Las úlceras por presión son un problema importante, que afecta a todos los niveles a pesar de los avances científicos y técnicos en las áreas de la salud. Se definen como lesiones que afectan la piel y tejidos subyacentes sobre una prominencia ósea; debido a la presión continua, fricción o por fuerzas de cizallamiento.
Autoras: Lcda. Patricia Naulaguari Medina (1), Lcda. Silvia Marianela Parra Chacha (2), Lcda. Aydeé Angulo Rosero (3)
1. Licenciada en Enfermería de la Universidad de Cuenca; Magister en Investigación de la Salud; Especialista en Enfermería Quirúrgica de la Universidad de Cuenca; Especialista en Docencia Universitaria de la Universidad Católica de Cuenca; Enfermera asistencial del hospital Homero Castanier Crespo; Docente de la Carrera de Enfermería de la Universidad de Cuenca.
2. Licenciada en Enfermería de la Universidad de Cuenca; Especialista en Enfermería Quirúrgica de la Universidad de Cuenca; Especialista en Docencia Universitaria de la Universidad Católica de Cuenca; Docente de la Carrera de Enfermería de la Universidad de Cuenca.
3. Licenciada en Enfermería de la Universidad de Cuenca; Docente de la Carrera de Enfermería de la Universidad de Cuenca. Ex Directora de la Carrera de Enfermería de la Universidad de Cuenca. Magister en Enfermería Clinico Quirúrgico, Universidad Nacional de Loja.
RESUMEN
Las úlceras por presión son un problema importante, afecta a todos los niveles de salud a pesar de los avances científicos y técnicos en las áreas de la salud. Se definen como lesiones que afectan la piel y tejidos subyacentes sobre una prominencia ósea; debido a la presión continua, fricción o por fuerzas de cizallamiento.
El 95% de los casos que se presentan son prevenibles y tan solo el 5% dependen de las condiciones propias del paciente que no permiten cambiar los factores de riesgo. El planteamiento del estudio de caso es una oportunidad de aprendizaje significativo permanente, permite el desarrollo del pensamiento crítico, el trabajo en equipo, así como el perfeccionamiento de competencias específicas de enfermería basadas en la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería. El presente estudio se realizó en una paciente con úlcera por presión posterior a Evento Cerebro Vascular hemorrágico, atendida en un hospital público de la ciudad de Azogues – Ecuador. Se aplicó la valoración basada en las catorce necesidades de Virginia Henderson, complementada con la aplicación de las escalas de Braden y Oxford, determinando la alteración de 7 necesidades fundamentales. Se instauraron diagnósticos de enfermería y planes de cuidado utilizando la interrelación Taxonómica NANDA, NOC, NIC.
PALABRAS CLAVE
Úlceras por presión, Atención de Enfermería, Estudio de Caso..
INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UPP) también conocidas como úlceras por decúbito, en los últimos años representan un importante problema de salud a nivel mundial. Tienen un considerable impacto epidemiológico por su incidencia y mortalidad; así, como repercusiones personales y socioeconómicas para el paciente y su familia, afecta de manera particular a la población adulta mayor 1, 2, 3.
La European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) define a las UPP como una lesión o un área de muerte celular que afecta la piel y tejidos subyacentes, producida por tensión, presión, deformación, fricción y/o la combinación de estos sobre la piel; 4 – 7 como consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro a la superficie externa sobre la que descansa (colchón, dispositivos de soporte, ropa, etc.) 8.
Esta presión puede reducir el flujo sanguíneo capilar de la piel y tejidos subyacentes; si la presión no desaparece, puede producir muerte celular, necrosis y rotura tisular (Figura 1). La presión capilar máxima se encuentra aproximadamente en 20 mmHg y la presión tisular media se ubica entre 16-33 mmHg 8.
Imagen 1. Esquema de la fisiopatología de las úlceras por presión (UPP)
Ver: Anexos – Úlceras por presión – UPP. Una realidad práctica dentro del cuidado enfermero, al final del artículo
Fuente: Islas–Pérez J. Proceso de atención de enfermería aplicado a un paciente que presenta úlcera por presión con sospecha de daño tisular profundo. Rev Mex Enf Cardio. 2014; 22(2).
