Uso de clorhexidina en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes en UCI

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 346

Autor principal (primer firmante): Jonathan Gualli Cayambe

Fecha recepción: 24/06/2024

Fecha aceptación: 06/07/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 346

Autores:

Gualli Cayambe Jonathan Fabricio 1 Gutiérrez Pinargote Karelya Nerey 2

  1. Estudiante de Medicina, Universidad Técnica de Machala, El Oro, Ecuador
  2. Estudiante de Medicina, Universidad Técnica de Machala, El Oro, Ecuador

Categoría profesional:

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Farmacología. Medicina interna

Resumen

La neumonía en sí ya es una condición grave donde se vuelve más compleja cuando se tratan de pacientes críticos que están bajo ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos. A partir de esto se ha surgido la búsqueda significativa de estrategias que puedan prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM).

Se ha identificado que un agente antiséptico de amplio espectro como es la Clorhexidina (CHX) puede reducir la colonización de agentes antimicrobianos y prevenir de esta manera la carga bacteriana de los pacientes que se encuentran con ventilación mecánica.

A través de diferentes revisiones sistémicas con análisis de datos clínicos y prácticas médicas en el personal de salud que respaldan el uso de este antiséptico, nos hemos orientado en abordar el uso de la clorhexidina como medida prometedora para reducir la incidencia de la NAVM.

Palabras clave:

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), clorhexidina (CHX), Unidad de cuidados intensivos (UCI).

Abstract

The pneumonia itself is already a serious condition where it becomes more complex when it comes to critical patients who are under mechanical ventilation in the intensive care unit. From this has emerged the significant search for strategies that can prevent pneumonia associated with mechanical ventilation (NAVM).

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It has been identified that a broad-spectrum antiseptic agent such as Chlorhexidine (CHX) can reduce the colonization of antimicrobial agents and thus prevent the bacterial load of patients who are with mechanical ventilation.

Through different systemic reviews with analysis of clinical data and medical practices in health personnel that support the use of this antiseptic, we have oriented ourselves to address the use of chlorhexidine as a promising measure to reduce the incidence of the NAVM.

Keywords:

Ventilator-associated pneumonia (VAP), chlorhexidine (CHX), Intensive Care Unit (ICU).

Introducción

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es una complicación común y potencialmente grave que afecta a pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). A pesar de los avances en la atención médica, la incidencia de la NAVM sigue siendo significativa, lo que conlleva a un aumento de la morbimortalidad y a una carga económica considerable en los sistemas de salud (1).

En este contexto, la búsqueda de estrategias efectivas para prevenir la NAV se ha convertido en un objetivo primordial en la práctica clínica y en la investigación médica. Entre las intervenciones preventivas, el uso de clorhexidina ha surgido como una medida prometedora y ampliamente estudiada para reducir la incidencia de esta complicación en pacientes bajo ventilación mecánica en las UCI (1).

La clorhexidina (CHX), un agente antiséptico de amplio espectro ha demostrado ser eficaz en la eliminación de microorganismos patógenos y en la reducción de la colonización bacteriana en las vías respiratorias y la cavidad oral. Su aplicación tópica y su capacidad para disminuir la carga bacteriana en el entorno de la ventilación mecánica son cruciales en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (2).

Sin embargo, a pesar de la creciente evidencia que respalda el uso de la clorhexidina en la prevención de la NAVM, recientemente ha surgido controversia en torno a su efectividad en la reducción de la incidencia de NAVM (3). Algunos datos sugieren que el uso de clorhexidina, específicamente en la higiene oral de pacientes con ventilación mecánica, podría no tener un impacto significativo en la prevención de NAVM (4) (5) (6) (7). Esta controversia ha generado un debate en la comunidad médica sobre la verdadera utilidad de la clorhexidina en este contexto y ha impulsado la reevaluación de las guías clínicas y protocolos hospitalarios para la prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica (8)

El presente estudio busca poder despejar las dudas en torno a su eficacia en la disminución de NAVM, dosificación óptima y las otras recomendaciones se pueden acompañar con la clorhexidina para una mayor eficacia en los pacientes en UCI.

Objetivo (general y específico)

Objetivo general

Determinar la eficacia de la clorhexidina en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en los pacientes hospitalizados, mediante una revisión bibliográfica exhaustiva.

