Índice
AUTORES
Alba López Melero, Mª Vanesa Díaz Fernández, Inmaculada Isabel García García, Adriana Bueno Prieto
DEFINICIÓN
El órgano más grande de nuestro organismo es la piel, su tamaño es de unos 2 metros cuadrados, pesa aproximadamente de 5 kg y su espesor está entre 0,5 mm y 4 mm dependiendo de su localización.
La piel crea una barrera entre el interior y el exterior, tiene diversas funciones: protege, regula el metabolismo y la temperatura corporal, el sentido del tacto y sintetiza la vitamina D. En ella se crean las uñas, los pelos y las glándulas. Su color depende de la cantidad de carotenos, el color de la queratina, la abundancia de la melanina y al contenido de hemoglobina.
ESTRUCTURA
La piel está formada por tres capas:
Epidermis o ectodermo: Es la capa externa de la piel, crea la barrera principal entre el cuerpo y el exterior. Carece de flujo sanguíneo y solo presenta vasos intersticiales, se renueva totalmente cada 48 días, se renueva totalmente cada más o menos 48 días. No tiene vasos sanguíneos y solo presenta espacios intersticiales. La epidermis está formada a su vez por diferentes estratos: capa basal o germinativa, la capa espinosa, capa granulosa y capa córnea.
Dermis. Es la capa intermedia, formada por tejido conjuntivo compuesto de fibras de colágeno (principal componente), elásticas y de reticulina. Esta capa es fuerte y nos protege de los traumatismos y regula la temperatura corporal. En la dermis se encuentran los anexos cutáneos córneos (uñas y pelos) y glandulares (sebáceas y sudoríparas) también encontramos los vasos sanguíneos que se encargan de irrigar la piel y las terminaciones nerviosas
Hipodermis o tejido subcutáneo: Es la capa más profunda de la piel. Es el tejido subcutáneo, está formado por un depósito de grasa.
FUNCIONES
La piel tiene diversas funciones:
Barrera: Nos protege de los agentes externos, virus, bacterias, sustancias extrañas, traumatismos y de la deshidratación. La piel es impermeable al agua. La pérdida de agua a través de la piel supone unos 350 ml al día, sin contar con la que se pierde por las glándulas sudoríparas.
Reguladora de temperatura: Función de la dermis y la epidermis gracias a la sudoración y la circulación dérmica.
PROCESO DE CICATRIZACIÓN
DEFINICIÓN
La cicatrización de una herida consiste en un proceso fisiológico con la finalidad de restaurar la integridad de la piel y evitar anomalías en su función barrera.
El proceso de curación de una herida tiene diferentes fases que se solapan en el tiempo independientemente del tipo de herida y de la extensión. Podemos distinguir dos grandes fases la cicatrización y la epitelización.
FASES
Cicatrización: Es el crecimiento de nuevo tejido conectivo y vascular. Dividido a su vez en tres fases:
– Exudativa o inflamatoria: Se inicia con el proceso de coagulación y el cese del sangrado (hemostasia). La duración de la fase es de unas 72 horas. Después se produce un enrojecimiento de la piel, hinchazón y dolor de la herida. En esta fase se liberan diversos factores para atraer células que fagociten residuos, bacterias, tejido dañado y liberar factores que inicien la fase de cicatrización de la herida.
– Fase proliferativa o anabólica: Se inicia a los dos o tres días desde que se produjera la herida y antes de que la fase inflamatoria haya finalizado. Predomina durante esta fase la proliferación celular (colágeno y fibroblastos) para la formación de los vasos destruidos y rellenar las zonas mediante tejidos de granulación.
– Fase reparativa o de remodelación: Se produce una contracción de la cicatriz que comienza entre el cuarto y el quinto día al mismo tiempo que disminuye el enrojecimiento, grosor y la induración. El proceso puede durar semanas, meses o incluso años y se inicia al mismo tiempo que la formación de tejido de granulación.
Epitelización: Da comienzo en el momento en el que la herida se produce. Se elimina toda costra o residuo y se restablece una epidermis nueva e intacta sobre el tejido de granulación.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
Existen dos tipos de cicatrización:
De primera intención o primaria: Se produce en un corto periodo de tiempo (días) el resultado funcional y estético es bueno ya que la cicatriz se nivela y la piel recupera su resistencia. Es habitual en heridas de bordes limpios, de poca pérdida tisular, de poco tiempo de evolución y que carezcan de tejido necrótico.
