Índice
RESUMEN
Introducción y objetivos: Las úlceras vasculares suponen un grave problema de salud debido a su elevada incidencia en la población, aumentando la prevalencia con la edad. En relación a la úlcera hipertensiva de Martorell apenas existen estudios, siendo en muchas ocasiones confundida con otras entidades, es por ello que es de gran importancia realizar un correcto diagnóstico diferencial. Así el objetivo del trabajo es conocer las características y prevalencia de las úlceras de Martorell, ya que se trata de una patología con un elevado índice de infradiagnóstico.
AUTORES: Aitana Santamarina González, Zaida Santamarina González, Sandra Pires Álvarez, Noelia Villasonte Pereiras, José Luis Méndez García, Carlos Garagatti Oliveira.
Metodología: Realización de una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tanto de carácter nacional como internacional. Resultados: Los estudios existentes sobre esta patología son escasos, por el momento se conoce muy poco sobre ella incluso entre los profesionales sanitarios. Conclusiones: Deberíamos los profesionales sanitarios continuar estudiando sobre esta entidad, ya que se mejoraría la calidad de vida de muchos pacientes, y se disminuiría de manera importante el gasto sanitario por un correcto tratamiento.
Palabras clave: úlceras vasculares, úlcera de Martorell, infradiagnóstico, prevención, atención primaria.
INTRODUCCIÓN
Las úlceras vasculares se definen como lesiones elementales con pérdida de sustancia cutánea, causadas por alteraciones en la circulación, que afecta a las extremidades inferiores y que generalmente se localiza en el tercio distal de la pierna. Estas lesiones con el paso del tiempo tienden a cronificarse.
Se trata de un grave problema de salud con una elevada incidencia en la población, implicando además, importantes repercusiones socioeconómicas y sanitarias. La presencia de úlceras vasculares disminuye notablemente la calidad de vida del afectado.
El dolor, generalmente es frecuente y puede ser grave o continuo e incluso llegar a ser incapacitante, ya que dificulta la movilidad y altera la propia imagen corporal. Tiene carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia, siendo su prevalencia de aproximadamente del 3% de la población adulta.
Las úlceras crónicas de extremidades inferiores suponen un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y repercusión económica.
“La epidemiología es variable especialmente en relación con su etiología y las poblaciones consideradas. Según datos del documento de la Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI):
• Prevalencia: 0,10 – 0,30%.
• Incidencia. 3 a 5 nuevos casos por mil personas y año.
• Ambos deben multiplicarse por 2 cuando se considere el segmento de población de edad > 65 años.
• La prevalencia aumenta con la edad. Aproximadamente el 1% de la población puede sufrir ulceraciones en las piernas en algún momento de su vida.”₁.
“La mayoría de las úlceras de pie y de la pierna son causadas por la diabetes y problemas vasculares, pero en un número considerable por otras causas como enfermedades renales, insuficiencia cardiaca o presión arterial alta. El 3% del presupuesto de salud mundial se gasta en el tratamiento de esta enfermedad, que se está extendiendo cada vez más y tiene un alto costo social”. Así la misión es mejorar las condiciones de los tratamientos para los pacientes y los sistemas de atención de salud en los distintos países, educar a todos los profesionales de la salud y promover estudios clínicos a gran escala con el objetivo de luchar contra la aparición de úlceras cutáneas”₂.
Por encima de un 80% de las úlceras crónicas son debidas a enfermedades vasculares, entre las que podemos destacar la insuficiencia venosa (60 al 90%), la isquemia secundaria a arterioesclerosis (5 a 25%), las que se son producidas por etiología mixta (3 a 8%) y las ocasionadas por vasculitis (1 a 3%).
En relación al tema de nuestro estudio que es la úlcera hipertensiva de Martorell (UHM), no hay registros sobre la incidencia y prevalencia de esta entidad.
La primera descripción que se realizó sobre ella fue en 1945, por el cardiólogo Orzet Fernando Martorell, quien propuso la relación existente entre la hipertensión arterial, las modificaciones en las arteriolas y las úlceras en las extremidades inferiores.
Las publicaciones existentes acerca de esta patología son escasas.
La incidencia de las úlceras hipertensivas de Martorell se desconoce, ya que se trata de una patología muy poco frecuente e infradiagnosticada, confundiéndose en muchas ocasiones con otras lesiones, por lo que es de gran importancia realizar un diagnóstico diferencial de las mismas.