Objetivos específicos

  • Realizar una revisión de bibliográfica sobre el uso de la clorhexidina y su impacto en la disminución de la neumonía asociada a la ventilación mecánica.
  • Identificar las dosis ideales de clorhexidina usadas en pacientes intubados para la prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica.
  • Investigar otras recomendaciones además del uso de la clorhexidina para la reducción de la NAVM.

Métodos

Para este proyecto se utilizó el método de investigación cualitativa con un enfoque analítico-sintético, realizando una búsqueda bibliográfica exhaustiva por la web para poder recopilar la información relacionada con la clorhexidina y su efecto en la disminución de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Las bases de datos utilizados fueron: PubMed, Cochrane Library, Scielo, Elsevier Dialnet, Ciberrindex, etc.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda de información fueron ‘‘Clorhexidina’’, ‘‘Neumonía’’, ‘‘intubación mecánica’’, siempre acompañadas con las palabras ‘‘Prevención’’, esta búsqueda fue tanto en el idioma inglés como español. De toda la información obtenida se realizó la exclusión de aquellos que no tenían en su título o resumen las palabras principales de nuestro estudio. Y solamente se incluyó aquellos de nuestro interés.

En la búsqueda de la información se tomó en cuenta aspectos importantes como las bases de datos más destacables, al igual que documentos de parte de las organizaciones nacionales e internacionales como la OMS, OPS y MSP. Además, se tomó en cuenta los artículos publicados en los últimos 5 años, sin restricción de idioma, ni de edades. De todos los 30 artículos obtenidos se seleccionaron en total 9 artículos que cumplían con los requisitos de nuestro interés investigativo.

Resultados

A partir del análisis de los resultados presentados en los diversos estudios, se identifica que en todos los estudios la clorhexidina es un potente agente eficaz en la disminución de la incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) en pacientes de UCI. También se observa que esta respuesta favorable en los pacientes se puede obtener en diversas concentraciones, siendo las más comunes el 0.12% y el 0.2%. Específicamente, los estudios de Galhardo, Ruivo y Santos (2020), Pinto, Silva y Salas-Peras (2021), y Méndez Fierro y Mina Villalta (2022), destacan que el protocolo de higiene bucal con clorhexidina al 0.12% es eficaz en la disminución de NAVM. Asimismo, los estudios de Sojung Lee y Nima Laghapour (2019), y Baron Rodriguez Jovanna Katherine (2020), también encontraron resultados positivos con la concentración al 0.2%. Además, el metaanálisis de Dai, Yaolin y Yang (2022) respalda la eficacia de la clorhexidina en diferentes concentraciones, subrayando su capacidad para reducir la incidencia de NAVM (tabla 1).

Tras el análisis de los estudios obtenidos, se identifican la eficacia de la clorhexidina en diferentes concentraciones para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes intubados. La mayoría de los estudios apuntan a que la dosis de 0.12% es la más comúnmente empleada y respaldada en términos de eficacia para este propósito. Específicamente, los estudios realizados en los años 2019, 2020, 2021 y 2022 coinciden en destacar la concentración de 0.12% como la dosis óptima para la higiene bucal en la prevención de esta condición. Aunque también se utilizan otras concentraciones como 2%, 0.2% y 0.02%, la evidencia sugiere que 0.12% ofrece un equilibrio ideal entre seguridad y efectividad, convirtiéndose en el estándar preferido en entornos de cuidados críticos (tabla 2).

Se seleccionó un estudio reciente titulado ‘‘Actualización de las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero’’, (2022). En este estudio tras el análisis de 27 medidas (12 medidas funcionales, 7 mecánicas y 8 farmacológicas) para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, se obtuvieron por medio de una clasificación de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Assessment Working Group) un total de 10 recomendaciones de alta calidad en evidencia. En ellas se incluye la correcta posición de la cabecera de la cama, higiene de manos, entrenamiento del personal sanitario, extubación, control de la presión de los tubos traqueales, uso de tubos traqueales con aspiración, correcto uso de los antibióticos, descontaminación digestiva, uso de clorhexidina, y evitar los recambios de tubuladuras respiratorias (tabla 3).

Discusión

La prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en pacientes de UCI sigue siendo un desafío significativo en la atención médica moderna. Los resultados de esta revisión bibliográfica demuestran que el uso de clorhexidina (CHX) es una intervención eficaz para reducir la incidencia de NAVM, lo que concuerda con estudios previos que respaldan su implementación en entornos críticos.

