Úlcera venosa con terapia de bota de Unna: caso clínico

Case report: Venous ulcer with Unna’s boot therapy

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 4–Abril 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº4: 122

Autor principal (primer firmante): Marcela Alexander Robles Escorza

Fecha recepción: 31 de Marzo, 2022

Fecha aceptación: 27 de Abril, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(4) 122

https://doi.org/10.58842/WXPK9842

Autores:

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200
  1. Marcela Alexandra Robles Escorza 1 https://orcid.org/0000-0001-8887-5490
  2. Jenny Marcela Loaiza Veintimilla 1 https://orcid.org/0000-0002-1760-4674
  3. Freddy Alejandro Ochoa Torres 2 https://orcid.org/0000-0002-9483-0026
  4. Cristian Alexander Castillo Pinta 2 https://orcid.org/0000-0001-9214-7488
  5. Angela Libia Del Valle Vernaza 3 https://orcid.org/0000-0002-0704-2401
  6. Andrea de Fátima Mancilla Quinde 4 https://orcid.org/0000-0002-8771-4860
  1. Médico Residente, Hospital del IESS del Sur de Quito, Quito – Ecuador.
  2. Médico Residente, Hospital UTPL, Loja – Ecuador
  3. Médico    Interno del Hospital Especializado de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña
  4. Médico General en Servicios de Salud Ocupacional

Resumen

Las úlceras venosas son la expresión más grave de la insuficiencia venosa, estimándose que entre el 1-2% de la población padece de esta dolencia, presentándose a medida que aumentamos de edad, predominando en el género femenino, la DM 2 duplica el riesgo de padecerla, se trata de una lesión que produce ausentismo laboral y aislamiento social, significando un alto gasto en la salud pública debido a su cronicidad, con alto riesgo de infección que pueden comprometer la vida del paciente.

Caso clínico: Mujer de 96 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2(, Insuficiencia venosa con 3 lesiones en miembro inferior izquierdo de 3 meses de evolución, de bordes irregulares, supurativas, con exposición de tendones, que se acompaña de edema de miembros inferiores de dolores y dolor de moderada a gran intensidad, que se instaura tratamiento antibiótico, terapia compresiva con Bota de Unna, apósito a base de carboximetilcelulosa sódica con fibra reforzante y plata, apósitos con poliuretano y geles de hidrocoloides, con medidas que mejoran el retorno venoso por un período de 3 meses hasta conseguir la reepitelización total de las lesiones.

Palabras clave: úlcera venosa, úlceras de miembros inferiores, insuficiencia venosa, Bota de Unna.

Abstract: venous ulcers are the most serious expression of venous insufficiency, estimating that between 1-2% of the population suffers from this disease, appearing as age increases, predominating in the female gender, DM 2 doubles the risk of suffering it, it is an injury that produces labor absenteeism and social isolation, meaning a high cost in public health due to its chronicity, with a high risk of infection that can compromise the patient’s life. Clinical case: 96- year-old woman with pathological history of hypertension, DM2, venous insufficiency with 3 lesions in the left lower limb of 3 months of evolution, with irregular edges, suppurative, with exposed tendons, accompanied by edema of the lower limbs of pain and pain of moderate to great intensity, which is established antibiotic treatment, compression therapy with Unna’s Boot, sodium carboxymethylcellulose-based dressing with reinforcing fiber and silver,

polyurethane dressings and hydrocolloid gels, with measures that improve venous return by a period of 3 months until total re-epithelialization of the lesions is achieved.

Keyword: venous ulcer, lower limb ulcers, venous insufficiency, Unna´s boot.

Introducción

Las úlceras venosas son la expresión más grave de la enfermedad venosa crónica, se estima que entre el 1 al 2% de la población la padecen, de ellos el 22% son menores de 40 años aumentando a medida que la edad es mayor, predominando en el género femenino, relación de 10:1 (1), con una incidencia entres 3 a 5 casos nuevos por mil personas y prevalencia entre 0.10 a 0.30% (2). Según la OMS es una enfermedad de alto gasto público, los costos de atención en Estados Unidos son de 16.000 dólares, en Brasil las úlceras venosas son la 14va causa de ausentismo laboral y la 32va causa de ausentismo definitivo, estos pacientes sufren discriminaciones tanto familiares como sociales; Las úlceras venosas representan el 80-90% de las úlceras de los miembros inferiores que pueden comprometer la vida (3).