La incidencia de úlceras por presión reportada mundialmente de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) se encuentra entre el 5 y 12%; en América es del 7%, en México oscila entre el 4.5-13% y de 11.4% a 16% en Perú 4, 7. En el ámbito hospitalario, su prevalencia tiene un rango entre el 3.8% y el 8.9%. La OMS destaca que la incidencia y prevalencia de las úlceras por presión (UPP) refleja la calidad asistencial de la red hospitalaria de un país 6, 9, 10; así, como la preparación que tienen los profesionales del equipo de salud en la prevención y tratamiento de las mismas en sus primeros estadios.
Su manifestación depende de diversos factores; principalmente el déficit de movilidad relacionado al confinamiento en cama por periodos prolongados, la presencia de alteraciones nutricionales en la que destacan: la pérdida de peso, alteraciones de los valores de albúmina; percepción sensorial disminuida e incontinencia urinaria y fecal. Además, la edad, el género siendo el femenino el más afecto, las enfermedades crónicas, los fármacos, la humedad, la presión, la mala higiene y otros 6, 9, 11.
Entre las áreas corporales más propensas para el desarrollo de úlceras por presión (UPP) se destacan: región del hueso sacro (40.45%), talón (19.26%), trocánter (7.64%), glúteo (4.58%), isquion (4.14%), maléolo (3.36%) y occipital (3.36%) 12. Las UPP de acuerdo al National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), se clasifican en estadios que indican una medida de profundidad del daño del tejido 9 (cuadro 1).
Cuadro 1.
Estadios de las úlceras por presión de acuerdo al National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
Estadio – Características
Estadio I
Cambios de coloración, consistencia o temperatura con epidermis intacta.
Estadio II
Pérdida de la epidermis, presencia de flictena intacta o rota. Úlcera superficial brillante o seca sin esfacelo o hematoma.
Estadio III
Pérdida completa del tejido. Atraviesa el espesor total de la piel (dermis), tejido celular subcutáneo y penetra hasta antes de la fascia muscular (huesos, tendones o músculos no están expuestos). Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones.
Estadio IV
Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Una vez que la úlcera penetra la fascia, evidencia que la presión dañó los tejidos más profundos. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Existe tejido necrótico y exudado abundante, el hueso o músculo es visible o directamente palpable.
Sospecha de daño tisular profundo
Se estableció para diferenciarlas del estadio I. Se identifican también con un cambio de coloración (violáceo) evidenciando que la presión generó un daño mayor y se formó una úlcera profunda en proceso; la piel puede estar intacta o formar una ampolla llena de sangre.
Estadio indeterminado
Se caracteriza por la presencia de una escara o tejido necrótico que no permite valorar la profundidad de la misma. Para poder determinar el estadio, es necesario desbridar dicho tejido.
Fuente: Islas – Pérez J. Proceso de atención de enfermería aplicado a un paciente que presenta úlcera por presión con sospecha de daño tisular profundo. Rev Mex Enf Cardio. 2014; 22(2).
Identificar los factores de riesgo, es un paso muy importante para prevenir las úlceras por presión (UPP); además de disminuir los costos en su atención sanitaria. Al identificarla de manera temprana, se obtienen mejores resultados terapéuticos, entre ellos: reducción de días estada, morbilidad y mortalidad; además de prever focos infecciosos, mejorando así la calidad de vida de los pacientes y cuidadores 4.
El papel de enfermería en la prevención de las úlceras por presión (UPP) es fundamental, considerando que en su mayoría (95%) son prevenibles; de ahí surge la imperiosa necesidad de establecer y aplicar sistemas de cuidado y gestión que permitan: identificar de forma rápida y eficaz la susceptibilidad del paciente de sufrir este trastorno 2, 7. Luego, dirigir sus esfuerzos a la aplicación de cuidados específicos, donde el estándar de oro para la prevención y tratamiento es la movilización y los cambios frecuentes de posición 9.