De segunda intención o secundaria: Se produce en heridas con más pérdida tisular y contaminadas. En este tipo de heridas la cicatrización es más difícil, y en los casos en los que se produce, es tras un proceso largo en el que la cicatriz estará recubierta por tejido frágil y sensible. Las úlceras por presión y las vasculares pertenecen a este tipo de cicatrización.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CICATRIZACIÓN
– Factores generales: La edad, el estado nutricional, los fármacos (esteroides, colchicina), las enfermedades endocrinas (diabetes, obesidad, alteraciones suprarrenales), alteraciones en la coagulación, enfermedades de base (tumores, hipoxia).
– Factores locales: Complejidad de la herida, infección deficiencia en la técnica, el PH tisular, la humedad ambiental y la tensión de oxígeno.
ÚLCERAS CUTÁNEAS CRÓNICAS
DEFINICIÓN
Una úlcera cutánea es una pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, a la dermis y que puede afectar a planos más profundos. La forma, profundidad y extensión es muy variada. Su curación será con una cicatriz. Se considera que una úlcera es crónica cuando su evolución es mayor a seis semanas.
TIPOS DE ÚLCERAS
Lo más importante es realizar una correcta valoración, determinando de qué tipo de úlcera se trata para poder aplicar el tratamiento más adecuado.
Úlceras por presión: Es una lesión debida a la alteración del riego sanguíneo a nivel de piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancias cutánea. Es debido a fuerzas de presión, tracción, fricción o cizalla de forma prolongada en el tiempo. Para su prevención es fundamental la movilización del paciente cada tres horas para alterar las zonas de presión. Existen diversos tipos de escalas que valoran el riesgo de padecer úlceras por presión (UPP).
-Presión: La principal causa de las úlceras por presión (UPP) es la presión directa sobre la piel y principalmente sobre las prominencias óseas. Producirá más daño una baja presión durante un espacio de tiempo prolongado que una presión alta durante un espacio corto de tiempo.
– Fricción: Se da cuando una superficie roza con otra, produciéndose una lesión o abrasión (ampollas). Las zonas más frecuentes son los talones y los codos.
– Tracción: Se da cuando la fascia profunda y el esqueleto se deslizan sobre una superficie mientras la fascia superficial y la piel permanecen fijas. Producen lesión en tejidos más profundos. Su localización habitual es el sacro y coxis.
Existen otros factores que influyen en la aparición de las úlceras por presión (UPP):
– Factores externos: como el consumo de tabaco, alcohol, drogas, la falta de higiene o determinados fármacos o la ropa de cama inadecuada.
– Factores internos: como una nutrición desequilibrada, incontinencia, inmovilidad, avanzada edad o enfermedades neurológicas.
Las UPP atienden a una clasificación de cuatro estadios:
-Estadio I: Tras 30 segundos de desaparecer la presión, el tono rosado o enrojecido de la piel no desaparece.
-Estadio II: Afecta a la epidermis y a la dermis superficial. Aparecen vesículas.
-Estadio III: La lesión llega al tejido subcutáneo. Aparece un profundo cráter y el tejido subyacente es necrótico,
-Estadio IV: Afecta a los músculos, huesos o tendones.
Úlceras vasculares: Es una lesión con pérdida de sustancia cutánea producida por una alteración de la circulación ya sea venosa o arterial. Suelen localizarse en las piernas.
-Venosa: Se producen por una hipertensión venosa causada por una insuficiencia venosa.
Son más frecuentes en las mujeres y a partir de los 65 años aumenta su incidencia. Se localiza habitualmente en la cara interna del tercio medio de la pierna y su forma es ovalada o redonda con tamaño variable. Son úlceras tendentes a la granulación, con los bordes poco delimitados y superficiales, en general poco dolorosas a no ser que estén infectadas.
Como factores de riesgo podemos destacar la insuficiencia venosa, antecedentes de trombosis venosa profunda, bipedestación prolongada, sedentarismo, obesidad, embarazo o la toma de anticonceptivos.
Grado I: Es la fase inicial de la insuficiencia venosa, el paciente refiere dolor y sensación de pesadez al final del día. El paciente presenta varices en el arco plantar y los tobillos.
