Úlceras por presión: revisión bibliográfica

Pressure ulcers: bibliographic review

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 2 – Junio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº2:176

Autor principal (primer firmante): Eva Pelegrín Hernando

Fecha recepción: 28 de mayo, 2020

Fecha aceptación: 20 de junio, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(2):176

Eva Pelegrín Hernando, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Palabras clave: úlceras por presión, movilizaciones, prevención, encamados.

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Key words: pressure ulcers, mobilizations, prevention, bedridden.

Resumen

En la realización de este trabajo se ha tenido como objetivo realizar una revisión bibliográfica sobre las úlceras por presión, para describir sus factores de riesgo, así como las medidas de prevención más adecuadas.

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones localizadas en la piel y/o tejido subyacente, como resultado de presión.

La mayoría de las lesiones se producen por la acción combinada de factores extrínsecos entre los que destacan: las fuerzas de presión, tracción y fricción.

Las personas que tienen mayor riesgo de padecer úlceras por presión (UPP) son personas con movilidad muy reducida, deficiencia nutricional, incapacidad de cambios posturales por sí solos y con alteraciones cognitivas importantes

En los casos de personas con movilidad comprometida es importante hacerles ejercicios de movilización pasiva y cambios posturales para prevenir la aparición de estas.

Es muy importante la prevención de las úlceras por presión, ya que es la medida más eficaz, y la importancia de aplicar el tratamiento adecuado lo antes posible cuando ha aparecido una úlcera por presión, para evitar mayores complicaciones.

Abstract

UPPs are localized injuries to the skin and / or underlying tissue, as a result of pressure.

Most injuries are caused by the combined action of extrinsic factors, among which are: pressure, traction and friction forces.

People with a higher risk of UPP are people with very reduced mobility, nutritional deficiency, inability to change postures on their own and with significant cognitive disorders. In the cases of people with compromised mobility, it is important to do passive mobilization exercises and postural changes to prevent their appearance.

Prevention of pressure ulcers is very important, as it is the most effective measure, and the importance of applying the appropriate treatment as soon as possible when a pressure ulcer has appeared, to avoid further complications.

Objetivo

Objetivo general: Realizar una revisión bibliográfica sobre las úlceras por presión.

Objetivos específicos:

  • Describir factores de riesgo para la aparición de úlceras por presión.
  • Describir medidas de prevención para las úlceras por presión.

Metodología

Este trabajo consiste en una revisión integrada de una multitud de artículos obtenidos de una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, entre ellas, cabe destacar Scielo y PubMed, y páginas webs oficiales.

Desarrollo

“Las úlceras por presión (UPP) son lesiones localizadas en la piel y/o tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de presión. Es frecuente en pacientes postrados o con movilidad reducida.” (1)

Las personas que tienen mayor riesgo de padecer UPP son estas:

  • Pacientes con múltiples factores de riesgo (por ejemplo, movilidad muy reducida, deficiencia nutricional, incapacidad de cambios posturales por sí solos, alteraciones cognitivas importantes) identificados o no por medio de una escala de evaluación del riesgo validada.
  • Los pacientes con historia de UPP o una UPP actual se consideran de mayor riesgo.

A cualquier persona con riesgo de padecer UPP hay que hacerle una valoración completa que incluya la capacidad de satisfacer por sí misma las necesidades básicas, un examen físico y el estado actual de salud, teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacológico.

La valoración integral es responsabilidad de un equipo interdisciplinario y deben llevarla a cabo profesionales de la salud. Estos profesionales se ayudan de escalas para valorar el riesgo de úlceras por presión (UPP).

La escala validada de Braden prevé las variables siguientes:

  • percepción sensorial
  • exposición a la humedad
  • actividad
  • movilidad
  • nutrición
  • roce
  • peligros de las lesiones cutáneas  

La puntuación obtenida tras la valoración indica si el riesgo para el paciente es alto, moderado, bajo o si no hay riesgo; dependiendo de la puntuación decida las medidas que hay que adoptar y la frecuencia de la monitorización. Escala de Braden Q. “(2)

(Anexo I)

La mayoría de las lesiones se producen por la acción combinada de factores extrínsecos entre los que destacan: las fuerzas de presión, tracción y fricción:

  • Presión: se considera que la presión directa sobre la piel y fundamentalmente sobre las prominencias óseas, es el determinante primario para la formación de las úlceras por presión.
  • Las fuerzas de fricción: se generan cuando la superficie roza con otra, dañando la unión dermo-epidérmica.
  • Las fuerzas de tracción: lesionan los tejidos profundos y se producen cuando el esqueleto y la fascia profunda se deslizan sobre una superficie, mientras la piel y la fascia superficial se mantienen fijas. “(3)

  (Anexo II)

El factor causal más importante es la presión, sin embargo, la humedad, el escoriación de la piel y el desgarro de los vasos capilares que la nutren contribuyen para aumentar el riesgo.

