Presentación de un caso clínico: Tuberculosis en sistema nervioso central tipo Tuberculomas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 314

Autor principal (primer firmante): González Zepeda Héctor Alejandro

Fecha recepción: 23 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 28 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 314

González Zepeda Héctor Alejandro, Vazquez Lopez Itzamar Ivonne, Reyes González Dana, Baeza Rivera Mitzi Jocelyn, Rodríguez Landeros Diana Isela, Álvarez Contreras Sergio Luis.

Introducción

La afectación tuberculosa del sistema nervioso central es un importante y tipo grave de afectación extrapulmonar. Se ha estimado que aproximadamente el 10% de todos los pacientes con tuberculosis tienen afectación del sistema nervioso central. (1) Cerca de la mitad de estos casos se dan en presencia de Tuberculosis miliar. (2)

Las formas de infección del sistema nervioso central debidas a Mycobacterium tuberculosis incluyen meningitis, tuberculoma y aracnoiditis espinal. (3)

En ausencia de otra sintomatología sistémica, el diagnóstico radiológico de tuberculomas del Sistema nervioso central puede resultar dificultoso, siendo entonces de importancia los antecedentes clínicos y la respuesta al tratamiento. (1)

Objetivo

Identificar datos clínicos y radiográficos de presentación atípica de Tuberculosis miliar y Tuberculomas.

Presentación del caso

Hombre de 42 años de edad, originario de Monterrey, Nuevo León y residente de Guanajuato, Guanajuato; ocupación trailero. Antecedentes de importancia: Tabaquismo: Positivo, desde los 22 años de edad, un consumo de 10 cigarrillos por día, última vez hace 5 años. Etilismo: Positivo, desde los 22 años de edad, un consumo de 8 cervezas aproximadamente cada 8-15 días, última vez hace 7 años. Toxicomanías: Interrogado y negado. Viajes recientes: Refiere hace 3 meses de Monterrey a Estados Unidos Prisión/Centro de Rehabilitación/Asilos: Interrogado y negado. Combe: Interrogado y negado.

Refiere acudir a valoración en Mayo a Junio del 2022 por presencia de pérdida de peso, astenia, adinamia. tos con expectoración y fiebre vespertina, se toman estudios de imagen con datos compatibles con tuberculosis miliar (Fig. A) por lo que se procede a realizar diagnóstico por GenXpert de tuberculosis miliar, sin resistencia a Rifampicina; además en dicha hospitalización se encuentran datos de deterioro neurológico, con hemiparesia y alucinaciones visuales, con tomografía inicial (Fig. B) la cual sugirió datos de actividad tumoral con sospecha de metástasis de primario desconocido, se comenzó tratamiento con Dotbal y solicitó egreso voluntario.

A su egreso continúo con sintomatología de Cefalea, refirió haberse agregado alucinaciones auditivas y visuales, así como datos de hemiparesia izquierda y desviación de la comisura bucal hacia la izquierda, atribuyendo dichos síntomas al tratamiento antifímico por lo que decidió suspenderlo a los 14 días de haber comenzado. Acudieron a revisión con médico infectólogo por medio particular, solicitó nueva tomografía, encontrando lesiones hipodensas con realce al contraste sugestivas de abscesos contra actividad tumoral de primario no identificado, por lo que acudió nuevamente a nuestra unidad. Hospitalizado y su ingreso con disminución de fuerza de hemicuerpo izquierdo 4/5 con cefalea recurrente, la cual disminuyó posterior al uso de corticoesteroides.