La insuficiencia venosa crónica, como causa fundamental de las úlceras venosas presenta tres grados de clasificación:
– Grado I: Se corresponde a la fase inicial en la que el paciente manifiesta una sensación de pesadez, dolor y varices en el arco de la planta del pie y en los tobillos.
– Grado II: Además de lo mencionado en el apartado anterior puede darse el caso del aumento del grosor de la pierna, tromboflebitis, hemorragia por la rotura de una vena, hiperpigmentación purpúrica, edemas, eczemas, prurito.
– Grado III: Aparecerán además úlceras abiertas.
Para poder prevenir la aparición de las úlceras venosas hay diversas medidas que los pacientes pueden tomar como seguir una alimentación equilibrada, evitar el sobrepeso, realizar ejercicio moderado, evitar el uso de calzado o ropa ajustado, usar medias de compresión, evitar pasar demasiado tiempo de pie o sentado, mantener las piernas elevadas cuando sea posible (en la cama entre 12 y 15 cm), duchas de contraste terminado con agua fría, evitar exponer las piernas a fuentes de calor directa, higiene e hidratación diaria adecuadas, etc.
– Arterial o isquémica: Su causa es por la obstrucción del riego sanguíneo en una arteria. Normalmente se deben a arteriopatías agudas (traumatismos externos, embolias, quemaduras, fracturas, tumoraciones, causas internas-trombosis) o crónicas (arterioesclerosis, enfermedad de Buerguer, angiopatía diabética, Raynaud, hipertensión) y suelen localizarse en las zonas más distales de las extremidades inferiores. Su evolución suele ser crónica y de mal pronóstico.
Existen ciertos factores de riesgo en la aparición de las úlceras como son el tabaco, obesidad, sedentarismo, cardiopatía isquémica, colesterol, HTA o diabetes mellitus.
La insuficiencia arterial crónica, como causa fundamental de las úlceras arteriales presenta tres estadios para su clasificación:
– Estadio I: Palidez, frialdad y hormigueo
– Estadio II: Claudicación intermitente del paciente.
a) Estadio II: Se detiene tras caminar más de 150m
b) Estadio II: Se detiene en distancias inferiores a 150m
– Estadio III: Dolor en reposo
– Estadio IV: Ulceraciones
Para prevenirlas podemos tomar diferentes precauciones como no hacer uso de prendas ajustadas por debajo de la cintura, hacer ejercicio moderadamente, cuidar los pies y las uñas, tener una buena higiene e hidratación, controlar los factores de riesgo, proteger la piel en zonas que sean más propensas a este tipo de úlceras y evitar traumatismos.
– Mixta: Su origen es multifactorial, presentan características de las úlceras venosas y de las arteriales, por lo que su identificación es complicada, pero de vital importancia para elegir el tratamiento adecuado.
Para ayudarnos al diagnóstico e identificar si existe una patología obstructiva de los vasos nos podemos ayudar del método índice tobillo-brazo (ITB) que se calcula dividiendo las cifras de la presión arterial sistólica de los tobillos entre la braquial.
La interpretación de los resultados será la siguiente:
-ITB < 0.6 existe enfermedad vascular severa
-ITB < 0.9 existe enfermedad vascular significativa
-ITB ≥ 0.9 y ≤ 1.1 normal
-ITB >1.2 existe calcificación arterial
Úlceras neuropáticas o pie diabético: Se produce por la pérdida de sensibilidad debida a una lesión neurológica del sistema nervioso central o periférico. Son frecuentes entre pacientes diabéticos con neuropatía periférica. Los pacientes con diabetes desarrollan úlceras graves en los pies pudiendo llegar a suponer la pérdida de la extremidad e incluso la muerte.
Existen dos tipos de pie diabético atendiendo a su origen:
-Isquémico: Frialdad, piel frágil, atrofia de las uñas, ausencia de vello, hipersensibilidad y disminución o ausencia de pulsos.
-Neuropático: Insensible, caliente, seco, con vello y uñas normales, con pulsos al paparlo. Suele haber desaparecido algún reflejo y puede haber atrofia muscular.
Úlceras iatrogénicas: Se producen por el roce y la presión de materiales usados normalmente en el tratamiento de otro proceso.