Aunque la concentración de 0.12% es la más destacada, estudios también han mostrado eficacia con concentraciones de 0.2%, como se observa en los trabajos de Lee y Laghapour (2019) y Baron Rodriguez (2020). Esta variabilidad sugiere que, aunque 0.12% es óptima, la clorhexidina sigue siendo eficaz a diferentes concentraciones, lo que puede ofrecer flexibilidad en la práctica clínica dependiendo de la disponibilidad y consideraciones específicas del paciente (9) (10) (11).

La integración de la clorhexidina en los protocolos de UCI requiere una cuidadosa implementación y capacitación del personal. El estudio «Actualización de las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero» (2022) y «Prevención de Neumonía Zero» (2021) destaca la importancia de combinar la aplicación de clorhexidina con otras medidas preventivas como la correcta posición de la cabecera de la cama, higiene de manos, y uso adecuado de tubos traqueales.

La adopción de un enfoque multimodal es crucial para maximizar la prevención de NAVM. La clasificación GRADE respalda estas recomendaciones, subrayando la necesidad de un enfoque basado en evidencia y multifacético para prevenir esta complicación (12) (13). A pesar de esto, existe un estudio «Reducir las tasas actuales de neumonía asociada a la ventilación mecánica tras la implantación del programa de Neumonía Zero» (2021), en estudio divide estas recomendaciones en obligatorias y no obligatorias, en donde anteriormente la clorhexidina estaba en el grupo de las recomendaciones obligatorias, pero, en vista de la existencia de micro aspiraciones de dicho antiséptico y que podría provocar daño pulmonar, fue promovido a las recomendaciones no obligatorias (14).

La evidencia sugiere que la clorhexidina debe ser parte integral de los protocolos de prevención de NAVM en las UCI, preferiblemente en la concentración de 0.12%. Sin embargo, es esencial que esta intervención se implemente como parte de un paquete de medidas preventivas para maximizar su eficacia. Las UCI deben asegurarse de capacitar adecuadamente al personal en la aplicación correcta de la clorhexidina y monitorear continuamente la adherencia a los protocolos establecidos (15) (16) (17) (18) (19).

Aunque la clorhexidina ha mostrado eficacia en la disminución de la incidencia de la NAVM, su uso no está exento de controversias y limitaciones. Entre uno de los principales problemas asociados con el uso de la CHX se muestra en el trabajo de Esarte y Mujika (2022), donde tras el uso de la CHX, solamente se observó efectividad en contra de las bacterias grampositivas y no en gramnegativas que son las responsables de la infección, por lo tanto, no puede prevenir la NAVM. Por ende, este riesgo subraya la importancia de una aplicación cuidadosa y controlada de la CHX para minimizar estos eventos adversos (20).

Los estudios recientes han planteado serias dudas sobre la eficacia de la clorhexidina en la reducción de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Zhao, Wu y Zhang (2020) y Silva, Paranhos y Santos (2021) concluyeron que la clorhexidina no mostró una disminución significativa en la incidencia de NAVM en comparación con otros métodos de prevención(21) (22). En la misma línea, Singh, Arshad y Srivastava (2022) encontraron que la clorhexidina no fue efectiva en reducir la incidencia de NAVM en sus estudios clínicos (23). Además, Oliveira Reis, Almeida, Escudero (2022) y Valdez-Lozano, Zepeda-Barceló, Martínez-Orpeza (2024) también reportaron resultados negativos, destacando que la clorhexidina no contribuyó de manera significativa a la reducción de NAVM en pacientes en UCI (24) (25).

Algunos estudios han encontrado que la clorhexidina puede tener un efecto positivo, pero este es mínimo. Cruz, Martins y Piassi (2022) y Liang, Zhang (2021) sugieren que, aunque la clorhexidina puede reducir la incidencia de NAVM, su impacto es muy pequeño y, por lo tanto, podría no justificar su uso como una medida preventiva principal en las UCI (26) (27).

La investigación de Vaca, Quinteros, Paredes (2023) comparó la clorhexidina con otras medidas de prevención como la higiene de manos estricta, el control de la presión del neumotaponamiento, la evitación de la posición de decúbito supino a 0°, la aspiración de secreciones y la extubación precoz. Los resultados indicaron que, aunque la clorhexidina mostró alguna eficacia, esta fue considerablemente menor en comparación con las otras medidas preventivas, sugiriendo que su implementación como única intervención puede no ser suficiente (28).

