Úlceras y heridas crónicas: opciones y tratamiento

6.4 ÚLCERAS VASCULARES

Son originadas por un problema circulatorio periférico, localizadas generalmente en las extremidades inferiores. Se clasifican en varios tipos: úlceras venosas, úlceras arteriales, úlceras mixtas y úlceras de origen diabético.

Factores de riesgo: obesidad, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, dislipemias, edad (más de 70 años), diabetes mal controlada, consumo excesivo de alcohol, varices, edemas, etc.

La mayor parte de las úlceras son de etiología venosa.

ÚLCERAS VENOSAS:

CARACTERÍSTICAS:

·                     Originadas por disminución del retorno venoso, a causa de alteraciones del sistema venoso profundo.

·                     Se suelen localizar en la mitad inferior de la pierna, principalmente en la región supramaleolar interna.

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·                     Ausencia de dolor.

·                     Pulsos presentes.

·                     Tamaño variable, con bordes bien delimitados. De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.

·                     Fondo granulomatoso, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis.

·                     Representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares.

·                     Afectan en torno al 2% de la población total, siendo más frecuentes en mujeres.

·                     Se clasifican en: postflebíticas, varicosas y estáticas; dependiendo del motivo que provoque la insuficiencia venosa.

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TIPO DE ÚLCERA – ORIGEN

POSTFLEBÍTICAS: Antecedentes de tromboflebitis y edema crónico.

VARICOSAS: Insuficiencia valvular de las venas.

ESTÁTICAS: Enfermedades que producen retención de líquidos, así como por ejemplo las cardíacas.

ÚLCERAS ARTERIALES:

CARACTERÍSTICAS:

·                     Originadas por déficit circulatorio en la extremidad afectada, secundario a una arteriopatía (generalmente crónica).

·                     Se caracterizan por su pequeño tamaño, aparición sobre planos óseos, posible bilateralidad y bordes bien delimitados, no sangrantes.

·                     Se localizan en el pie y en el tercio distal de la pierna.

·                     Son especialmente sensibles a la infección.

·                     Evolución crónica, con mal pronóstico.

·                     Presencia de dolor.

·                     Representan un 10-25% de todas las úlceras vasculares.

·                     Afectan principalmente a varones.

·                     Las úlceras arteriales se clasifican en tres grandes grupos: hipertensivas, arterioscleróticas y angeíticas.

Existen varios factores que contribuyen a la aparición de las úlceras arteriales:

–                      Factores extrínsecos: traumatismos, falta de ejercicio, comprensión y falta de ejercicio físico.

–                      Factores intrínsecos: Diabetes mellitus, HTA, dislipemias, émbolo, trombo y estenosis.

Las úlceras mixtas son originadas por una insuficiencia venosa y arterial.

ÚLCERAS DE ORIGEN DIABÉTICO:

También conocidas como pie diabético. Las causas son la neuropatía y la enfermedad arterial. La disminución de la sensibilidad y la mala circulación del pie, dan lugar a la formación de una úlcera. Se localizan en los dedos y en las zonas de roce, mayormente en los talones.

Las heridas y las úlceras del pie son las causas más frecuentes de amputaciones.

RECOMENDACIONES:

–                      Lavar los pies con agua templada y jabón neutro.

–                      Cambiar los zapatos y calcetines dos veces al día.

–                      Empleo de calzado adecuado: profundo y ancho.

–                      No usar bolsas de agua caliente.

6.5 ÚLCERAS YATROGÉNICAS

Son lesiones que se producen debido al roce de la piel con el instrumental utilizado por el personal sanitario, con fines diagnósticos y terapéuticos.

Dependiendo del instrumental empleado pueden afectar a una u otra zona corporal.

REGIÓN CORPORAL – INSTRUMENTAL EMPLEADO

Nariz: Gafas nasales o zona nasogástrica

Boca: Intubación

Muñecas y tobillos: Sujeciones mecánicas

Orejas y Pómulos: Gafas nasales

Uretra: Sonda urinaria

Como medida preventiva, se debe de restringir el uso del instrumental implicado a aquellas situaciones en las que sea estrictamente necesario.

6.6 TRATAMIENTO:

El tratamiento de las úlceras consta de varias etapas:

1 DESBRIDAMIENTO: Es el primer paso para conseguir la cicatrización. Consiste en la eliminación del tejido necrótico que dificulta la cicatrización de la herida. Dependiendo de la situación global que presente el paciente y de las características del tejido, se realiza un tipo de desbridamiento u otro.

–                      Quirúrgico o cortante: Se realiza por planos, en varias fases. Se elimina el tejido necrosado con bisturí u otro instrumento cortante. Es un procedimiento doloroso, por lo cual puede requerir da administración de anestésico. Este tipo de desbridamiento se recomienda en necrosis extensas, celulitis avanzada y/o sepsis secundaria a una infección relacionada con la úlcera.

–                      Enzimático: Se lleva a cabo mediante el empleo de agentes tópicos que disuelven el tejido muerto. La sustancia más empleada es la colagenasa, ya que favorece el desbridamiento y el crecimiento del tejido de granulación.

Se trata de un método selectivo, que puede ser combinado con otros métodos.

–                      Autolítico: Mediante la realización de cura en ambiente húmedo. Se emplean apósitos especiales para mantener la herida húmeda, y permitir que la piel necrosada se separe lentamente del tejido sano.