publica-articulo-revista-ocronos

Las úlceras venosas son lesiones de larga duración, pueden llevar de meses y años para su epitelización (4), la infección es la complicación más prevalente de las úlceras de las extremidades, que inciden especialmente en la cronicidad, la prevalencia de Biofilms bacterianos se presenta en el 78.2%. Los antisépticos han demostrado su actividad frente a las bacterias en forma plactónica como en biofilms. La limpieza de la herida ayuda en la cicatrización y disminuir el riesgo de infección especialmente cuando se utiliza soluciones fisiológicas, es importante realizar curaciones avanzadas de heridas acompañadas de debridación especialmente en las lesiones con presencia de material necrótico, el pilar fundamental es la terapia compresiva “Bota de Unna con una compresión de 18-24 mmHg”, acompañada de terapia sistémica para la insuficiencia venosa y terapia tópica con diferentes apósitos y substancias antisépticas y bacteriostáticas, conjuntamente con medidas de reposo relativo, caminatas cortas, elevación de miembros inferiores que facilitan la cicatrización (5) (6).

Caso clínico

Paciente de 96 años, nacida en cuenca, viuda, ama de casa, sin alergias, con antecedente patológicos personales de HTA diagnosticada hace 25 años en tratamiento con Losartán 50 mg una vez al día, DM 2 no insulino-dependiente diagnosticada hace 15 años e Insuficiencia venosa superficial y profunda diagnosticada hace 10 años en tratamiento con Diosmina (flavonoide) 1000 mg cada 12 horas; Antecedentes quirúrgicos de Colecistectomía laparoscópica hace 5 años.

Presenta hace aproximadamente 3 meses y posterior a mordedura de gato a nivel de dorso del pie izquierdo herida de 2 x 2 cm con tejido necrótico, además hace 2 meses presenta lesión dérmica de 4 x 6 cm a nivel de región supramaleolar externo ipsilateral con exposición de tendones extensores, con tejido necrótico en moderada cantidad, 75% de esfacelo, 5% de tejido graso y 25% de BIOFILM y lesión de 1 cm a nivel de borde medial de tercio posterior ipsilateral; Todas estas heridas tenían bordes irregulares, con supuración amarillo-verdosa en moderada cantidad ++/+++ (FIGURA 1), prurito y eritema perilesional, dolor EVA 6/10, se acompañan de alzas térmicas no cuantificadas. que se inició con curación a base de solución salina y colocación de soluciones tópicas que no se especificaron.

1-ulcera-venosa-terapia-bota-unna-caso-clinico

Figura 1 Lesiones de ulceras venosas pre y posterior a l inicio de curación avanzada de heridas con bota de unna

A su valoración se observa miembros inferiores de color ocre, edema pretibial +++/++++, pulsos distales palpables, índice tobillo-brazo 0.98 (MID 1.02; ITB MII 1.08), se realiza rastreo de pulso tibial anterior, posterior y pedio con eco lineal observando buen flujo, en exámenes de laboratorio se observa leucocitosis de 13.000 c/uL con neutrofilia 70%, hemoglobina en 12 mg/dL.

Catalogada como úlceras venosas, se decide instaurar antibióticoterapia a base de ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas y clindamicina 600 mg cada 6 horas por 10 días, además de analgesia con paracetamol 1 gramo cada 8 horas y pregabalina 75 mg una vez al día, acompañadas de curación avanzada de heridas retirando el exudado y tejido necrótico en domicilio con analgesia local; colocando apósitos a base de carboximetilcelulosa con fibra reforzante y plata, geles de hidrocoloides conjuntamente con vendaje con fibras elastoméricas con la técnica de bota de unna cada 4 días por 2 meses; posteriormente se colocan apósitos de poliuretano y carboximetilcelulosa sódica así mismo con terapia compresiva mediante la técnica de bota de unna cada 96 horas durante 15 días hasta observar tejido de granulación en más del 50%, colocando apósitos a base de poliuretano con un cambio cada 5 días durante un período de 20 días hasta observar reepitelización completa de las lesiones (FIGURA 2).ç

2-ulcera-venosa-tratamiento-unna

Figura 2 Progresión de curaciones de las lesiones hasta su epitelización completa

Discusión

Las úlceras venosas se presentan en el 1 al 2% de la población mundial, de ellos el 22% son menores de 40 años aumentando a medida que la edad es mayor, predominando en el género

femenino (1), con una incidencia entres 3 a 5 casos nuevos por mil personas y prevalencia entre

0.10 a 0.30% (2). Según la OMS es una enfermedad de alto gasto público, los costos de atención en Estados Unidos son de 16.000 dólares, además representan el 80-90% de las úlceras de los miembros inferiores que pueden comprometer la vida (3). En Brasil el 3% de la población presentan úlceras venosas, en diabéticos asciende al 10%, con recidivas en el primer año del 30% y 78% después de 2 años (4). El dolor constituye un síntoma primordial en estas lesiones, su control puede realizarse según la escala de EVA, dolor moderado con analgésicos no opioides, dolor intenso opiáceos y derivados o con analgésicos por tópica con mepivacaína o buprenorfina de liberación sostenida (2).