Otros estudios han explorado el impacto de la clorhexidina no solo en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica, sino también en la mortalidad y el tiempo de estancia en UCI. Lewis, Robinson, Rhodes (2019) y Meca Jordano (2023) no encontraron evidencia de que la clorhexidina redujera significativamente la mortalidad o el tiempo de estancia en UCI. Pairazamán Andreina (2021) y Fortunato de Oliveira, Cabral-Oliveira, Amaral (2023) también concluyeron que la clorhexidina no tuvo un impacto significativo en estos resultados clínicos (29) (30) (31) (32). Estudios como el de Ambor Lima, Elisa (2020), reconocen que la clorhexidina puede reducir la incidencia de NAVM, pero solo en un porcentaje muy pequeño, lo cual puede no ser clínicamente relevante en la práctica diaria de la UCI. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de una evaluación crítica de la efectividad de la clorhexidina en combinación con otras intervenciones preventivas (33).

Conclusiones

Con base en los resultados evidenciados se concluye que, al usar la clorhexidina de diferentes concentraciones (0.02%, 0.12%, 0.2% y 2%) en pacientes críticos en UCI, disminuye el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), por sus propiedades antisépticas y antibióticas frente a diferentes microorganismos en la cavidad bucal.

Se resalta que la clorhexidina se acompaña de recomendaciones obligatorias (posición de cabecera de la cama, higiene estricta de manos, entrenamiento personal sanitario, correcto uso de antibióticos, entre otros.) que son de alta calidad científica dados por el proyecto Neumonía Zero. Pese a las controversias sobre el uso de la clorhexidina, este estudio sirve como base para desarrollar futuras investigaciones.

Anexos – Uso de clorhexidina en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes en UCI.pdf