Este tipo de desbridamiento es menos doloroso que otros y más selectivo en el tipo de tejido que elimina.

No puede realizarse en pacientes con infecciones activas.

–                      Mecánico: Consiste en aplicar sobre la herida una gasa húmeda, con solución salina, y se deja secar. Al retirar la gasa se desprenden los residuos y el tejido necrosado.

Se trata de un método doloroso y poco selectivo, ya que elimina tanto tejido necrosado como sano.

–                      Combinado: Requiere de la combinación de varios de los anteriores.

2. LIMPIEZA: Se realiza antes de la cura. Se emplea suero salino fisiológico al 0,9% a Tª ambiente, mediante irrigación para no dañar el tejido sano, y desde centro hacia periferia. La limpieza de la herida es un paso fundamental en el proceso de cicatrización, permitiendo además la correcta visualización de la herida para la valoración.

No usar productos limpiadores o agentes antisépticos para limpiar las heridas.

3. CUIDADOS DE LA PIEL PERILESIONAL: Desde el borde de la lesión hasta un máximo de 5cm. El buen estado de esta zona favorece la epitelización de la lesión.

Para proteger la piel perilesional se utilizan películas barrera, pasta de óxido de zinc, etc. Dependiendo del aspecto que presente dicha zona, se va a emplear un tipo de apósito u otro para realizar la cura.

4. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN: La limpieza y el desbridamiento son dos pautas fundamentales para evitar la aparición de la infección.

Los siguientes signos y síntomas indican la presencia de infección en la herida: Dolor, mal olor, edema, eritema, calor, aumento del volumen de exudado, exudado seroso con inflamación, aumento de tamaño de la herida, crepitación celulitis, etc.

La infección de la lesión puede estar influenciada por: edad avanzada, incontinencia urinaria y/o fecal, diabetes, obesidad, neoplasias o fármacos.

ACTUACIÓN:

–                      Limpieza y desbridamiento diario de la herida.

–                      Realización de cura en ambiente húmedo, ya que presenta mayor efectividad en este tipo de lesiones.

–                      Si no evoluciona favorablemente en 2-4 semanas, hay que descartar la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia. Ante esta situación se emplearía tratamiento médico específico.

–                      Empleo de antibiótico local, efectivo contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras, durante un máximo de 2 semanas.

–                      Si trascurridas 2 semanas no hay respuesta favorable al tratamiento local, deberá de realizarse un cultivo bacteriano.

–                      Identificado el germen, administrar tratamiento antibiótico específico, reevaluando al paciente, la úlcera y el tratamiento.

–                      Si existe presencia de mal olor aplicar apósito de carbón activado.

–                      Empleo de sulfatadina argéntica solo si hay presencia de Pseudomona aureginosa.

–                      El uso de antiséptico no debe emplearse de manera sistemática, sólo en situaciones especiales, ya que el uso continuado puede ocasionar problemas sistémicos.

–                      La realización de cultivo solo están indicados ante signos de infección o enlentecimiento en la cicatrización sin relación con otras causas.

5. CURA: Mediante: Sistema de cura húmeda. Este sistema presenta las siguientes características:

–                      Fácil de usar.

–                      Acelera el tiempo de cicatrización.

–                      Protege la herida de la contaminación.

–                      Mejora la calidad de vida del paciente.

–                      Favorece el desbridamiento autolítico.

–                      Facilita la epitelización.

–                      Regula el exudado.

–                      Favorece la granulación.

La cura seca consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir infecciones. Se utiliza poco, ya que retrasa el proceso de cicatrización.

La mayoría de los apósitos usados en la actualidad están basados en cura en ambiente húmedo. Estos apósitos se clasifican:

·                     Según su presentación: geles, láminas, películas, gránulos, apósitos impregnados, etc.

·                     Por su composición: alginatos, siliconas, carbón, espumas, poliuretanos, hidrocoloides, hidrogeles, hidrofibrinas, apósitos de plata, colágeno, ácido hialurónico, poliacrilatos.

·                     Función que ejercen: desbridantes o cicatrizantes, absorbentes, bactericidas, relleno de cavidades, barrera, etc.

La elección del tipo de apósito depende del tipo de úlcera, estadio y localización de la misma, estado de la piel perilesional, la cantidad de exudado y la presencia o no de signos de infección.

Funciones de los apósitos: Promover la granulación, absorber bacterias, cubrir y proteger la herida y favorecer la cicatrización y la epitelización.

Ver tabla en: Anexos – Úlceras y heridas crónicas. Opciones y tratamiento, al final del artículo

Fuente: Tratamiento de la úlcera por presión [internet]. [Consultado 2019 Feb 11]. Disponible en:

https://www.aragon.es/estaticos/ ImportFiles/20/docs/Areas/ Informaci%C3%B3n%20al%20 profesional%20del%20SALUD /Informaci%C3%B3n%20del% 20medicamento/Boletines%20 publicados/ULCERA_ PRESION_ RESUMEN_BOLETIN _AP_4_2004

6.8 ÚLCERAS EN CENTRO DE SALUD DE ATENCIÓN PRIMARIA

Figura 1

Ver imagen en: Anexos – Úlceras y heridas crónicas. Opciones y tratamiento, al final del artículo


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