Tuberculosis miliar criptica desde la Amazonia Ecuatoriana en paciente masculino de 26 años. Presentación de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 136

Autor principal (primer firmante): Pablo Fernando Tandazo Montaño

Fecha recepción: 3 de enero, 2023

Fecha aceptación: 13 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 136

Cryptic miliary tuberculosis from the Ecuadorian Amazon in a 26-year-old male patient. Case Presentation

  1. Pablo Fernando Tandazo Montaño, Medico General, Clínica Hospital San José
  2. Leslye Betzaida Carpio Hurtado, Medico General, Hospital General de Machala
  3. Santiago Israel Bravo Loaiza, Medico General, Centro de Salud Tipo B de Palanda
  4. Klever Andrés Plúa Vivanco, Medico General, Centro de Salud Tipo B de Palanda

Resumen

La tuberculosis (TB) es una antigua enfermedad humana causada por Mycobacterium tuberculosis que afecta principalmente a los pulmones, siendo la enfermedad pulmonar la presentación más común. Sin embargo, la TB es una enfermedad multisistémica con una presentación proteica. El sistema de órganos más comúnmente afectado incluye el sistema respiratorio, el sistema gastrointestinal, el sistema linforreticular, la piel, el sistema nervioso central, el sistema musculoesquelético, el sistema reproductivo y el hígado.

Objetivo general:

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Presentación de un caso clínico de Paciente Masculino de 26 años que presenta disnea, hemoptisis y malestar general de varios meses de evolución.

Conclusiones:

Paciente masculino de 26 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia refiere que desde hace 2 años presenta síntomas respiratorios, los cuales no mejoran y aproximadamente 15 días presenta hemoptisis franca.

Palabras clave: Tuberculosis, disnea, astenia, pulmones

Abstract

Tuberculosis (TB) is an ancient human disease caused by Mycobacterium tuberculosis that primarily affects the lungs, with lung disease being the most common presentation. However, TB is a multisystem disease with a protein presentation. The most commonly affected organ systems include the respiratory system, gastrointestinal system, lymphoreticular system, skin, central nervous system, musculoskeletal system, reproductive system, and liver.

General objective:

Presentation of a clinical case of a 26-year-old male patient presenting dyspnea, hemoptysis and general malaise of several months of evolution.

Conclusions:

A 26-year-old male patient with no significant pathological history reports that he has had respiratory symptoms for the past 2 years, which have not improved and for approximately 15 days he has frank hemoptysis.

Keywords: Tuberculosis, dyspnea, asthenia, lungs

Introducción

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades granulomatosas infecciosas reemergente más antigua que existe y aún perdura altas cifras de incidencia en el siglo XXI. Su agente causal está dado por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, germen Gram positivo ácido alcohol resistentes (BAAR). La tuberculosis es considerada como la enfermedad infecciosa más importante del mundo, a pesar de los esfuerzos que se han invertido para su control. Se estima que, aproximadamente, un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis, lo que incrementa la muerte de millones de personas por año. Es producida por el complejo mycobacterium tuberculosis.

El órgano más afectado es el pulmón, aunque puede tener repercusión extrapulmonar como es el caso de la tuberculosis miliar o diseminada. Esta se presenta en edades extremas de la vida como es el caso de los niños y en adultos mayores que tengan compromiso de la inmunidad, en individuos con VIH/SIDA, diabetes mellitus, cirrosis hepática, tratamiento con inmunosupresor, insuficiencia renal crónica, neoplasias, y alcoholismo.

El riesgo de contraer la enfermedad está relacionado con el contacto directo con pacientes infectados, vivir en condiciones poco higiénicas y dieta poco saludable. El contagio se produce por vía a erógena a través de individuos infectados, donde debe existir una comunicación con el exterior mediante un bronquio de drenaje con las lesiones pulmonares, dado que estos pacientes cuando tosen liberan partículas que contienen los bacilos y solo aquellos de menor tamaño pueden penetrar las vías respiratorias y logran llegar al alvéolo y producir la primoinfección.

En el caso de la tuberculosis miliar se produce la diseminación amplia de lesiones granulomatosas pequeñas al resto del cuerpo por vía hematógena o linfática, debido a una infección tuberculosa a través de un foco pulmonar primario que alcanza la circulación sistémica, donde produce compromiso en diversos órganos como hígado, bazo, riñones, médula ósea o través de la reactivación de un foco quiescente.

Epidemiología y patogenia

La tuberculosis está presente en todo el mundo. Sin embargo; los países en desarrollo representan una parte desproporcionada de la carga de morbilidad por tuberculosis. Además de los seis países enumerados anteriormente, varios países de Asia, África, Europa del Este y América Latina y Central continúan teniendo una carga inaceptablemente alta de tuberculosis.

En los países más avanzados, se observa una alta carga de tuberculosis entre los recién llegados de las zonas endémicas de tuberculosis, los trabajadores de la salud y las personas con VIH. El uso de agentes inmunosupresores, como la terapia con corticosteroides a largo plazo, también se ha asociado con un mayor riesgo.

