Tumor de pulmón con síntomas extrapulmonares. Tumor de Pancoast

Mª del Pilar Martínez García. Médico de Familia. Consultorio local Villanueva de la Jara

RESUMEN

El síndrome de Pancoast se caracteriza por la presencia de una lesión en el ápex pulmonar con extensión local hacia el plexo braquial inferior, cadena parasimpática paravertebral, cuerpos vertebrales y primera, segunda y tercera costillas 1. En el 95% de los casos esta lesión es cancerígena, siendo este síndrome la forma de presentación del 3% de todas las neoplasias pulmonares 1, 2.

A pesar de ser una forma de presentación del carcinoma de pulmón la tos, la disnea y la hemoptisis no suelen estar presentes en los estadios iniciales; aquí el síntoma más frecuente es el dolor en el hombro como ocurre en el caso que presentamos.

Palabras clave: Dolor de hombro, neoplasia de pulmón, síndrome de pancoast.

INTRODUCCIÓN

El tumor de pancoast fue descrito en 19243. Se localiza en el vértice pulmonar invadiendo la porción más baja del plexo braquial, las costillas torácicas superiores, el ganglio estrellado y/o los vasos subclavios. La mayor parte de los casos son causados por carcinoma broncogénico siendo los tipos histológicos más frecuentes el epidermoide y el adenocarcinoma.

El dolor es el síntoma más frecuente, presentándose en el 90% de los pacientes 4 por lo que no es infrecuente que el paciente sea tratado con analgésicos y derivado a consultas de traumatología, reumatología, rehabilitación…retrasándose el diagnóstico.

CASO CLÍNICO

Varón de 80 años que consulta por dolor en el hombro derecho de meses de evolución sin sobreesfuerzo ni traumatismo previo. Como antecedentes médicos es hipertenso (HTA), EPOC tipo enfisematoso y  fumador desde hace más de 30 años. Refiere que desde hace cinco meses aproximadamente presenta dolor en el hombro derecho que ha ido en aumento en las últimas semanas. No se le irradia y no ha mejorado al tomar paracetamol. No manifiesta otros síntomas, aunque su mujer que lo acompaña a la consulta relata que últimamente está más cansado y que ha perdido peso.  En la exploración física  llama la atención la delgadez y la palidez mucocutánea. El hombro derecho presenta dolor a la palpación difusa sin signos inflamatorios locales y la movilidad activa está mínimamente limitada en últimos grados por el dolor. En la auscultación pulmonar destaca una hipoventilación global severa.

Se solicita una radiografía de hombro y se añade metamizol al tratamiento. El regular estado general del paciente y sus antecedentes, fumador activo, nos obliga a solicitar también una radiografía de tórax.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200
tumor-pancoast
Tumor de pancoast

La radiografía de hombro no mostró alteraciones al contrario que la de tórax en la que se visualiza una lesión a nivel del ápex derecho no presente en radiografías anteriores.

El paciente es derivado a la consulta de Medicina Interna con carácter preferente donde se solicita una tomografía computarizada torácica que informa de la existencia de adenopatías peritraqueales en mediastino e imagen nodular en vértice derecho que invade hueco supraclavicular. Tras esto el paciente ingresa para realizar punción transtorácica que confirma el diagnóstico de carcinoma epidermoide de pulmón.

DISCUSIÓN

Los enfermos con un tumor de pancoast suelen tener como manifestación inicial dolor. La afectación de la pleura parietal origina dolor en el hombro. Cuando se implica la pared torácica y los nervios intercostales, el dolor se irradia a la escápula y cuando se extiende al plexo braquial inferior el dolor se extiende a la parte medial e interna del brazo. Cuando afecta al ganglio simpático estrellado se produce el síndrome de Claude Bernard Horner caracterizado por ptosis palpebral ipsilateral, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial 1-3.

Esta clínica extrapulmonar, consecuencia de la localización periférica del tumor,  puede demorar el diagnóstico. Por tanto es importante recordar que el diagnóstico diferencial del dolor de hombro es amplio y que puede tener origen fuera de la articulación.

Particulares también son las manifestaciones radiológicas, pudiendo el tumor pasar desapercibido por el tamaño, ya que en ocasiones se trata de un mínimo engrosamiento pleural 4.

Reconocemos que los antecedentes personales de nuestro paciente, fumador activo, así como los hallazgos de la exploración aportaron pistas claves en la búsqueda del diagnóstico solicitándose la radiografía de tórax en un primer momento. Por lo que es importante estar alerta ante pacientes de riesgo con el fin de que no se retrase el diagnóstico y posterior tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arcasoy SM, Jett JR. Superior pulmonary sulcus tumors and Pancoast’s syndrome. New Engl J Med 1997; 337: 1370-6.
  2. Archie VC, Thomas CR Jr. Superior sulcus tumors: a mini-review. Oncologist. 2004; 9 (5): 550-5.
  3. S. Hare. Tumor involving certain nerves. London Medical Gazzette, 1 (1838), pp. 16-18.
  4. Bonaventura I, Mir I, Marcos JA, Bastus R, Rami R, Martinez I, et al. Tumor de Pancoast: dificultades para su diagnóstico. Rev Clin Esp 1993; 435-7.