El presente caso clínico contrasta con lo descrito en la literatura internacional, mujer de 96 años con antecedentes patológicos de HTA, DM2 e Insuficiencia venosa superficial y profunda tratada con Diosmina, indicada en esta patología para producir una vasodilatación; presenta lesiones compatibles con úlceras venosas de 3 y 2 meses de evolución a nivel de dorso de pie izquierdo, lesión dérmica de 4 x 6 cm a nivel de región supramaleolar externa ipsilateral con exposición de tendones extensores, con tejido necrótico en moderada cantidad, 75% de esfacelo, 5% de tejido graso y 25% de BIOFILM, lesión de 1 cm a nivel de borde medial de tercio posterior ipsilateral con supuración amarillo-verdoso en moderada cantidad; Se acompañan de cambio de coloración a nivel de piel en miembros inferiores con color ocre, dolor moderado, edema pre- tibial +++/++++, observamos que las lesiones descritas siguen las zonas de la vena tibial anterior y la safena, además cabe recalcar que el índice tobillo brazo fue de 0.98, rastreo ecográfico con buen flujo arterial distal se cataloga como úlceras venosas grado III.

Las úlceras venosas son lesiones de larga duración, que pueden llevar de meses y años para su epitelización, la presencia de tejido necrótico influencia en la cicatrización siendo necesario el retiro del mismo (4), la infección es la complicación más prevalente de las úlceras de las extremidades, que inciden especialmente en la cronicidad, la prevalencia de Biofilms bacterianos se presenta en el 78.2%. Los antisépticos han demostrado su actividad frente a las bacterias en forma plactónica como en biofilms (7).

La antibioticoterapia recomendada está indicada siempre con antibiograma, ante su ausencia en infecciones moderada a graves, ulceradas grado II según la profundidad, se recomienda antibioticoterapia a base de clindamicina, mormofloxacino, ceftazidima, linezolid (2). La revisión de Cochrane en el 2017 indica que los fármacos venoactivos muestran un elevado beneficio en el tratamiento de las úlceras venosas, los fármacos de productos de fracción flavonoide purificada micronizada actúan en la macro y microcirculación, a nivel de la pared venosa, válvulas venosas disminuyendo la reacción inflamatoria modificando la hipertensión venosa (5).

Ante este diagnóstico con infección activa y antecedente de DM2, por escasos recursos económicos y no contar con cultivo y antibiograma se decide instaurar antibióticoterapia a base de ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas y clindamicina 600 mg cada 6 horas por 10 días, además de analgesia con paracetamol 1 gramo cada 8 horas y pregabalina 75 mg una vez al día para control de dolor, se realizan curación avanzada de heridas retirando el exudado y tejido necrótico en domicilio con analgesia local; colocando apósitos a base de carboximetilcelulosa con fibra reforzante y plata, geles de hidrocoloides conjuntamente con vendaje con fibras elastoméricas con la técnica de bota de unna cada 4 días por 2 meses; posteriormente se colocan apósitos de poliuretano y carboximetilcelulosa sódica así mismo con terapia compresiva mediante la técnica de bota de unna cada 96 horas por un período de 15 días hasta observar tejido de granulación en más del 50%, se coloca posteriormente apósitos a base de poliuretano con un cambio cada 5 días durante 20 días hasta observar reepitelización completa de las lesiones.

Campoi y colaboradores en el 2019 indican que en el tratamiento de úlceras venosas tiene tres conductas, primero el tratamiento de estasis venosa, terapia compresiva y la terapia tópica (8). La terapia de compresión tópica es un elemento fundamental para el tratamiento de la enfermedad venosa crónica, en las guías de práctica clínica en enfermedad venosa se recomienda la elastocompresión ya que esta acelera la curación de las úlceras, así mismo el sistema multicapa, indicando que los sistemas multicapa con contenido de vendaje elástico son más efectivos, la presión continúa de más de 40 mmHg mejora el flujo arterial.