Se realizó abordaje de deterioro neurológico, probablemente secundario a actividad tumoral vs abscesos cerebrales, se solicita resonancia magnética de cráneo, simple y contrastada con espectroscopia (Fig. C), la cual se realiza el día 16 de Julio del 2022 encontrando datos radiológicos más sugestivos de abscesos, se interconsulta al servicio de neurocirugía quien refiere no candidato a manejo quirúrgico, con mayor sospecha de etiología tuberculosa de las lesiones y propone continuar manejo médico, con estudio de imagen posteriormente para evaluar respuesta. Se reinició el tratamiento con Dotbal y esteroide sistémico a dosis reducción, con tendencia a la mejoría clínica de síntomas neurológicos, al contar con dosis de equivalencia de esteroide de Dexametasona a vía oral para Prednisona y por mejoría clínica, se decidió alta del servicio y continuar manejo de manera ambulatoria.

Discusión

M. tuberculosis es un bacilo ácido-resistente (BAAR) aerobio, inmóvil, que no forma esporas y que infecta principalmente a los seres humanos. (4)

La OMS estima que 8,6 millones de nuevos casos de tuberculosis ocurrieron en 2014 y aproximadamente 1,5 millones de personas murieron por la enfermedad. En los Estados Unidos, se informaron 9412 casos de enfermedad de tuberculosis en 2014, con una tasa de 3,0 casos por cada 100,000 personas. Sesenta y seis por ciento de los casos fueron en personas nacidas en el extranjero; (5) Se ha estimado que aproximadamente el 10% de todos los pacientes con tuberculosis tienen afectación del sistema nervioso central.

La M. tuberculosis se transmite de persona a persona a través del aire ruta. Varios factores determinan la probabilidad transmisión de M. tuberculosis: 1. Infecciosidad del paciente fuente: un frotis de esputo positivo para bacilos acidorresistentes (BAAR) o una cavidad en el pecho la radiografía está fuertemente asociada con la infecciosidad; 2. Huésped susceptibilidad del contacto; 3. Duración de la exposición del contacto con el paciente fuente; 4. El entorno en el que se tiene lugar la exposición (un espacio pequeño y mal ventilado que proporciona el mayor riesgo); y 5. Infecciosidad de la cepa de M. tuberculosis. (5)

Los tuberculomas son masas granulomatosas esféricas, avasculares, firmes, que miden alrededor de 2±8 cm de diámetro. Están bien delimitados por el tejido cerebral circundante que se comprime alrededor de la lesión y muestra edema y gliosis, producido a partir de una diseminación hematógena en el parénquima cerebral. (3)(1)

Los tuberculomas intracraneales pueden ocurrir a cualquier edad. En los países en desarrollo, los adultos jóvenes y los niños se ven predominantemente afectados, mientras que en los países desarrollados son más comunes en pacientes mayores. Los síntomas que producen los tuberculomas están relacionados con su localización. Fiebre baja, cefalea, vómitos, convulsiones, déficit neurológico focal y papiledema son manifestaciones clínicas características de localización supratentorial; mientras que los tuberculomas infratentoriales pueden presentarse con síndromes del tronco encefálico, manifestaciones cerebelosas y parálisis de múltiples nervios craneales. (3)

En las imágenes de tomografía computarizada con contraste, los hallazgos radiográficos de tuberculoma en etapa temprana consisten en lesiones de baja densidad o isodensas, a menudo con edema desproporcionado al efecto de masa y con poca encapsulación. Los tuberculomas en estadio tardío están bien encapsulados, son isodensos o hiperdensos y tienen realce en anillo periférico. En la resonancia magnética (RM), los tuberculomas aparecen hipointensos en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2. Con realce de contraste, hay realce en forma de anillo o en forma de disco homogéneo. (6)Se pueden observar innumerables tuberculomas pequeños en pacientes con meningitis tuberculosa asociada a Tuberculosis miliar. (3)

Se debe sospechar el diagnóstico de tuberculomas en pacientes con lesión masiva del cerebro y factores epidemiológicos relevantes (antecedentes de infección o enfermedad de tuberculosis anterior, exposición conocida o posible a la tuberculosis, y/o residencia pasada o presente en o viaje a un área donde la tuberculosis es endémica). Establecer un diagnóstico de tuberculoma puede ser un desafío. Se puede hacer un diagnóstico presuntivo en el contexto de factores clínicos y epidemiológicos relevantes y hallazgos radiográficos típicos, particularmente si se ha establecido un diagnóstico definitivo de tuberculosis a partir de un sitio extraneural de la enfermedad. (3)