El planteamiento de estudio de caso, permite describir la situación real de la práctica, facilitando el análisis del conocimiento, las intervenciones, procedimientos, actitudes y habilidades aplicadas en el cuidado enfermero; siendo significativo la individualidad de cada situación y por lo tanto la estructuración de Procesos de Atención de Enfermería únicos e irrepetibles.
Por lo tanto; partiendo de lo citado, el presente estudio de caso tiene como propósito analizar la situación de una paciente adulta hospitalizada en una unidad de cuidado mínimo con diagnóstico de úlceras por presión estadio II, III y IV, utilizando como método científico el Proceso de Atención de Enfermería, en el que la valoración se basó en las catorce necesidades de Virginia Henderson, la estructuración de los diagnósticos enfermeros, así como la planificación de cuidados se basaron en la interrelación Taxonómica NANDA, NOC, NIC.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se desarrolló un estudio de caso en el servicio de cuidado quirúrgico del hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues, provincia del Cañar, país Ecuador; durante el período comprendido de junio a septiembre del 2017, con abordaje descriptivo, prospectivo y transversal, a través del proceso de atención de enfermería, a una paciente de 42 años con hemiplejia izquierda, secundaria a Evento Cerebro Vascular hemorrágico (ECV) y con la presencia de 3 úlceras por presión (UPP). Se organizó de acuerdo con las etapas del proceso de atención de enfermería; se valoraron las 14 necesidades, se establecieron los diagnósticos y planes basados en las taxonomías NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Antecedentes personales
Paciente femenina de 42 años edad, procedente del cantón Cañar, provincia del mismo nombre, país Ecuador; ama de casa, religión católica, instrucción secundaria, estado civil soltera, madre de una niña de 9 años, nivel socioeconómico bajo. Presenta hemiplejia izquierda, afasia, reflejo de deglución nulo, incontinencia urinaria, como secuela de Evento Cerebro Vascular (ECV) hemorrágico masivo, hace 11 meses. Ingresa al servicio de cuidado quirúrgico traída por su madre con diagnóstico médico de UPP estadio II, III y IV a nivel de región occipital, sacra y cresta iliaca izquierda asociada con inmovilidad prolongada, dependiente del cuidado de su madre (adulta mayor de 65 años).
Antecedentes de Hipertensión arterial desde hace 4 años, recibe tratamiento con enalapril 20mg, una dosis al día. No consume alcohol, ni sustancias estupefacientes; ingesta moderada o alta de sal en la alimentación, así como de alimentos ácidos y picantes. Antecedentes familiares, madre padece hipertensión arterial y diabetes mellitus 2.
Datos de laboratorio
Biometría hemática: leucocitos 14000/mm3, neutrófilos 86%, hemoglobina 8gr/dl, plaquetas 217000U/mm3, glucosa 88mg/dl, proteínas totales 3.7gr/dl, albúmina 2mg/dl, creatinina 0.4mg/dl, urea 8mg/dl. EMO: densidad 1011, aspecto turbio, pH 8.5, sangre +++, leucocitos +++. Radiografía de tórax revela presencia de infiltrados diseminados en ápices pulmonares. Cultivo de secreción: Staphylococcus aureus sensible a ciprofloxacino, vancomicina y clindamicina.
Evolución y tratamiento médico
Al ingreso se valora el estado nutricional con un IMC (Índice de Masa Corporal) de 18 (bajo peso), mal estado de higiene. Se inició fluidoterapia parenteral con Solución salina 0.9% de acuerdo a necesidades basales y administración de Albúmina humana 1 frasco cada 8 horas; paciente presentó disnea, hipotensión, náuseas, vómito y fiebre como respuesta de hipersensibilidad al medicamento, por lo que se suspende su administración; para mejorar la condición de la paciente, se transfundió 2 paquetes globulares y tres paquetes de plasma fresco congelado, mismos que fueron tolerados.
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