La úlcera que un trombo alberga

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 1– Enero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº1:107

Autor principal (primer firmante): María Sarvisé Mata

Fecha recepción: 1 de enero, 2021

Fecha aceptación: 25 de enero, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(1):107

Autores: Sarvise Mata M; Atarés López S; Silva Pereira Mateus J; Torres Remírez M

Categoría profesional: Médico adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria de Zaragoza.

Introducción

La enfermedad aterotrombótica vascular afecta a diferentes lechos vasculares. Se estima una incidencia anual del 2.4%, lo que implica una afectación de la calidad de vida del paciente, aumento de mortalidad y riesgo de amputación de algún miembro. En cuanto a su presentación clínica puede ser asintomática o ir progresando, manifestándose como una claudicación intermitente, dolor en reposo e incluso ulceración con necrosis.

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Está ligada directamente con factores de riesgo cardiovascular que suponen un reto a todo médico de atención primaria.

Respecto a las úlceras cutáneas, el peso de su abordaje, que engloba el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de recurrencias, así como la complejidad de los factores a controlar requiere en ocasiones un abordaje multidisciplinar. En ocasiones, puede llevar a ignorar las distintas patologías que originan las úlceras por lo que es importante tener un abordaje global del paciente.

Resumen

Paciente de 63 años con antecedentes de neoplasia ovárica (2014) tratado con radio-quimioterapia y cirugía (Histerectomía con doble anexectomía, parametriectomía proximal izquierda), actualmente libre de enfermedad. Depresión. Fumadora activa 20 cigarrillos/día. Dislipemia sin tratamiento.

La paciente consultaba desde 2018 por episodios de lumbalgia irradiada a extremidad inferior izquierda. Múltiples visitas a urgencias con varios cambios en el tratamiento analgésico (antinflamatorios no esteroideos, corticoides y opioides) sin mejoría. En el último mes, las consultas por este motivo eran reiteradas y el dolor alcanzaba a ser de reposo, con dificultad para conciliar el sueño. Tenía una radiografía de columna lumbosacra reciente con pinzamiento posterior L4 – L5 y L5 – S1.

Volvió a consultar a su médico de familia y a la exploración presentaba dolor a la palpación interapofisaria a nivel de L4-S1, en trocánter mayor izquierdo y al realizar movimientos mecánicos. La maniobra de Lassegue de la extremidad inferior izquierda era positiva a 50º. Los reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos normales. Tenía una lesión milimétrica ulcerosa, interdigital de 4º-5º dedo del pie izquierdo de reciente aparición, frialdad distal, pulsos conservados pero débiles en dicha extremidad. La exploración había cambiado.

Se realizó una interconsulta virtual con cirugía vascular para valoración presencial, con citación preferente.

A dos días de la consulta con cirugía vascular, la paciente volvió a consultar por intenso dolor focalizado a nivel de pie izquierdo. La úlcera había aumentado de tamaño, los dedos adquirieron un aspecto violáceo, presentaba una evidente frialdad distal con ausencia de pulsos poplíteo y pedio.

En la consulta de cirugía vascular se le realizó índice Tobillo/Brazo izquierdo 0.44 (enfermedad severa) y eco- Doppler: ausencia de pulsos a todos los niveles. En la Tomografía axial computarizada de aorta abdominal 3 D: aterotrombosis completa de la arteria ilíaca primitiva izquierda que se extiende hasta la arteria femoral común. Se cursó ingreso para el tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico

Isquemia crónica grado III- IV en miembro inferior izquierdo por obstrucción ilio-femoral de etiología ateroesclerótica.

Resultados

El tratamiento de la paciente fue quirúrgico (trombectomía del sector iliaco e implantación de stent) y amputación del 5º dedo del pie izquierdo.

La evolución fue satisfactoria, se inició tratamiento con estatinas y la paciente acudió a la consulta antitabaco del centro de salud para poder cesar su hábito de fumadora.

Discusión

Es un papel fundamental del equipo de atención primaria el abordaje, evitar la progresión y prevención factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótica. Desde la promoción de la salud en la consulta o sesiones de comunitaria sobre estilos de vida saludables, el disponer de una consulta antitabaco dirigida a pacientes fumadores, son herramientas que se disponen en atención primaria. El seguimiento es imprescindible para una buena relación médico-paciente, una mejor adherencia a los tratamientos y un resultado positivo.

Respecto al dolor lumbar es un motivo de consulta que puede albergar diferentes entidades clínicas por lo que es importante enfocar un diagnóstico etiológico basándonos en la historia clínica y la exploración. En este caso, había una patología vascular grave causante de dicho dolor lumbar que se pudo detectar con la aparición de una úlcera y la afectación de la perfusión distal.

Palabras clave: Enfermedad arterial periférica, aterotrombosis, claudicación intermitente.

TAC-3D-aorta-aterotrombosis-completa-arteria-iliaca-primitiva-izquierda

(TAC 3D aorta: aterotrombosis completa de la arteria ilíaca primitiva izquierda que se extiende hasta la arteria femoral común con defecto de perfusión en todo el trayecto femoral izquierdo)

Bibliografía

  1. – Lizundia S, Salaberri Y, Balagué L, Eskisabel B, Míguez M, Pérez, Ros M, Sáenz E. Boletín INFAC Osakidetza (internet). 2008; 16 (Pt 8): Úlceras cutáneas: empecemos por abordar las causas. Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es
  2. – Castañeria Perez C, Costa Ribas C, Guía de arteriopatía periférica [internet]: Fisterra.com; [Actualizada el 29 de septiembre de 2017- acceso el 25 de octubre de 2019]. Disponible en: www.fisterra.com/guias-clinicas/ arteriopatia-periferica.

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