El tiempo de inmovilidad no necesita ser demasiado largo. El tiempo mínimo para la aparición es de 2 horas.” (4)

Las zonas más susceptibles de desarrollar úlceras por presión (UPP) son aquellas en las que se ejerce una presión entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias óseas) y otro externo (punto de apoyo).” (2)

(Anexo III)

Las úlceras por presión (UPP) se clasificadas en cuatro etapas.

  • ESTADIO I: Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.  
  • ESTADIO II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
  • ESTADIO III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
  • ESTADIO IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadio como en el estadio III, puede presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.” (3)

(Anexo IV)

Factores de riesgo

a) Fisiopatológicos

  • Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
  • Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica, éstasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
  • Déficits nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
  • Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
  • Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
  • Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
  • Déficits sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
  • Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.

b) Derivados del tratamiento

  • Inmovilidad impuesta por tratamiento.
  • Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
  • Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.

c) Situacionales

  • Falta de higiene.
  • Arrugas en la ropa.
  • Objetos de roce.
  • Inmovilidad por dolor, fatiga.

d) Del entorno

  • Falta o mala utilización del material de prevención.
  • Desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica.
  • Sobrecarga de trabajo.
  • Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
  • Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
  • Deterioro de la propia imagen de la enfermedad. “(5)

En todo paciente que presente factores de riesgo para la aparición de las úlceras, se debe realizar una búsqueda sistemática de las mismas.

La evaluación del riesgo de aparición de la úlcera debe ser constante. La evaluación identifica:

  • localización
  • fase
  • tamaño
  • tractos sinusales
  • túneles
  • tejidos necróticos
  • presencia o ausencia de tejido de granulación y epitelización.

El diagnóstico de una úlcera por presión, no presenta problemas si se recuerda que un área de eritema que no blanquea con la presión constituye ya una úlcera por presión. Así mismo, las ampollas sobre prominencias óseas, también deben ser consideradas como úlceras por presión.” (5,4)

Tratamiento

Dentro del tratamiento de las úlceras por presión tenemos:

Limpieza:

  • Retirar restos orgánicos e inorgánicos y exudados presentes en la lesión.
  • Rehidratar la superficie de la herida para facilitar medio húmedo.
  • Facilitar la inspección de la lesión.
  • Disminuir el riesgo de infección.

Desbridamiento: es un paso imprescindible para evaluar el grado de la UPP. Objetivos:

  • Eliminar restos necróticos, esfacelos, detritus celulares, que son los que entorpecen la curación, y van a potenciar la aparición de infección ya que son una fuente excelente de alimentación bacteriana.
  • Eliminar el mal olor.
  • Favorecer la restauración estructural y funcional de la piel.
  • Facilitar la curación, acelerando las fases de proliferación celular.
  • Permitir ver la existencia de posibles cúmulos de exudado o abscesos.
  • Permitir evaluar la profundidad de la lesión.

Métodos de desbridamiento:

Quirúrgico:

  • Retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, se lleva a cabo en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia. Indicado en escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones especiales, y con signos de celulitis o sepsis.
  • Retirada de forma selectiva de tejido necrótico y desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable, es el más efectivo y permite el desbridamiento de forma más rápida. Se realiza “a pie de cama”.
  • Valorar el uso de medidas de control del dolor, generales y locales antes de iniciar la técnica.
  • Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas con anticoagulantes.
  • En caso de sangrado, controlarlo con presión digital, apósitos hemostáticos, o apósitos de Alginato Ca.
  • Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas.
  • No está indicado en zonas de escasa o nula vascularización, dificulta la cicatrización.
  • Realizar con instrumental estéril, extremando las medidas de asepsia.

Enzimático:

  • Es la aplicación local de enzimas exógenas (principalmente colagenasa, estreptoquinasa) que funciona de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina, separando el tejido necrótico del tejido viable.
  • Se recomienda realizar cortes con bisturí en caso de placa dura necrótica, para facilitar que el producto penetre en la lesión
  • Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.
  • Proteger la piel perilesional.
  • Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y antisépticos.

Autolítico:

  • Es el fisiológico, ocurre en todas las heridas de forma natural, aunque su acción es más lenta que otros métodos.
  • Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Bien aceptado por el paciente.

Estos métodos son compatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados.” (6)

“Cabe destacar que el exudado ayuda en la cicatrización por las razones siguientes:

  • Evita que se seque el lecho de la herida.
  • Ayuda en la migración de las células reparadoras de tejidos.
  • Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular.
  • Permite la difusión de factores inmunitarios y de crecimiento.
  • Ayuda a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autolisis). Sin embargo, el exudado puede convertirse en un problema si la cantidad producida y/o su composición retrasan o impiden la cicatrización de la herida.