La atención a pacientes con heridas, agudas o crónicas, supone todo un reto al que tienen que hacer frente muchos profesionales de la salud, teniendo que realizar un trabajo multidisciplinar en el que muchas ocasiones se encuentran involucrados enfermería, médicos de atención primaria, vasculares, psicólogos, entre otros ₃.
JUSTIFICACIÓN
Debido a los escasos estudios existentes sobre la úlcera hipertensiva de Martorell, y la repercusión que supone a nivel psicosocial en el paciente, unido al elevado coste sanitario; nos planteamos indagar a cerca de las características y diagnóstico de esta patología, ya que en muchas ocasiones se encuentran mal catalogadas, como úlceras venosas por ejemplo y no se consigue una mejora de las mismas debido a que no se trata el problema causal fundamental como es el control de la tensión arterial y todos los factores asociados.
OBJETIVOS
La finalidad de este trabajo es conocer las características de las úlceras de Martorell, al igual que su prevalencia e índice de diagnóstico, ya que se considera que por el momento se trata de un tema poco estudiado, ya que apenas existen estudios al respecto de esta entidad.
Finalmente se pretende mejorar la atención de estos pacientes desde la consulta de enfermería de Atención primaria, ya que no por no tratarse de una patología con una elevada tasa de prevalencia deja de ser menos importante.
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Para la realización de este trabajo he llevado a cabo una revisión bibliográfica de artículos relacionados con las patologías vasculares, como es en este caso las úlceras de Martorell, publicados en los últimos cinco años en bases de datos tantos de carácter nacional como internacional como son PubMed, Google Academy, Cuiden, Medline, entre otras.
Los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) empleados para la búsqueda han sido: úlceras vasculares, úlcera de Martorell, infradiagnóstico, prevención, atención primaria.
DESARROLLO
La úlcera de Martorell, también llamada supramaleolar por arteriolitis es más conocida a nivel general como úlcera hipertensiva, recibe este nombre debido a que fue el cirujano cardiovascular español (Barcelona) Fernando Martorell (primer presidente de La Sociedad Española de Angiología) el que describió los primeros casos de esta entidad en el año 1945. Señaló que se trataba de pacientes con antecedentes clínicos de hipertensión arterial (HTA) y que las úlceras no se asociaban a insuficiencia venosa crónica o enfermedad arterial periférica.
Pasado un año, Hines y Farber, de la Clínica Mayo, asociaron la existencia de estas lesiones a la presencia de arteriolas subcutáneas hipertróficas y estenosadas, acuñando de este modo el término úlcera hipertensiva-isquémica.
Estas lesiones son resultado de una isquemia ocasionado por lesiones de las arteriolas y de la microcirculación provocando de este modo estenosis en la luz del vaso. Si la obstrucción llega a ser severa, se producirá una isquemia local y con ello úlcera por la falta de irrigación de la zona.
Hay una gran diversidad de teorías para explicar la aparición de estas lesiones, siendo coincidente en ellas que la HTA no es condición suficiente para el desarrollo de las mismas, sino que debe asociarse a otras alteraciones. Un número muy elevado de pacientes también padecen Diabetes Mellitus (DM) asociado, ya que en estos pacientes se ha hallado una alta resistencia vascular, que evitaría la relajación compensatoria distal que se produce en condiciones basales en los casos de obstrucción vascular, ocasionando de este modo una disminución de la perfusión distal y con ello la aparición de lesiones. También se ha propuesto una alteración de la inervación simpática.
En un 55,6% de los casos se desarrolla a partir de un trauma mínimo y en un 44,4% lo hace de forma espontánea, sin causa alguna.
Se presenta con una mayor incidencia en el sexo femenino, con edades entre los 55 y los 65 años. En el 100% de los casos, los pacientes presentan antecedentes de HTA e hipertensión diastólica de larga evolución, con valores por encima de 100 mmHg, mal controlados y un 48% de los pacientes son diabéticos. También se ha dado algún caso en sexo masculino, pero son escasos.
Su forma de presentarse es a partir de una mácula o pápula con bordes necróticos, cianosis o eritema perilesional.
La localización más frecuente es en la cara anterior o anterolateral externa, por encima del maléolo.
Tabla 1: Características de las úlceras de Martorell.