Úlceras tumorales: Son aquellas secundarias a un tumor.
TEJIDOS PRESENTES EN LAS ÚLCERAS
Existen diferentes tipos de tejidos que están presentes en las úlceras:
– Escara: Es el medio ideal para la proliferación bacteriana. El tejido está muerto y es grueso y seco.
– Esfacelo: Es tejido muerto, blando, de aspecto fibroso y color amarillo o blanco.
– Granulación: Es un tejido de color rosado o rojizo, húmedo. Rellena toda la herida.
– Necrótico: Tejido muerto con consistencia semiblanda de color gris opaco.
– Queloide: Tejido rosado que crece de forma exagerada pudiendo producir picor.
– Hipergranulación: Es un exceso de tejido de granulación.
– Tejido de granulación friable: Tejido de color rojo brillante que sangra con facilidad, indica la presencia de infección.
VALORACIÓN
La valoración adecuada de la úlcera es de vital importancia para aplicar el tratamiento más adecuado, para lo que se tendrán en cuenta los siguientes aspectos fundamentales;
– El tipo de úlcera.
– Su localización: nos puede ayudar a determinar qué tipo de úlcera es.
– Su extensión: medimos el diámetro mayor y menor y lo multiplicamos.
– Su forma: Redondeada, ovalada, irregular.
– El fondo:
a) Fistulada: conducto estrecho y anormal que se abre en la piel y las mucosas.
b) Tuneladas: Túnel no visible por debajo de la piel
c) Cavitada: Perforación en forma de cueva.
– El exudado: Se caracteriza por el alto contenido en proteínas y leucocitos. Es importante saber la cantidad y tipo que produce la herida. Puede ser leve, moderado, alto o muy alto.
– El dolor:
a) Tipo: fisiopatológico, neuropático, nociceptivo o mixto.
b) Intensidad: Leve, moderado o intenso.
c) Duración: Agudo o crónico.
– La piel perilesional: La piel que rodea la lesión puede estar intacta o presentar alguna de las siguientes características:
a) Ampollas: Son lesiones con forma circular y elevada con líquido en su interior (diámetro > 0,5 cm)
b) Descamada: La piel presenta escamas visibles y palpables.
c) Edema: Es la acumulación de grandes cantidades de líquido en los espacios intersticiales.
d) Esquematizada: La piel presenta eritema, edema, costras, escamas.
e) Lacerada: piel golpeada o magullada.
f) Macerada: La piel presenta un aspecto blanquecino y reblandecido, lo que indica que ha estado en contacto con líquido durante bastante tiempo. Nos puede estar indicando que no hemos elegido el producto adecuado para el tratamiento de la ulcera.
g) Prurito: Picor de la piel perilesional.
h) Vesículas: Son lesiones elevadas que contienen líquido (diámetro < 0,5 cm)
– Valorar si existen signos de infección como dolor, eritemas, calor, edemas o tumor.
– Valorar si aparecen algunos síntomas secundarios como son el aumento del exudado, del dolor, retraso en la cicatrización, consistencia anormal del tejido o mal olor.
BIBLIOGRAFÍA
– Atlas de anatomía humana. R. Putz. R. Pabast.
– Conferencia nacional de consenso sobre las úlceras de la extremidad inferior. Marinel.lo Roura J, Verdú Soriano J.
– Estructura de las lesiones cutáneas y Fundamentos del diagnóstico. Stewart M, Bernhard J, Cropley T, Fitzpatrick T.
– Heridas e infección. Hablando en plata. Vigil-Escalera LJ, Lavandería R.
– Limpieza de la herida en las úlceras de decúbito. Moore ZEH, Coman S.
– Piel perilesional. Gago M, García F, Segovia MT, Verdú J
– Proceso de cicatrización. López J, Rodríguez FJ.
– Proceso de cicatrización de las heridas. Bielsa I.
– Traumatismos arteriales. V. Cano. E. Cano. J. Cordón.
– Tratamiento de las úlceras cutáneas crónicas. Lázaro P, Longo I.
– Úlceras por decúbito (por compresión) y venosas. Gelfand JM, Margolis DJ.
– Úlceras por presión. Guía Farmacogeriátrica.
– Valoración y evaluación de la perilesión. Gago M, García RF.