Índice
Introducción
Se denomina úlcera a una lesión que aparece en la piel o en el tejido de las mucosas a causa de una pérdida de sustancia y que no tiende a la cicatrización.
Nos podemos encontrar con dos grandes grupos que englobarían la clasificación de úlceras.
- Según la extensión de la úlcera.
- Según el origen.
Dentro de esta clasificación según su origen, nos encontramos entre otras con las úlceras por presión, que serán las que vamos a detallar en este artículo.
Autores:
María Victoria Fernández Entrialgo
Roberto Toribio Valbuena
Ana Belén Blanco Cabral
Palabras Clave, úlcera, úlcera por presión, UPP, herida crónica, factor extrínseco, factor intrínseco, escala Braden, escala Norton.
¿Qué son las úlceras por presión?
Las úlceras por presión son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se revelan como zonas localizadas de necrosis isquémicas; se dan en tejidos que cubren prominencias óseas o en zonas de apoyo prolongado. Pueden afectar a la epidermis, la dermis, tejido celular subcutáneo y tejidos más profundos.
Son consideradas una complicación multicausal que arrastra a una falta de oxígeno y de sustentos fundamentales en un área de la piel como derivación de un escaso aporte de sangre a los tejidos, fruto de una presión prolongada.
Una vez se rasga la piel, se forma una úlcera que puede ser dolorosa y que cicatriza con gran lentitud. Estas condiciones favorecen la intrusión de microorganismos. Cuando se contamina la úlcera, con formación de trayectos fistulosos en ocasiones puede verse afectado el músculo y el hueso junto con otras alteraciones.
Se utiliza el término presión en vez de decúbito, porque este último se refiere solo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca hechos causantes de la aparición de úlceras que las inducidas por decúbito.
Son incluidas dentro del concepto “heridas crónicas”, junto con otras lesiones de la piel, como úlceras vasculares y cutáneas.
Constituyen un importante problema sociosanitario, que reduce considerablemente la calidad de vida del paciente, agrava su pronóstico, acrecienta la estancia hospitalaria y ocasiona importantes costes al sistema de salud, tanto desde el punto de vista de los recursos humanos como de los materiales.
Factores de Predisposición
Son factores que, bien por los rasgos de la salud del propio paciente o bien por circunstancias exteriores a él, predisponen o determinan la aparición de úlceras por presión.
Se puede clasificar en:
- Factores extrínsecos
- Factores intrínsecos
Factores extrínsecos
Son condiciones que actúan sobre el organismo del paciente desde el exterior y que pueden inducir la aparición de las úlceras por presión si se mantienen éstos en el tiempo.
Su labor se ve acelerada cuando concurren algunos de los factores intrínsecos. Los factores extrínsecos más concluyentes son:
- Presión, fuerza de aplastamiento de los tejidos que se provoca cuando los cambios de posición no son frecuentes, como resultado del soporte del cuerpo sobre una superficie dura. Conlleva el aplastamiento tisular.
- Fricción, roce provocado entre la piel y la superficie de soporte. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama, o partículas extrañas a ella, y por movilizaciones inadecuadas del paciente. La fricción también puede coexistir en otras circunstancias, es situaciones habituales, como rutas largas a pie o situaciones asistenciales en las que se estén empleando cateterismos, como cuando se tiene colocada una sonda (vesical, nasogástrica, nasal, rectal) etc…
- Humedad, este ítem unido al calor propio del organismo da lugar a la maceración de los tejidos. Puede ser consecuencia del sudor, de la orina o de las heces en una paciente incontinente y del secado defectuoso al realizar el aseo.
- Tiempo, la actuación prolongada de los factores anteriores es lo que, el último término, desencadena la lesión.
Factores Intrínsecos
Son aquellos factores que no pueden ser evitados fácilmente y que son características o propios del paciente, derivados o secundarios de la enfermedad que presenta.
Algunos de los que aumentan la probabilidad de padecer esta lesión son:
- Pérdida de la función sensitiva y motora en parálisis debidas a lesiones cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su merma de sensibilidad al dolor y a la presión, no son conscientes en la percepción de las molestias derivadas del apoyo prolongado. Además, están no tienen la capacidad para cambiar de posición voluntariamente, lo que añade el riesgo de sufrir una úlcera por presión (UPP)
- Disminución de la percepción (por inconsciencia o disminución de la conciencia), que determina que no son conscientes de la necesidad de cambiar de posición.
- Deficiencias nutricionales, incluyen situaciones como la hipoproteinemia, deshidratación y déficit vitamínicos (sobre todo de vitamina C, necesaria para la síntesis del colágeno), así como el sobrepeso (que supone una mayor presión) y la delgadez (que provoca que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutáneo)
- Déficit de oxígeno, patologías que conducen a una deficiente oxigenación y/o vascularización de los tejidos (alteraciones respiratorias-EPOC-, o circulatorias-arterioesclerosis-).
Combinación de Factores
En la práctica lo más común es que coexistan varios factores de los ya citados y aumente el riesgo de aparición de esta lesión. Así, podemos considerar:
- Edad avanzada, mayor fragilidad y menor elasticidad de la piel, junto con una tendencia más alta a la inmovilidad, así como mayor incidencia de problemas de salud crónicos, peor estado nutricional tendencia a la incontinencia, etc.