El diagnóstico definitivo de tuberculoma se establece mediante biopsia con aguja de la lesión del sistema nervioso central (SNC) para histopatología y tinción y cultivo de bacilos ácido-resistentes; sin embargo, debe evitarse la intervención quirúrgica, ya que puede precipitar la meningitis. Además, la punción lumbar suele evitarse debido a la preocupación por la presión intracraneal elevada y el riesgo de hernia del tronco encefálico. Para los casos en los que se examina el líquido cefalorraquídeo, los hallazgos pueden demostrar una concentración elevada de proteínas, una concentración normal de glucosa y pleocitosis (10 a 100 células/microL, típicamente con predominio de linfocitos). (7)

Conclusiones

El tuberculoma es una presentación atípica de la tuberculosis extrapulmonar, la cual cuenta con una variedad de manifestaciones clínicas de acuerdo a la localización, siendo incluso simulador de otras enfermedades como procesos neoplásicos a nivel cerebral, por lo que es necesario reconocer sus características y asociación a otros procesos de tuberculosis extrapulmonar; para un reconocimiento temprano y a su vez un tratamiento oportuno de la enfermedad es fundamental para disminuir su mortalidad y la prevenir la morbilidad asociada.

Se necesitan más estudios al respecto, por lo que consideramos reportar este caso con el propósito de exponer las características clínicas y la asociación con tuberculosis miliar.

Archivos anexos:

Figura A.

Tomografía pulmonar: El parénquima pulmonar se observa patrón micronodular, de distribución difusa, sin predominios, en relación a patrón miliar

Figura B.

Descripción: Múltiples lesiones intraparenquimatosas sugerentes de actividad Tumoral metastásica.

Figura C.

RMN cráneo

Múltiples imágenes hipointensas que tienden a ser de forma redonda, contornos regulares, midiendo desde 7 mm hasta 3.6 cm y se rodean de halo hiperintenso en relación con edema periférico. Existe lesión de mismas características en hemisferio izquierdo cerebeloso. Lesión bilobulada en región pontina. Espectroscopia la presencia de pico de lactato y de citosol sugestivo de abscesos. En contraste endovenoso reforzamiento anular de las lesiones mencionadas con pared gruesa. Primera posibilidad diagnóstica de abscesos.

Referencias bibliográficas

  1. Bessolo E, Villate S, Arroyo JA, Rango G, Ortiz GA. Tuberculoma cerebral en placa. Presentación atípica de tuberculosis en el sistema nervioso central. Neurol Argentina. 2017;9(3):195–8.
  2. Wi P, Benatar SR. Miliary Tuberculosis: Rapid Diagnosis, Hematologic Abnormalities, and Outcome in 109 Treated Adults.
  3. Tuberculosis del sistema nervioso central: una visión general – UpToDate [Internet]. [cited 2022 Nov 17]. Available from: https://www.uptodate.com/ contents/central-nervous-system- tuberculosis-an-overview?search= tuberculosis cerebral&source= search_result&selected Title=1~150&usage_type= default&display_rank=1
  4. Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK. Central nervous system tuberculosis: Pathogenesis and clinical aspects. Vol. 21, Clinical Microbiology Reviews. 2008. p. 243–61.
  5. Lewinsohn DM, Leonard MK, Lobue PA, Cohn DL, Daley CL, Desmond E, et al. Official American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Vol. 64, Clinical Infectious Diseases. Oxford University Press; 2017. p. e1–33.
  6. Harder E, Zuheir Al-kawi FM, Carney P, of Saudi Arabia K. Intracranial Tuberculoma: Conservative Management.
  7. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009 Sep;59(3):167–87.
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