El control de la infección con antibioticoterapia sistémica y el control del biofilm con debridación quirúrgica con colocación de apósitos y tratamiento tópicos, en la revisión de metaanálisis, guías e informes de pacientes con cicatrización completa de úlceras venosas con vendajes y agentes tópicos realizado por el Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Specialised Register); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); Ovid MEDLINE; (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid en base and EBSCO CINAHL Plus, en marzo del 2017 se observó que los tratamientos con más alta calificación fueron los apósitos de sucralfato y apósitos con plata, estos últimos aumentan la probabilidad de cicatrización, esto es definido como el tratamiento de primera línea para las úlceras venosas (5) (1).

Observamos la reepitelización completa de nuestra paciente en un período de tres meses teniendo como tratamiento de base la terapia de compresión, antibióticoterapia y terapia tópica, acompañada de curaciones avanzadas con retiro de tejido necrótico y limpieza por arrastre con solución salina y bacteriostáticos, como lo recomiendan las guías a nivel internacional, recalcamos que la colaboración del paciente y la familia es fundamental durante el tratamiento ya que la adhesión al mismo es muy difícil sobre todo por la edad de estos pacientes y la cronicidad de las lesiones.

Conclusiones

Las úlceras venosas son lesiones cronificadas que producen ausentismo laboral y aislamiento social, con poca adhesión al tratamiento por parte del paciente, la complejidad de su manejo se ha convertido en una enfermedad de alto gasto público.

El pilar fundamental en su tratamiento es la terapia compresiva con bota de unna produciendo una presión de 18-25 mmHg mejorando el retorno venoso y mayor de 40 mmHg mejorando el flujo arterial. Al aumentar la presión a nivel de la bomba muscular gemelar y disminuir el edema en los miembros inferiores, mejora la cicatrización la cual debe ir acompañada de terapia sistémica con venoactivos y terapia tópica con apósitos con soluciones bacteriostáticos y soluciones antisépticas cuando existe presencia de biofilm, soluciones fisiológicas en caso de granulación, hasta mantener un equilibrio y conseguir la epitelización completa.

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado: Este estudio es un caso clínico. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de este caso y sus imágenes adjuntas.

Conflictos de intereses: Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

Fuente de financiación: Recursos propios de los autores.

Contribución de los autores:

  • Concepción y diseño del estudio: Marcela Alexander Robles Escorza
  • Adquisición de datos: Freddy Alejandro Ochoa Torres
  • Análisis e interpretación de datos: Jenny Marcela Loaiza Veintimilla
  • Redacción del manuscrito: Marcela Alexander Robles Escorza
  • Revisión crítica: Cristian Alexander Castillo Pinta

Bibliografía

  1. Revisión en úlceras venosas: Epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento actual Vol. 47 Núm. 1 Enero-Marzo 2019 pp 26-38. Sánchez-Nicolat, Nora Elena y al, et. 1, Marzo de 2019, Revista Mexicana de Angiología, Vol. 47, págs. 26-38.
  2. CONFERENCIA NACIONAL DE CONSENSO SOBRE LAS ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR (C.O.N.U.E.I.). s.l.: Ergon, 2018. ISBN: 978-84-17194-26-0.
  3. Impact of venous ulcers on patients’ quality of life: an integrative review. Joaquim, Fl, Silva, RMCRA y al, et. 2018, Revista Brasilera de Enfermagem, Vol. 4, págs. 2138-2147. DOI: http://dx.doi.org/ 10.1590/0034-7167-2017-0516.
  4. Úlceras venosas: A abordagem do enfermeiro na consulta de enfermagem. Da Silva, Neri Cleonice Ferreira y al, et. 25 de 04 de 2020, Brazilian Journal of Development. DOI:10.34117/bjdv6n5-505.
  5. Apósitos y agentes tópicos para el tratamiento de la úlcera venosa de la pierna. Gill, Norman, y otros. 15 de JUNE de 2018, Cochrane Database of Systematic Reviews. DOI: https://doi.org/10. 1002/14651858.CD012583.pub2.
  6. Manual de protocolo para prevenção e tratamento de úlcera venosa: recomendações baseadas em evidências . Geraldo, Magela Salome y al, et. Pouso alegre: s.n., 2020. ISBN: 978- 65-990645-3-1.
  7. Perfil clínico do portador de úlcera venosa: uma revisão integrativa de literatura 2010-2018. Queirzo, Rebecca y al, et. Junho de 2021, FERIDAS, Vol. 9. ISSN 2674-9327.
  8. Assistência de enfermagem a pacientes com feridas crônicas: um relato de experiência. CAMPOI, A. L. M., ALVES, G. A. y AL, ET. 2, 2018, REFACS, Vol. 7, págs. 248-255.