LOCALIZACIÓN: Cara lateral externa entre el tercio medio y el tercio inferior de la extremidad
TAMAÑO Y PROFUNDIDAD: Pequeña-moderada. El crecimiento evoluciona en extensión, pero no en profundidad. Ya que se trata de lesiones superficiales.
FORMA: Irregular y plana.
BORDES: Hiperémicos con tejido necrótico, gran cantidad de fibrina y escaso tejido de granulación.
PIEL PERILESIONAL: Pálida, sin vello, brillante y delgada.
DOLOR: Punzante, intenso y continúo. En decúbito empeora los síntomas pasando la noche sentados agravando el edema de las extremidades inferiores.
FONDO: Pálido, esfacelado necrótico y fibrinoso.
EXUDADO: Poco exudativa.
INFECCIÓN: Generalmente infectadas.
EDEMA: Sí.
ITB (ÍNDICE TOBILLO/ BRAZO): ITB < 0.8 descartar la isquemia.
PULSOS DISTALES: Presentes siempre.
EVOLUCIÓN: Crónica y alargada.
Debido a su baja prevalencia e incidencia, fácilmente se puede confundir con otros tipos de úlceras.
Así en primer lugar se deben descartar las causas más habituales de úlceras y tener en cuenta los criterios propuestos por su descubridor, Martorell, en 1945 y que por el momento no se han actualizado:
Tabla 2: Criterios diagnósticos de la úlcera hipertensiva de Martorell.
- Hipertensión arterial diastólica.
- Úlcera isquémica superficial localizada en la cara externa o anteroexterna de las piernas, tercio medio.
- Pulsos periféricos presentes.
- Ausencia de patología venosa.
- Simetría de las lesiones (úlceras bilaterales o unilaterales, y cicatrices en la pierna contralateral).
- Mayor prevalencia en las mujeres.
- Ausencia de calcificación arterial.
Por lo que el diagnóstico se basa en las características clínicas de la lesión, previamente mencionadas, en los antecedentes personales que presenta el paciente y en la evaluación de pulsos. Resulta fundamental la realización de una biopsia del lecho y del borde de la lesión, para su estudio histopatológico. La úlcera de Martorell se caracteriza por una arterioesclerosis subcutánea oclusiva, con engrosamiento de la pared y consecuente disminución del calibre, en ausencia de signos de vasculitis.
En relación con el tratamiento de las mismas es esencial el control de las cifras tensionales y de glucemia, manejo del dolor y el propio tratamiento local de la lesión. Existen diversos estudios que muestran su experiencia personal respecto a las curas locales de las mismas, pero no hay un consenso al respecto.
Las úlceras vasculares constituyen un gran reto para los profesionales de enfermería, dado que su prevalencia oscila entre el 0,10% – 0,30%, su incidencia es entre 3 y 5 nuevos casos por mil personas y año.
Estas cifras se duplican en aquella población mayor de 65 años. Destacando su alta cronicidad y recidiva, de las cuales entre el 40- 50% permanecerán activas entre seis meses y un año, y un 10% alcanzarán hasta los 5 años de evolución.
Para ser capaces de estudiar las úlceras hipertensivas, es importante conocer las diferentes causas que pueden originar lesiones vasculares en las extremidades inferiores y son: isquémicas, neuropáticas, estáticas, y aquellas asociadas a enfermedades sistémicas.
En la siguiente tabla se puede ver representada la clasificación mencionada previamente ₄:
ISQUÉMICAS
• ARTERIOESCLEROSIS OBLITERANTE.
• TROMBOANGEITIS OBLITERANTE (ENFERMEDAD DE BUERGER).
• ARTEIOLITIS (ÚLCERA HIPERTENSIVA DE MARTORELL).
• VASCULITIS INESPECÍFICAS (ASOCIADAS A ERITEMA NODOSO, ENFERMEDAD DEL COLÁGENO).
NEUROPÁTICAS
• NEUROPATÍA DIABÉTICA.
• SECUELA POST-POLIOMIELITIS.
• LEPRA.
ESTÁSICAS
• HIPERTENSIÓN DEL SISTEMA VENOSO.
• PROFUNDO: PRIMARIA O SECUNDARIA (SECUELA POSTFLEBÍTICA).
• HIPERTENSIÓN DEL SISTEMA VENOSO. SUPERFICIAL: VARICES.
