puntos.

  • EVA: 1-2. Deambulación sin ayuda.

  • Cura: miel pomada en lecho de la herida. Povidona yodada en bordes. Curas cada 72 horas.

6 julio 2021 (Ver imagen 6): úlcera de pie diabético resuelta. Alta.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en este caso clínico evidencian una mejoría significativa en el proceso de epitelización tras el manejo del dolor y el uso de la miel sanitaria como tratamiento de apoyo, consiguiendo una resolución completa de la herida al mes del inicio de la apiterapia, en comparación con la evolución favorable pero más lenta con los apósitos bioactivos.

Se debe tener en cuenta que la existencia de la apiterapia como posible alternativa de cura y la accesibilidad al producto sanitario fue conocido por los autores cuando el lecho de la herida estaba libre de tejido esfacelar, pero con un estancamiento o enlentecimiento en la cicatrización.

Es posible, en base a las propiedades de la miel y los estudios que avalan la eficacia de esta, que con un inicio precoz de las curas con miel se hubiera controlado antes el dolor, el exudado y se hubiera facilitado el desbridamiento.

El uso de la miel en el abordaje de heridas se lleva realizando desde la antigüedad, volviendo a tener interés científico sobre todo de cara a la aparición de patógenos resistentes a los antibióticos.

Por ende, es interesante tener en cuenta la miel como alternativa siempre que los tratamientos habituales hayan sido inefectivos.

Aunque no existe en la actualidad evidencia científica suficiente para recomendar su uso por delante de otros apósitos que cuentan con una evidencia científica demostrada, la miel posee propiedades susceptibles de ser estudiadas in vivo que pueden ser útiles en el manejo de determinadas afecciones, como son las úlceras por presión o las úlceras de pie diabético.

Anexos – Uso de la miel médica en el tratamiento de una úlcera de pie diabético. A propósito de un caso.pdf

Bibliografía

  1. Benskin L. A review of the literature informing affordable, available wound management choices for rural areas of tropical developing countries. Ostomy Wound Manage. 2013; 59 (10): 20-41.
  2. Mandal MD, Mandal S. Honey: its medicinal property and antibacterial activity. Asian Pac J Trop Biomed. 2011; 1 (2): 154-160.
  3. McLoone P, Warnock M, Fyfe L. Honey: a realistic antimicrobial for disorders of the skin. J microbiol Immunol Infect. 2016; 49 (2): 161-167.
  4. Eddy J, Gideonsen M, Mack G. Practical considerations of using topical honey for neuropathic diabetic foot ulcers: a review. Wis Med J. 2008; 107 (4): 187- 190.
  5. García Felipe S. La miel como alternativa a los tratamientos tópicos en el proceso de curación de quemaduras, heridas y úlceras. Ene. [Internet]. 2019 [citado 2021 Oct 21] ; 13( 1 ): 1312. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?scri pt=sci_arttext&pid=S1988- 348X2019000100002
  6. Jull AB, Cullum N, Dumville JC,Westby MJ, Deshpande S,Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane. Database of Systematic Reviews. 2015; 3: CD005083. Disponible en: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/18843679 /
  7. Cutting K. Honey and contemporary wound care: an overview. Ostomy Wound Manage.2007; 53 (11): 49-54.
  8. Jason J, Song MD. Use of honey in wound care. Adv skin wound care. 2011; 24: 40-44.
  9. Natural Medicines Comprehensive Database Consumer Version [Internet]. Hierbas y complementos. EEUU; [actualizado el 29 de julio de 2021, visitado el 15 de abril de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo /herb_All.html
  10. González Gascón R, Del Dedo Torre P. Actualización sobre el uso de miel en el tratamiento de úlceras y heridas. Caso clínico. Enfermería global. 2004.
  11. Mohd Nasir NA, Sukari Halim A, Banga Singh KK, Aravazhi Dorai A, Muhammad Haneef MN. Antibacterial properties of tualang honey and its effect in burn wound management: a comparative study. BMC Complement Altern Med. 2010; 10 (31): 1-7.
  12. Atkin, L., Bućko, Z., Montero, E. C., Cutting, K., Moffatt, C., Probst, A., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of wound care. 2019; 28: 1-50. Disponible en: https://doi.org/10.12968/jowc.2019.28.Su p3a.S1
  13. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas. Enferm Dermatol. 2019;13(37): 43-51. DOI: 10.5281/zenodo.3458502
  14. Vicente-Herrero M.T., Delgado-Bueno S., Bandrés-Moyá F., Ramírez-Iñiguez- de-la-Torre M.V., Capdevilla-García L.. Pain assessment. Comparative review of scales and questionnaires. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2018 Ago [citado 2022 Mayo 17]; 25(4): 228-236. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v25n4 /1134-8046-dolor-25-04-00228.pdf
  15. Gethin G, Cowman S. Bacteriological changes in sloughy venous leg ulcers treated with manuka honey or hidrogel: An RCT. Journal of Wound Care. 2008; 17(6).
  16. Gethin G, Cowman S. Manuka honey vs. hydrogel – a prospective, open label, multicentre, randomised controlled trial to compare desloughing efficacy and healing outcomes in venous ulcers. Journal of Clinical Nursing. 2008.
  17. Ingle R, Levin J, Polinder K. Wound healing with honey-a randomised controlled trial. SAMJ. 2006; 96(9):831-835