El objetivo de controlar el exudado es conseguir un lecho de la herida húmedo pero no macerado. De ahí la importancia de aplicar el apósito adecuado a la cantidad de exudado de la herida.

Tipos de apósitos

Los apósitos se pueden clasificar según su composición:

a) Apósitos no adherentes

Se usan para prevenir la adherencia al lecho de la herida y permitir el drenaje libre del exudado. Se aplican directamente sobre la superficie de la lesión, lo cual evita que los apósitos secundarios se adhieran al lecho. Están indicados para las heridas superficiales o las que presentan una exudación ligera.

b) Hidrogeles

Aportan humedad al lecho de la úlcera y ayudan a mantenerla, rehidratan el tejido necrótico y las costras secas, calman y reducen el dolor y tienen acción desbridante y epitelizante. Aplicados con una pomada enzimática (colagenasa) potencian su acción.

c) Alginatos

Absorben el exudado y tienen acción hemostática, desbridante y cicatrizante (al intercambiar iones: calcio (Ca2+) por sodio (NA+)). En contacto con el exudado de la herida, la estructura física del apósito cambia y se forma un gel que mantiene el ambiente húmedo y favorece la curación.

d) Hidrocoloides

  • Apósitos de hidrocoloide: crean un medio húmedo que favorece la migración celular, disminuyen el dolor y absorben el exudado (cuando es moderado) y los restos de necrosis, por lo que adquieren un color y olor característicos. El medio húmedo que forman es ligeramente ácido y/o bacteriostático.
    • Hidrofibras de hidrocoloide: absorben el exudado, tienen acción hemostática, desbridante y cicatrizante y se transforman en un gel sólido cuando entran en contacto con el exudado, lo cual facilita su retirada. Además, calman y reducen el dolor.

e) Poliuretanos

  • Láminas/películas de poliuretano: láminas transparentes, semipermeables y autoadhesivas que crean una película protectora, que aísla la herida del medio externo (barrera bacteriana), y un ambiente húmedo, que estimula la regeneración tisular. No tienen capacidad para absorber el exudado.
  • Apósitos de espuma (foam) de poliuretano / poliméricas: derivados del poliuretano asociados a una estructura hidrofílica con variabilidad en el poro y de distintas densidades, que los hacen absorbentes en mayor o menor medida. Pueden ser con o sin borde adhesivo, con silicona, con hidrofibra de hidrocoloide y con hidrogel.

f) Apósitos antimicrobianos

Contienen agentes antimicrobianos (plata o yodo). Se presentan en diferentes combinaciones y concentraciones.

g) Apósitos desbridantes

  • Apósitos desbridantes osmóticos: apósitos de poliacrilato, que se activa por medio de una solución hiperosmolar de Ringer. Limpian la herida, absorben toxinas y bacterias, aportan humedad y solución salina isotónica y tienen acción desbridante osmótica, lo cual ablanda la placa necrótica. Inhiben la actividad de las metaloproteasas, por lo que reactivan la cicatrización.
  • Apósitos desbridantes de fibras hidrodetersivas: polímeros de poliacrilato con un núcleo acrílico. Las fibras hidrodetersivas se gelifican en contacto con el exudado, por lo que absorben y retienen en su estructura los residuos fibrinosos de la lesión.

h) Apósitos de carbón activado

Actúan como un filtro, absorbiendo y neutralizando el olor. Los apósitos de carbón activado se asocian a otros productos (alginato, hidrocoloide, hidrofibras de hidrocoloides, etc.).

i) Apósitos bioactivos

Aportan elementos que actúan en el lecho de la úlcera y que, por tanto, tienen capacidad de incidir activamente en el proceso de cicatrización (p. ej., apósitos de ácido hialurónico, de colágeno, con carga iónica y moduladores y/o reguladores de proteasas).” (6)

Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

Toma de muestras para cultivo bacteriano

  • Aspiración percutánea. Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
  • Frotis de la lesión mediante hisopo. Todas las UPP están colonizadas por bacterias. No deberán usarse para cultivo muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida, porque pueden detectar sólo los contaminantes de la superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo dudoso valor diagnóstico. Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger la muestra mediante otros métodos expuestos.
  • Biopsia tisular. Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica. Se tomarán muestras de tejidos por escisión cortante de zonas que manifiesten signos de infección.