• ANGIODISPLASIAS.
ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS
• HEMOPATÍAS: ANEMIA PERNICIOSA, LEUCEMIA.
• NEOPLASIAS.
• INFECCIOSAS, PIODERMIA.
• COLITIS ULCEROSA.
• LINFOGRANULOMATOSIS MALIGNA.
Tabla 3: Clasificación úlceras vasculares según su etiología.
De las previamente mencionadas, las úlceras de etiología venosa son las más frecuentes, entre un 75-80%. En cuanto a las úlceras de etiología arterial presentan una prevalencia entre 0,2 -2% y una incidencia de 220 casos nuevos por cada millón de habitantes año ₅.
Es por ello, debido a la alta tasa de prevalencia que las úlceras hipertensivas de Martorell en muchas ocasiones se confunden con dichas entidades y pasan desapercibidas, así es de gran importancia un correcto diagnóstico diferencial con las diferentes patologías vasculares previamente mencionadas, pero profundizando más adelante en las más importantes y previamente mencionadas que son las úlceras de etiología venosa y las arteriales, no dejando por ello las ahora mencionadas de tener menos importancia diagnósticas.
ISQUÉMICAS
ARTERIOESCLEROSIS OBLITERANTE
La arteriosclerosis, se caracteriza por un engrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias, restringiendo en ocasiones el flujo de sangre hacia los diferentes órganos y tejidos.
Así, cuando los músculos precisan más requerimientos para la realización de algún tipo de ejercicio y el riego no puede ser proporcionado, aparece dolor en las piernas, con sensaciones de ardor, entumecimiento, hormigueo y fatiga muscular. Estos síntomas surgen cuando se realiza ejercicio y cesan cuando el músculo vuelve a estar en reposo. En los casos más graves se pueden producir incluso cuando no se realiza ningún esfuerzo. Es lo que se conoce como claudicación intermitente.
La causa principal de esta patología es la aterogénesis (depósito e inflamación de lípidos en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibre, en forma de ateroma, originando inflamación y proliferación de células musculares lisas de la pared), siendo una enfermedad lenta y progresiva. Con preferencia afecta a las arterias de gran y mediano calibre, y es causante de enfermedades coronarias, carotídeas y de arteriopatía en las extremidades inferiores.
Además del envejecimiento, algunos de los principales factores de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis son:
- Presión arterial elevada.
- Cifras de colesterol altas.
- Triglicéridos elevados.
- Diabetes o resistencia a la insulina.
- Obesidad.
- Tabaquismo.
- Sedentarismo.
- Dieta no saludable.
- Antecedentes familiares de enfermedades coronarias a edades tempranas.
- Inflamación ocasionada por patologías como son la artritis, lupus u otros procesos infecciosos.
- Proteína C reactiva (PCR) elevada.
Los principales síntomas son, además de la claudicación intermitente mencionada previamente, que es muy característica, en los casos más marcados puede aparecer:
- Impotencia de la extremidad afecta.
- Calambres y dolor durante el sueño.
- Dolor y hormigueo en los pies.
- Aparición de úlceras con evolución tórpida, debido a la falta de alimentación del tejido.
- La piel de las extremidades tiende a oscurecerse, adquiriendo una tonalidad azulada.
ENFERMEDAD DE BUERGER
La enfermedad de Buerger, también conocida como tromboangitis obliterante, es una afección de las arterias y las venas de los brazos y de las piernas. Se trata de una entidad poco frecuente.
Se caracteriza por una inflamación de los vasos sanguíneos que se hinchan y pueden llegar a bloquearse con trombos. Con el tiempo, se daña y destruyen los tejidos de la piel y puede ocasionar infección y gangrena.
La tromboangitis obliterante suele aparecer en primer lugar en manos y pies, pero con el tiempo, puede llegar a afectar zonas más amplias como son los brazos y las piernas.
Se desconoce la causa exacta que la ocasiona, pero es evidente que el consumo de tabaco juega un papel muy importante en el desarrollo de esta patología, pero por el momento no existen estudios suficientes que demuestren cuál es su mecanismo de acción. Se cree que los productos químicos presentes en los cigarrillos pueden irritar el recubrimiento de los vasos sanguíneos haciendo que estos se hinchen. Existen algunas teorías que manifiestan que determinadas personas pueden tener una predisposición genética para el desarrollo de la enfermedad. O bien que se trata de una respuesta autoinmune, atacando por error el cuerpo al tejido sano.