Bibliografía

  1. Alberto A, Gaibor V, Cristina S, Tapia R, María ;, Lliguichuzca Calle N, et al. Neumonía asociada a ventilación mecánica. RECIMUNDO [Internet]. 2019 Oct 7 [cited 2024 Jun 17];3(3):1118–39. Available from: https://www.recimundo.com/index.php/es/a rticle/view/562/995
  2. Arévalo JM, Arribas JL, Hernández J, Lizán Coordinador M, Herruzo R. Guía de utilización de antisépticos. Sociedad española de Medicina preventiva. 2021;
  3. Fernandez Ivan. PREVENCIÓN DE LA NAVM EN PACIENTES INGRESADOS EN UCI. Osakidetza. 2023;
  4. Prasad R, Daly B, Manley G. The impact of 0.2% chlorhexidine gel on oral health and the incidence of pneumonia amongst adults with profound complex neurodisability. Spec Care Dentist [Internet]. 2019 Sep 1 [cited 2024 Jun 20];39(5):524–32. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/31432537 /
  5. Saavedra C. Estudio de la relación entre clorhexidina tópica 0.12% y la tasa de infección asociada a asistencia respiratoria mecánica en pacientes de unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital público de la provincia de San Juan. RDU [Internet]. 2020 Dec 2 [cited 2024 Jun 20]; Available from: https://rdu.unc.edu.ar/handle/11086/1700 5
  6. Brookes ZLS, Bescos R, Belfield LA, Ali K, Roberts A. Current uses of chlorhexidine for management of oral disease: a narrative review. J Dent [Internet]. 2020 Dec 1 [cited 2024 Jun 20];103. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/33075450 /
  7. Guevara WAA, Camacho LC. Baño del Paciente con Clorhexidina en Unidad de Cuidados Intensivos para la Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar [Internet]. 2023 [cited 2024 Jun 20];7(6):5331–57. Available from: https://ciencialatina.org/index.php/cien ciala/article/view/9085/13548
  8. Vieira PC, de Oliveira RB, da Silva Mendonça TM. Should oral chlorhexidine remain in ventilator-associated pneumonia prevention bundles? Med Intensiva [Internet]. 2020 May 1 [cited 2024 Jun 20];46(5):259–68. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/33160703 /
  9. Lee S, Laghapour Lighvan N, McCredie V, Pechlivanoglou P, Krahn M, Quiñonez C, et al. Chlorhexidine-Related Mortality Rate in Critically Ill Subjects in Intensive Care Units: A Systematic Review and Meta-Analysis. Respir Care [Internet]. 2019 Mar 1 [cited 2024 Jun 20];64(3):337–49. Available from: https://rc.rcjournal.com/content/64/3/33 7
  10. Katherine Baron J, Asesor R, Rosario M, Montenegro C. BENEFICIOS DEL USO DE CLORHEXIDINA AL 0.2% EN LA HIGIENE BUCAL PARA PREVENIR LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CRÍTICOS. UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERÍA [Internet]. 2020 [cited 2024 Jun 20]; Available from: https://orcid.org/0000-0002-7707-1937
  11. Da i W, Lin Y, Yang X, Huang P, Xia L, Ma J. Meta-Analysis of the Efficacy and Safety of Chlorhexidine for Ventilator-Associated Pneumonia Prevention in Mechanically Ventilated Patients. Evid Based Complement Alternat Med [Internet]. 2022 [cited 2024 Jun 20];2022. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/35942379 /
  12. Arias-Rivera S, Jam-Gatell R, Nuvials-Casals X, Vázquez-Calatayud M. Actualización de las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero. Enferm Intensiva [Internet]. 2022 Sep 1 [cited 2024 Jun 20];33:S17. Available from: /pmc/articles/PMC9326456/
  13. Ministerio de sanidad de España. SEMICYUC. 2021 [cited 2024 Jun 20]. Proyecto Neumonía Zero. Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Available from: https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob .es/proyectos/financiacionEstudios/col aboracionSSCC/semicyuc/neumoniaZero.ht m
  14. Lorente L. Reducir las tasas actuales de neumonía asociada a ventilación mecánica tras la implantación del programa Neumonía Zero: este es el reto. Med Intensiva [Internet]. 2021 Nov 1 [cited 2024 Jun 20];45(8):501–5. Available from: http://www.medintensiva.org/es-reducir-t asas-actuales-neumonia-asociada-artícu lo-S0210569119302724
  15. Galhardo LF, Ruivo GF, Santos FO, Ferreira TT, Santos J, L Eão MV, et al. Impact of Oral Care and Antisepsis on the Prevalence of Ventilator-Associated Pneumonia. Oral Health Prev Dent [Internet]. 2020 Apr 1 [cited 2024 Jun 20];18(2):331–6. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/32618456 /
  16. Da Silva Pinto AC, Da Silva BM, Santiago-Junior JF, De Carvalho Sales-Peres SH. Efficiency of different protocols for oral hygiene combined with the use of chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia. J Bras Pneumol [Internet]. 2021 [cited 2024 Jun 20];47(1):1–8. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/33503132 /
  17. Soares EL, Aldrigue RHS, Gaspar MD da R, Franco GCN, Pochapski MT, Campagnoli EB, et al. Efeito da clorexidina em microorganismos na saliva de doentes internados em unidade de terapia intensiva. Revista de Enfermagem Referência [Internet]. 2021 Apr 1 [cited 2024 Jun 20];serV(6). Available from: http://scielo.pt/scielo.php?script=sci_a rttext&pid=S0874-02832021000200008&lng =pt&nrm=iso&tlng=pt