Una vez confirmada la infección, hay que instaurar lo antes posible el tratamiento local y/o sistémico, si procede, a la vez que se instauren las medidas de aislamiento cutáneo necesarias para evitar el contagio y la propagación de infección a otros pacientes.“ (6)

Los cuidados de la piel incluyen las intervenciones siguientes:

  • Mantenga la piel limpia y seca y evite la fricción. Use agua tibia y jabones neutros y poco irritantes.
  • Retire el jabón aclarando bien la piel.
  • Seque la piel por contacto, sin frotar, y preste atención especial a las zonas de pliegues.
  • Aplique cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca.
  • En las personas con riesgo alto de padecer UPP o que presentan UPP en la categoría I, aplique suavemente ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo, sin dar masaje.
  • No aplique ningún tipo de alcohol (colonia, alcohol de romero…), ya que reseca la piel.
  • No haga masajes sobre las prominencias óseas.
  • Ponga al paciente ropa de dormir y ropa interior de tejidos naturales.
  • Mantenga la ropa de la cama siempre limpia, seca y sin arrugas.
  • Si el paciente padece incontinencia urinaria o fecal, inspeccione regularmente los dispositivos utilizados para controlarla (pañal, etc.) y cámbielos cuando estén mojados. La humedad provoca maceración y edema, lo cual aumenta la susceptibilidad a la abrasión.
  • En caso de incontinencia urinaria, valore la posibilidad de utilizar un colector urinario.
  • Vigile los drenajes y los exudados de las heridas y proteja la piel con productos de barrera (películas de poliuretano o pasta de zinc).

En los casos de personas con movilidad comprometida es importante hacerles ejercicios de movilización pasiva y cambios posturales.

Recomendaciones en personas con movilidad reducida:

  • Evite posicionar al paciente directamente sobre las prominencias óseas o sobre las úlceras. Mantenga la alineación del cuerpo y evite el rozamiento en las movilizaciones.
  • Haga los cambios posturales, aunque el paciente esté sobre una SEMP o una superficie de alivio (SA).
  • Estimule que los pacientes que están en riesgo de desarrollar UPP cambien de posición con frecuencia, como mínimo cada 6 horas, pero en los casos de pacientes de riesgo alto deberían hacerlo por lo menos cada 4 horas.

Para pacientes encamados se pueden utilizar superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y superficies de alivio (SA). Son superficies o dispositivos específicos, cuya configuración física y/o estructural permite la redistribución de la presión y otras funciones terapéuticas añadidas para el control de las cargas tisulares, la fricción, el cizallamiento y/o el microclima (humedad, temperatura del paciente), y que abarcan todo el cuerpo de un paciente o solo una parte, según las diferentes posiciones funcionales posibles. Hay que destacar que el uso de las SEMP/SA no sustituye los otros cuidados (cambios posturales, cuidado de la piel y aporte nutricional); en todo caso complementa su eficacia.” (2)

Con todo esto se quiere dar énfasis a la importancia de la prevención de las úlceras por presión, ya que es la medida más eficaz, y a la importancia de aplicar el tratamiento adecuado lo antes posible cuando ha aparecido una úlcera por presión, para evitar mayores complicaciones.

Anexos – Úlceras por presión. Revisión bibliográfica

Bibliografía

  1. Galvis López, C., Pinzón Rocha, M., Romero González, E. Conocimiento de los profesionales de enfermería en el uso de tecnología avanzada para el manejo de heridas crónicas. Knowledge of nursing professionals in the use of advanced technology for the management of chronic wounds. Rev Orinoquia, 22 (1), 2018. Disponible en http://dx.doi.org/  10.22579/20112629.486
  2. Adrover Rigo, M., Fernández Méndez, J.,  Fullana Matas, J., Galmés Hernández,S García Raya, M., Hernández Yeste, M. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Presentación de la actualización de la guía de prevención y tratamiento de las úlceras por presión (UPP). Servicio de salud de las illes balears. Consejería de salud del gobierno de las islas baleares. 2018
  3. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Dirección Enfermera. Protocolos de cuidados ulceras por presión prt / upp / 002. 2005. Disponible en https://gneaupp.info/ wp-content/uploads/ 2014/12/31_pdf.pdf
  4. Úlceras por Presión. GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Disponible en http://www.sld.cu/ galerias/pdf/sitios/ gericuba/guia30.pdf
  5. Arango Salazar, c., Fernández Duque, O., Torres Moreno, B. Úlceras por presión. Disponible en www.segg.es › download › tratadogeriatria › PDF
  6. Martínez Angulo, J., Baldeón Iñigo, E., Jiménez Remiro, C., Mata de la Cruz, C., Marco Galilea, M., Torrecilla Miguel, M. GUÍA para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión. Logroño: Consejería de Salud de La Rioja; 2009. Disponible en https://gneaupp.info/ wp-content/uploads/ 2014/12/prevencion- diagnostico-y-tratamiento- de-las-ulceras-por-presion.pdf
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