Los principales síntomas de la enfermedad de Buerger son:
- Hormigueo o entumecimiento en las manos o los pies.
- Pies y manos pálidos, enrojecidos o azulados.
- Dolor en las piernas y los pies o en los brazos y las manos que puede aparecer y desaparecer. Este dolor puede producirse cuando usas las manos o los pies y se alivia cuando dejas de hacer esa actividad (claudicación) o cuando estás en reposo.
- Inflamación a lo largo de una vena justo por debajo de la superficie de la piel (debido a un coágulo sanguíneo en la vena).
- Dedos de los pies y de las manos que se vuelven pálidos cuando se exponen al frío, fenómeno conocido como enfermedad de Raynaud).
- Llagas dolorosas en los dedos de las manos y de los pies.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Buerger son:
- Consumo de tabaco.
- Enfermedad crónica de encías, la infección a largo plazo de las encías se encuentra relacionado con el desarrollo de esta patología, pero no existe por ahora una razón clara de esta conexión.
- Sexo: se trata de una entidad mucho más frecuente en el sexo masculino que en mujeres, pudiendo estar relacionada con unas mayores tasas de tabaquismo en varones.
- Edad: con frecuencia aparece en personas menores de 45 años.
Al tratarse de una patología asociada principalmente al tabaco, por lo que la única forma de detener la enfermedad es dejar el tabaco en todas sus formas, en caso de no ser así en ocasiones se llega a la amputación de toda o una parte de extremidad ₆.
NEUROPÁTICAS
NEUROPATÍA DIABÉTICA
La neuropatía diabética se trata de una lesión de los nervios producida por la diabetes que ocasiona dolor agudo y punzante, y que no se alivia con analgésicos convencionales pueden afectar en gran medida la calidad de vida de la persona que la padece.
El motivo por el que se producen las neuropatías diabéticas es debido a que las fluctuaciones en los niveles de glucosa a nivel sanguíneo destruyen los pequeños vasos encargados de nutrir los nervios, ocasionando falta de oxígeno y nutrientes.
Cuando la neuropatía diabética se asocia con dolor es porque se encuentran afectados los nervios que transmiten las sensaciones como son el tacto, frío calor, o el dolor, viéndose de este modo afectada la percepción de estas señales y ocasionando dolor sin lesión evidente a simple vista.
El daño puede producirse en cualquier órgano o tejido, siendo los más afectados la piel, el sistema digestivo, cardiaco y los órganos sexuales, variando así las consecuencias de un paciente a otro.
Aparece con una mayor frecuencia en personas de edad avanzada y en diabéticos de larga evolución, especialmente en aquellos con un mal control glucémico.
A largo plazo es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes, ya que según la Sociedad Española del Dolor, 1 de cada 4 personas con esta patología crónica acabaran desarrollando una neuropatía a lo largo de su vida.
Los principales síntomas que presenta una persona que padece neuropatía diabética son los siguientes:
- Sensación de adormecimiento, hormigueo o falta de sensibilidad en zonas como manos o pies.
- Sensibilidad extrema en manos y/ o pies.
- Dolor punzante y agudo, sin justificación y que no mejora con los analgésicos habituales.
- Debilidad de las extremidades.
- Aparición fortuita de úlceras o lesiones en la piel con evolución tórpida, afectando especialmente a pies y a la zona de las pantorrillas.
Como toda patología, la sintomatología puede ser muy diversa y cada paciente experimentar una clínica diferente.
El mejor tratamiento que existe para la neuropatía diabética es su prevención, así mantener unos niveles de glucemia estables a lo largo de la enfermedad crónica es fundamental para evitar que aparezcan complicaciones asociadas. Por ello es fundamental para evitar su aparición o retrasar la misma:
- Dieta equilibrada, evitando los azúcares simples.
- Control de las cifras de tensión arterial.
- Realizar actividad física con regularidad, mantenerse activo dentro de las posibilidades de cada paciente.
- Evitar el consumo de sustancias tóxicas, como son el tabaco y el alcohol.
Una vez establecida la neuropatía, el pilar fundamental es el control metabólico mantenido unas cifras de hemoglobina glicosilada dentro de rango para evitar así el empeoramiento de la clínica. También es necesario abordar los síntomas que se producen, desde un aspecto biopsicosocial, especialmente el dolor, ya que es una de las causas más habituales que ocasionan pérdida de calidad de vida.