  18. ANTHONY MENDEZ FIERRO GEOVANNA YAMILEY MINA VILLALTA Yánez Corrales Ángela Cristina K, DIRECTORA TRABAJO DE TITULACIÓN Walter Patricio Castelo Rivas M DE, CALIFICADOR Maricelys Jimenez Barrera M, CALIFICADORA Yullio Cano De La Cruz M, Domingo -Ecuador Agosto S. Uso de la clorhexidina en la prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica [Internet]. PUCE. 2022 [cited 2024 Jun 20]. Available from: https://repositorio.puce.edu.ec/handle/1 23456789/665
  19. De P, Arevalo MG, Amado MR. EFICACIA DEL USO DE LA CLORHEXIDINA AL 0.12% EN LA HIGIENE BUCAL PARA LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA UNIDAD CRÍTICA. Universidad Privada Norbert Wiener [Internet]. 2019 Dec 1 [cited 2024 Jun 20]; Available from: https://repositorio.uwiener.edu.pe/handl e/20.500.13053/3467
  20. Esarte J, Mujika A, Esarte J, Mujika A. Higiene con clorhexidina en unidades de cuidados intensivos para prevenir infecciones nosocomiales. Revisión sistemática. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2022 Sep 1 [cited 2024 Jun 20];45(3). Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?scri pt=sci_arttext&pid=S1137-6627202200030 0011&lng=es&nrm=iso&tlng=es
  21. Zhao T, Wu X, Zhang Q, Li C, Worthington H V., Hua F. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2020 Dec 24 [cited 2024 Jun 20];2020(12). Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi /10.1002/14651858.CD008367.pub4/full
  22. S ilva PUJ, Paranhos LR, Meneses-Santos D, Blumenberg C, Macedo DR, Cardoso SV. Combination of toothbrushing and chlorhexidine compared with exclusive use of chlorhexidine to reduce the risk of ventilator-associated pneumonia: A systematic review with meta-analysis. Clinics (Sao Paulo) [Internet]. 2021 Jan 1 [cited 2024 Jun 20];76. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/34133659 /
  23. Singh P, Arshad Z, Srivastava VK, Singh GP, Gangwar RS. Efficacy of Oral Care Protocols in the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in Mechanically Ventilated Patients. Cureus [Internet]. 2022 Apr 2 [cited 2024 Jun 20];14(4). Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/35518542 /
  24. Reis MAO, de Almeida MCS, Escudero D, Medeiros EA. Chlorhexidine gluconate bathing of adult patients in intensive care units in São Paulo, Brazil: Impact on the incidence of healthcare-associated infection. Braz J Infect Dis [Internet]. 2022 Jan 1 [cited 2024 Jun 20];26(1). Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/35032443 /
  25. Escobar B. ¿El uso de enjuague bucal con clorhexidina al 0,12% comparado con el uso de enjuague bucal con cloruro de sodio al 0,9% disminuye el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica asistida en pacientes pediátricos? | Evidentia. EVIDENTIA [Internet]. 2024 [cited 2024 Jun 20]; Available from: https://ciberindex.com/index.php/ev/arti cle/view/e14735
  26. Cruz JC, Martins CK, Piassi JEV, Garcia Júnior IR, Santiago Junior JF, Faverani LP. Does chlorhexidine reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU patients? A systematic review and meta-analysis. Med Intensiva [Internet]. 2023 Aug [cited 2024 Jun 20];47(8):437–44. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/36464582 /
  27. Liang S, Zhang X, Hu Y, Yang J, Li K. Association between perioperative chlorhexidine oral care and postoperative pneumonia in non-cardiac surgical patients: A systematic review and meta-analysis. Surgery [Internet]. 2021 Nov 1 [cited 2024 Jun 20];170(5):1418–31. Available from: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/34092377 /
  28. Vaca Moreno AP, Quinteros Portilla RE, Paredes Garcés MG, Acosta J. Prevention of pneumonia associated with invasive mechanical ventilation in an intensive care unit. Salud, Ciencia y Tecnología [Internet]. 2023 Mar 7 [cited 2024 Jun 20];3:326–326. Available from: https://revista.saludcyt.ar/ojs/index.ph p/sct/article/view/326/642
  29. Lewis SR, Schofield-Robinson OJ, Rhodes S, Smith AF. Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prevention of hospital-acquired infection. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2019 Aug 30 [cited 2024 Jun 20];2019(8). Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi /10.1002/14651858.CD012248.pub2/full
  30. B arboza Meca JJ, Barboza Meca JJ. Eficacia de la clorhexidina en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos del adulto: revisión sistemática y metaanálisis. Universidad Privada Antenor Orrego [Internet]. 2023 [cited 2024 Jun 20]; Available from: https://repositorio.upao.edu.pe/handle/2 0.500.12759/11207
  31. Vela A:, Andreina P, Asesor A, Peralta :, Víctor C. Eficacia del enjuague oral con clorhexidina en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica en niños: revisión sistemática y metaanálisis. Universidad Privada Antenor Orrego [Internet]. 2021 [cited 2024 Jun 20]; Available from: https://repositorio.upao.edu.pe/handle/2 0.500.12759/7468
  32. Oliveira RFF de, Cabral-Oliveira GG, Almeida B do A, Brito F. PROTOCOLOS DE HIGIENE ORAL E
  33. A PREVENÇÃO À PNEUMONIA ASPIRATIVA POR VENTILAÇÃO MECÂNICA. Enfermagem em Foco. 2023 Mar 20;14.
  34. De Posgrado E, Lima EA. Conocimientos y prácticas del profesional de Enfermería sobre higiene oral con clorhexidina en pacientes con ventilación mecánica en la unidad de cuidados