- Permanencia en cama o en silla de ruedas durante largos periodos de tiempo, con disminución de la movilidad, por procesos crónicos o terminales.
En definitiva, todos estos factores influyen en:
- La resistencia de la piel
- La cohesión celular en la epidermis
- La renovación epidémica
La piel seca o agrietada tiene una probabilidad mucho mayor de desarrollar úlceras por presión. Los factores expuestos suelen combinarse en los pacientes que presentan estas alteraciones. La actuación del equipo de Enfermería debe ser metódica, abarcando un conjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrínsecos o locales como, en la medida de lo posible los intrínsecos o generales.
Localizaciones más frecuentes
La presión, el roce o fricción, la humedad y el tiempo en que se mantiene la misma posición pueden determinar la aparición de una úlcera por presión (UPP), que será más susceptible de aparecer si además concurren otros de los factores ya expuestos.
La presión capilar normal oscila entre los 16 y 32 mmHg; si se ejercen presiones superiores a esta cifra en una zona del cuerpo durante un corto periodo de tiempo, se origina una vasodilatación reactiva que puede ser reversible. Pero si se ejerce durante un tiempo comprendido entre 2 y 6 horas, la lesión ya podrá ser irreversible. A partir de un colapso vascular, a consecuencia de la compresión de los tejidos, aparecerá anoxia y, si no se soluciona, isquemia o necrosis celular.
Al entorpecer el flujo sanguíneo, se almacenan los productos de desecho en los tejidos y que se provoca una inflamación; primero en el tejido celular subcutáneo (detectable mediante palpación) y en segundo lugar en la superficie de la piel (se puede observar a simple vista).
Una vez demolida la integridad de la piel, puede complicarse con una infección local o una septicemia, que agravaría el estado de salud del paciente e, incluso, podría conducirle a la muerte.
El tamaño de la lesión exterior no suele corresponder con el de los tejidos subyacentes, en los que el área lesionada es mucho mayor. Lo visible desde el exterior puede ser una pequeña expresión respecto a los planos interiores de la úlcera por presión (UPP).
Estadios, signos y afectación
Estadio I (Úlcera de primer grado), eritema que no desaparece cuando cesa la presión, en piel intacta. Suele ser indolora. La lesión afecta a la epidermis y dermis.
Estadio II. (Úlcera de segundo grado), la piel se muestra agrietada, pueden aparecer vesículas y abrasión. Lesión epidérmica y dérmica y comienzo de la afectación hipodérmica.
Estadio III (Úlcera de tercer grado), existe una merma de la continuidad de la piel, se asemeja a un cráter. Se trata de una escara y provoca dolor. En cuanto la afectación en este estadio aparece una necrosis y la extensión de la lesión hasta la fascia subyacente, pero sin traspasarla.
Estadio IV (Úlcera de cuarto grado), aumento del área y profundidad de la necrosis. Existe daño muscular, óseo o de otras estructuras.
Plan de actuación de Enfermería
Valoración del riesgo
Se trata de la identificación, análisis y evaluación del riesgo o facilidad de un paciente a padecer esta lesión.
Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de Enfermería el uso de un instrumento útil y sencillo que permita revelar de forma precoz el riesgo de padecer úlceras por presión, para, de esta forma, planificar los apropiados cuidados de Enfermería.
No se debe olvidar de que la escala elegida no es más que un indicador y, por tanto, su eficacia y su precisión en la detección del paciente de riesgo dependerán de otros factores (su correcta aplicación, tanto de la propia escala como de las medidas consiguientes; la capacidad de observación del profesional, etc). Algunas de estas (relación inversamente proporcional entre los factores estudiados) y otras la mayor puntuación es igual a mayor riesgo (relación directamente proporcional).
Una de las escalas más empleadas hoy día es la de Doreen Norton, que se aplica según la primera relación expuesta. Esta escala, que apareció en 1962, fue diseñada en un principio para valorar la población geriátrica y luego se amplió a todo tipo de pacientes. Comprende el examen y revisión de cinco aspectos valorados en el contexto del paciente;
- Estado físico general
- Estado mental
- Incontinencia
- Actividad
- Movilidad
Otra escala también utilizada es la de Braden de muy fácil aplicación, añade factores como el estado nutricional y las enfermedades predisponentes.
Procedimientos preventivos
La prevención comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo metódicamente, con rigor, tanto en paciente de riesgo como en los que ya se ha producido la lesión.
El mejor tratamiento de este tipo de lesiones es la prevención y se consigue sobre todo con la destreza y la continuidad de los cuidados que preste el equipo de Enfermería.
Las acciones se llevarán a cabo en la propia habitación de la paciente, allí donde se encuentren y durante las 24 horas del día.
Algunos de los materiales que podemos necesitar son almohadas, cojines, colchones o camas especiales, ropa de cama limpia, ropa para el paciente, equipo de higiene, loción para masajes, utensilios para alimentación y otros enseres.