Los principales tratamientos farmacológicos empleados para aliviar el dolor en el caso de esta patología son:
- Medicamentos anticonvulsivos, como son la pregabalina o la gabapentina, existiendo numerosos estudios en los que se demuestra que, a pesar de haber sido desarrollado inicialmente para el tratamiento de la epilepsia, ofrecen excelentes resultados en el tratamiento del dolor neuropático.
- Antidepresivos tricíclicos, ya que interfieren de manera directa sobre los procesos químicos que acontecen a nivel del cerebro que hacen que se sienta dolor. Son medicamentos efectivos en determinadas personas, pero presentan importantes efectos secundarios que se han de tener en cuenta previo a su prescripción como son: sudoración, estreñimiento, mareos, aumento de peso.
Además de tratar el dolor por ser uno de los principales factores que condicionan la vida de las personas que presentan esta patología, también es importante realizar educación sanitaria a cerca del correcto cuidado de los pies y de las uñas, fisioterapia, entre otras ₇.
SÍNDROME POST POLIO
El síndrome post polio (SPP), se trata de una patología que afecta a aquellos pacientes que han sobrevivido al polio años después de la recuperación de un ataque agudo inicial por el virus causante.
Dicha entidad se caracteriza por un debilitamiento nuevo en músculos que en su momento habían sido afectados por el virus y en músculos no afecto.
Los principales síntomas del SPP son:
- Debilidad muscular de evolución lenta.
- Fatiga poco habitual (tanto astenia como muscular).
- Atrofia muscular.
- Dolor,
- Escoliosis.
- Atrofia muscular visible o emaciación muscular, aunque es menos común.
El SPP raramente amenaza la vida del paciente que la presenta, pero la debilidad muscular respiratoria si no es tratada puede ocasionar hipoventilación, al igual que la debilidad de los músculos implicados en la deglución pueden producir una neumonía por aspiración, siendo procesos frecuentes en los pacientes que padecen esta patología.
Por norma general aquellos pacientes que tuvieron síntomas mínimos durante la enfermedad, es más habitual que tengan síntomas leves de SPP, por el contrario, aquellas que originalmente fueron muy afectados por el virus son más propensos al desarrollo de un caso grave de SPP, presentando una mayor pérdida de función muscular, acompañado de una fatiga mucho más intensa.
De acuerdo con los cálculos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud, más de 440,000 sobrevivientes de polio en los Estados Unidos pueden estar en riesgo de padecer SPP. Los investigadores no pueden establecer una tasa firme de prevalencia, pero estiman que la afección afecta del 25 al 50 por ciento de estos sobrevivientes, o posiblemente tanto como al 60 por ciento, dependiendo de cómo se define el trastorno y qué estudio se menciona.
Durante años de estudios, los científicos del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares y otras instituciones han demostrado que la debilidad del SPP es una afección de evolución muy lenta marcada por períodos de estabilidad seguidos por nuevo deterioro en la capacidad de llevar a cabo las actividades diarias.
Para el diagnóstico de SPP es necesaria la realización de un examen neuromuscular excluyente. Los principales criterios para el diagnóstico serían:
- Poliomielitis paralítica anterior con evidencia de pérdida de neuronas motoras, signos de debilidad residual y atrofia muscular encontrados en examen neuromuscular, y signos de daño nervioso en la electromiografía.
- Período de recuperación ya sea parcial o completa después de una poliomielitis paralítica aguda, seguido de un intervalo de aproximadamente 15 años con función neuromuscular estable.
- Inicio progresivo y persistente de nueva debilidad o fatiga muscular anormal. En ocasiones el inicio puede ser tras un trauma, una operación, un periodo prologado de inactividad o sin causa aparente de manera súbita.
- Síntomas persistentes al menos durante un año.
- Exclusión de otras patologías neuromusculares.
Actualmente no existe ningún tratamiento específico para dicho síndrome, pero existe un gran número de estudios en los que se demuestra que los ejercicios anaerobios pueden mejorar la fuerza ₈.
- VASCULITIS INESPECÍFICAS
ERITEMA NODOSO
El eritema nodoso (EN) se trata de una reacción cutánea que puede estar desencadenada por una gran diversidad de procesos que se manifiesta fundamentalmente por la presencia de múltiples nódulos o placas inflamatorias en la cara anterior de las extremidades inferiores.
Esta entidad puede asociarse a una reacción de hipersensibilidad tardía que se desencadena por una gran variedad de procesos como pueden ser enfermedades reumatológicas, sarcoidosis, enfermedades inflamatorias intestinales, trastornos autoinmunes, embarazo, procesos tumorales e incluso infecciones.
Se trata de una patología que puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayor incidencia se presenta entre la segunda y la cuarta década de vida, siendo más frecuente en el sexo femenino.
Tabla 4: Causas del eritema nodoso (EN).
Muy frecuentes (>10%)
– Idiopática, muy variable según las series, alrededor de la mitad de los casos.
– Estreptococo betahemolítico, la más frecuente entre las conocidas.
– Sarcoidosis.
Frecuentes (5-10%)
– Tuberculosis.
– Embarazo.
– Medicamentos: anticonceptivos orales, salicilatos, antibióticos (cefalosporinas, penicilinas, tetraciclinas, estreptomicina, cotrimoxazol).
– Otras infecciones: bacterianas (estafilococias, salmonella, etc.), víricas (herpes virus, Epstein Barr, hepatitis B y C, HIV, citomegalovirus, micoplasma), lepra y otras (micosis, toxoplasmosis, giardiasis, etc.).
Raras o muy raras (<5%)
– Enfermedad inflamatoria intestinal.
– Lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo.
– Enfermedad de Behçet.
– Enfermedades malignas: linfomas, leucemias.
– Síndrome de Sweet.
El diagnóstico del eritema nodoso es básicamente clínico, manifestándose como diversas placas y nódulos rojizos de una dimensión aproximada de 1 a 10 cm, con aparición súbita, generalmente son múltiples y simétricos, irregulares y cuya localización es en la cara anterior de la extremidad inferior. En raras ocasiones puede aparecer en brazos y en otras localizaciones.
La evolución de las mismas es similar a la de un hematoma, desde una coloración rojiza hasta violáceo, resolviéndose espontáneamente en aproximadamente 3 a 6 semanas, tienen tendencia a la recidiva, pero sin dejar cicatriz ni atrofia tisular.
Puede asociarse con fiebre, astenia, mal estado general, cefalea, edema de extremidades inferiores y artralgias que pueden persistir durante más tiempo aun tras la desaparición de los nódulos.
Existe una gran variedad de diagnósticos diferenciales, por ello en caso de duda puede llegar a estar indicada la realización de una biopsia que ha de ser incisional profunda.
Así para su diagnóstico resulta indispensable la realización de pruebas complementarias sencillas, como son:
- Hemograma y orina elemental.
- Bioquímica, con perfil hepático y renal.
- Prueba de la tuberculina.
- Pruebas de evaluación de enfermedad estreptocócica.
- Radiografía (Rx) de tórax, ya que en el caso de adenopatías hiliares debe realizarse el diagnóstico diferencial entre sarcoidosis, linfoma y tuberculosis.
En la actualidad existen pocos estudios acerca del tratamiento del eritema nodoso, pero debe estar siempre orientado al problema de base, por ello el tratamiento es fundamentalmente etiológico.
Por otro lado el tratamiento sintomático debe ser adaptado a las características de cada paciente, ajustándolo a sus molestias y consisten fundamentalmente en reposo relativo, administración de antiinflamatorios no asteroideos (Ácido acetilsalicílico [AAS] o ibuprofeno), yoduro potásico (existe poca evidencia al respecto) y corticoides sistémicos. No están indicados los antibióticos como primera línea de tratamiento ₉.
ENFERMEDAD DEL COLÁGENO
A estos trastornos se denomina colagenosis, dicho término fue acuñado por Klemperer y sus colaboradores en el año 1941, con el fin de agrupar enfermedades descritas en años anteriores y que presentaban como factor común una degeneración fibrinoides de las fibras de colágeno.
Posteriormente se observó que dicha degeneración se daba fundamentalmente en la sustancia amorfa que se encarga de unir las fibras y que dicha alteración era secundaria y no exclusiva de las fibras de colágeno, por lo que actualmente el término original colagenosis, va pasando a un segundo plano y es sustituido por uno más preciso denominado enfermedades difusas del tejido conjuntivo o enfermedades colágeno vasculares.