Los requisitos señalados por el GNEAUPP para el tratamiento de pacientes con úlceras por presión son;
- Considerar al paciente como un ser integral.
- Hacer especial énfasis en las medidas de prevención
- Buscar y conseguir la máxima implicación del paciente y de la familia en la planificación y ejecución de los cuidados.
- Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigación.
Algunos diagnósticos de Enfermería (DE) que podrían considerarse en este contexto serían:
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
- Deterioro de la integridad cutánea, alteración de la epidermis, de la dermis o de ambas.
- Deterioro de la integridad tisular, lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.
Eliminación o disminución de la presión y del tiempo
Este objetivo puede conseguirse empleando los siguientes procedimientos:
- Cambios posturales, tienen que realizarse con una frecuencia cada 2-3 horas, durante las 24 horas del día. Se utilizarán los decúbitos supinos, laterales en el paciente encamado, utilizando una rotación determinada. Cuando el paciente permanezca mucho tiempo sentado, deben hacerse pequeños cambios de posición cada 15-30 min, además se alentará al paciente a incrementar su actividad al máximo, dentro de sus posibilidades. Se realizarán movilizaciones pasivas o activas según el programa establecido.
- Para la correcta acomodación del paciente se emplearán algunos de los dispositivos que se enumeran a continuación;
Para aplacar la presión se pueden utilizar camas especiales (circolectrick, cama libro…), colchones específicos (de agua, espuma, alternating, de esferas…), arco de cama (para evitar la presión de la ropa).
Tradicionalmente también se empleaban vendajes protectores en algunas zonas, lo que tenía el inconveniente de la vigilancia continuada de la piel. Hoy en día se utilizan apósitos hidrocelulares especialmente diseñados para la zona que se va a proteger.
Eliminación de la fricción
- No arrastrar al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando el cuerpo y separándolo siempre que sea posible de la superficie de apoyo.
- Es necesario procurar que la sábana bajera esta lisa, sin arrugas y limpia de migas u otras partículas.
Eliminación de la humedad y el mantenimiento de la piel
- Hay que hacer una valoración frecuente de su fase para descubrir las posibles lesiones en estadios precoces.
- Hay que evitar el efecto maceración producido por la humedad. Hay que limpiar y secar meticulosamente, siempre que se precise. Se realizará la higiene diaria con un secado a fondo, sobre todo en los pliegues cutáneos.
- Se dará un masaje en las áreas en las que no haya lesiones, utilizando la crema hidratante.
- Las zonas cutáneas secas se protegerán con cremas protectoras, con ácidos grasos hiperoxigenados para fortalecer la piel manteniendo su integridad y que previenen o evitar erosiones y grietas.
- Se evitará el uso de hules, que favorecen la sudoración
- Se utilizarán absorbentes y colectores de orina en pacientes incontinentes para evitar o reducir la maceración de la piel.
Vigilancia del estado nutricional
El auxiliar de Enfermería vigilará que el paciente ingiera la dieta prescrita y que tenga el adecuado aporte de líquidos.
Todas aquellas medidas enumeradas deben aplicarse en conjunto y de forma sistemática. El empleo de ciertos dispositivos para disminuir la presión, no es sustitutivo sino complementario con el resto de los procedimientos.
Procedimientos Curativos
Para valorar la evolución de las úlceras se utiliza el índice de gravedad cada catorce días:
Índice de gravedad es igual (anchura + longitud)* estadio /2
Una vez formadas las úlceras por presión, es un reto para el equipo de Enfermería conseguir eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo, incluso varios meses, pues se trata de un proceso largo y costoso. El objetivo general de este procedimiento es estimular la curación de la herida formada, aligerar el proceso de reparación, el desbridamiento del tejido necrosado (resección de los tejidos desvitalizados que impiden la regeneración y favorecen la proliferación bacteriana; pueden ser quirúrgicos, enzimáticos y autolíticos), la prevención de infecciones y evitar la aparición de otras nuevas.
Es necesario mantener las medidas preventivas descritas. Los apósitos empleados mantienen el lecho de la úlcera en condiciones de ambiente húmedo y además buscan la interacción con la lesión, para facilitar su curación.
Estos apósitos cumplen los siguientes requisitos; mantienen el ambiente húmedo y la temperatura adecuada, son biocompatibles, protegen de agresiones externas, absorben las secreciones, tienen una filtración selectiva (al oxígeno y al vapor de agua), respetan la piel periulceral.
Bibliografía
- Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4º Estudio Nacional de Prevalencia promovido por el GNEAUPP (Pedro L. Pancorbo-Hidalgo, Francisco P. García-Fernández, Joan-Enric Torra i Bou, José Verdú Soriano y J. Javier Soldevilla-Agreda Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4.º Estudio Nacional de Prevalencia)
- https://www.geriatricarea.com/2014/11/26/factores-de-riesgo-en-desarrollo-de-ulceras-por-presion/
- https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/31_pdf.pdf
- https://salud.asepeyo.es/profesionales/enfermeria/prevencion-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion/
- http://www.igerontologico.com/salud/sindromes-geriatricos/ulceras-presion-6439.htm