Dentro de este grupo, han quedado asociadas las siguientes entidades que son:
- Lupus eritematoso
- Dermatomiositis
- Esclerodermia
- Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
- Poliarteritis nodosa
- Enfermedad reumatoide
- Fiebre reumática
- Síndrome de Sjögren
ESTÁSICAS
La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) se trata de un conjunto de síndromes clínicos con una base fisiopatológica común que es la hipertensión venosa ambulatoria y evolutiva localizada en las extremidades inferiores.
La hipertensión venosa (HTV) puede originarse de forma primaria o secundaria.
En el caso de la forma primaria, la etiología más habitual son alteraciones congénitas o hereditarias que afectan la funcionalidad y distribución valvular en ciertos segmentos venosos, y las alteraciones morfológicas de la pared venosa. Las angiodisplasias se consideran formas primarias con alteraciones morfológicas más complejas. En las formas secundarias, la trombosis del sistema venoso profundizo es la causa más frecuente.
La hipertensión venosa puede afectar al sistema venoso superficial (sistema de la vena safena interna o externa) y provocar el desarrollo de varices o al profundo (sectores iliofemoral o femoropoplíteo).
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la hipertensión venosa, y que condicionan la aparición de las manifestaciones clínicas y la evolución de la patología se encuentran:
- Obesidad.
- Alteraciones del pie, como por ejemplo el pie plano.
- Gestación.
- Bipedestación prolongada y frecuente.
- Sedentarismo.
- Factores hormonales.
Algunos otros factores, como son el caso de la malnutrición, el uso de drogas parenterales, ciertas comorbilidades, contribuyen también en su evolución.
La hipertensión venosa es por consecuencia de la disfunción de las variables hemodinámicas del flujo venoso, por lo que se produce un aumento de la presión en las zonas distales por encima de 10-15 mmHg que contribuye a una disfunción de los mecanismos de bomba muscular.
El estasis venoso produce alteraciones hemorreológicas y la activación leucocitaria que deriva en fenómenos de trombosis capilar, con daño de la célula endotelial, migración de macrófagos al intersticio tisular y liberación de radicales libres, infarto tisular. Se producen, por lo tanto, cambios en la microcirculación que provocan isquemia tisular y el desarrollo de la lesión ₁₀.
Comentados los diferentes tipos de lesiones en función del agente causal, nos centraremos en las más frecuentes y con las cual es más habitual realizar un diagnóstico diferencial, que serían las úlceras de etiología venosa, arteriales, neuropáticas y las que nos centramos en este tema que son las hipertensivas de Martorell, ya que es fundamental conocer bien las diferencias características de las mismas para poder establecer un correcto diagnóstico y así un tratamiento adecuado en función de la entidad a tratar.
Tabla 5: Características principales de las lesiones vasculares de mayor prevalencia.
Tabla 6: Abordaje úlceras arteriales.
Tabla 7: Abordaje úlceras venosas.
Anexos – Úlcera de Martorell y su elevado índice de infradiagnóstico
Anexos – Úlcera de Martorell y su elevado índice de infradiagnóstico
RESULTADOS
En la revisión bibliográfica que hemos realizado, se aprecia que apenas existen estudios al respecto de esta patología existiendo alguno en Argentina, Brasil, Chile, Francia, Italia y España.
Incluso entre los propios profesionales sanitarios en muchas ocasiones realizamos un diagnóstico erróneo, siendo confundida en la mayoría de los casos con úlceras de etiología venosa.
CONCLUSIONES
La úlcera hipertensiva de Martorell se trata de una entidad poco frecuente y con unas características clínicas y anatomopatológicas, a pesar de todo, bien definidas.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial de aquellas otras lesiones vasculares, y sospechar en todos aquellos pacientes que presentan hipertensión arterial de larga evolución y con un mal control, sin signos de insuficiencia venosa ni ateroesclerosis acompañante, siendo el pilar fundamental para su tratamiento un estricto control de las cifras tensionales.
Por otro lado, sería importante que los profesionales sanitarios realizáramos más estudios de campo acerca de esta patología en concreto, ya que supone un importante problema para el paciente y para la salud pública, presentando unas elevadas cifras de infradiagnóstico y que se podría corregir de forma precoz y sencilla.
BIBLIOGRAFÍA
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