Mycobacterium tuberculosis causa tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo alcohol y ácido resistente. Forma parte de un grupo de organismos clasificados como el complejo M. tuberculosis. Otros miembros de este grupo son Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis y Mycobacterium microti. La mayoría de los demás organismos micobacterianos se clasifican como organismos micobacterianos no tuberculosos o atípicos.

M. tuberculosis es una bacteria intracelular no formadora de esporas, inmóvil, aeróbica obligada, facultativa, catalasa negativa.

El organismo no es ni grampositivo ni gramnegativo debido a una reacción muy pobre con la tinción de Gram. A veces se pueden demostrar células débilmente positivas en la tinción de Gram, un fenómeno conocido como «células fantasma».

Histopatología

El granuloma es el sello histopatológico diagnóstico de la tuberculosis. Las características definitorias del granuloma de la tuberculosis son:

  • Caseación o necrosis caseosa demostrable como una región de eosinofilia central.
  • Células gigantes multinucleadas

Manifestaciones clínicas

Una tos crónica, hemoptisis, pérdida de peso, febrícula y sudores nocturnos son algunos de los hallazgos físicos más comunes en la tuberculosis pulmonar. La tuberculosis secundaria difiere en la presentación clínica de la enfermedad progresiva primaria. En la enfermedad secundaria, la reacción tisular y la hipersensibilidad son más graves y los pacientes suelen formar cavidades en la parte superior de los pulmones. La diseminación pulmonar o sistémica de los tubérculos puede verse en la enfermedad activa, y esto puede manifestarse como tuberculosis miliar caracterizada por lesiones en forma de mijo en la radiografía de tórax. La tuberculosis diseminada también puede verse en la columna vertebral, el sistema nervioso central o el intestino.

Riesgo bajo

Se considera que las personas con una probabilidad mínima de exposición tienen una prueba de Mantoux positiva solo si hay una induración muy significativa después de la inyección intradérmica de PPD. El punto de corte para este grupo de personas (con mínimo riesgo de exposición) se toma en 15 mm.

Riesgo Intermedio

Los individuos con probabilidad intermedia se consideran positivos si la induración es mayor de 10 mm.

Alto riesgo

Los individuos con alto riesgo de probabilidad de exposición se consideran positivos si la induración es mayor de 5 mm.

Diagnóstico

El Pruebas de cribado: Prueba cutánea de tuberculina: prueba de Mantoux (prueba cutánea con PP D):

La reacción de Mantoux después de la inyección de una dosis de PPD (derivado de proteína purificada) es la prueba de detección tradicional para la exposición a la tuberculosis. El resultado se interpreta teniendo en cuenta el riesgo global de exposición del paciente.

Pruebas de confirmación y diagnóstico

  1. La radiografía de tórax está indicada para descartar o descartar la presencia de enfermedad activa en todos los casos positivos en la prueba de detección.
  2. Tinción ácida rápida-Ziehl-Neelsen
  3. Cultura
  4. Amplificación nuclear y pruebas basadas en genes: representan una nueva generación de herramientas de diagnóstico para la tuberculosis. Estas pruebas permiten la identificación de las bacterias o partículas bacterianas haciendo uso de técnicas moleculares basadas en el ADN. Algunos ejemplos son Genexpert y DR-MTB.

Las nuevas técnicas de base molecular son más rápidas y permiten un diagnóstico rápido y de alta precisión. La confirmación de la TB podría realizarse en horas en lugar de los días o semanas que lleva esperar un cultivo estándar. Esto es muy importante, especialmente entre los huéspedes inmunocomprometidos donde existe una alta tasa de resultados falsos negativos. Algunas pruebas de base molecular, como GeneXpert y DR-MTB, también permiten identificar la tuberculosis multirresistente.

Tratamiento

Medicamentos de primera línea, Grupo 1

Isoniazida – Adultos (máximo): 5 mg/kg (300 mg) al día; 15 mg/kg (900 mg) una, dos o tres veces por semana. Niños (máximo): 10-15 mg/kg (300 mg) al día; 20–30 mg/kg (900 mg) dos veces por semana (3). Preparaciones. Tabletas (50 mg, 100 mg, 300 mg); jarabe (50 mg/5 ml); solución acuosa (100 mg/ml) para inyección IV o IM.

Rifampicina – Adultos (máximo): 10 mg/kg (600 mg) una vez al día, dos veces por semana o tres veces por semana. Niños (máximo): 10-20 mg/kg (600 mg) una vez al día o dos veces por semana. Preparados. Cápsulas (150 mg, 300 mg)

Rifabutina: adultos (máximo): 5 mg/kg (300 mg) al día, dos o tres veces por semana. Cuando se usa rifabutina con efavirenz, la dosis de rifabutina debe aumentarse a 450-600 mg, ya sea diariamente o de manera intermitente. Niños (máximo): Se desconoce la dosificación adecuada para niños. Preparaciones: Cápsulas (150 mg) para administración oral.

RIfapentina – Adultos (máximo): 10 mg/kg (600 mg), una vez por semana (fase de continuación del tratamiento) Niños: El medicamento no está aprobado para uso en niños. Preparación. Comprimido (150 mg, recubierto con película).

Pirazinamida – Adultos: 20-25 mg/kg por día. Niños (máximo): 15-30 mg/kg (2,0 g) al día; 50 mg/kg dos veces por semana (2,0 g). Preparaciones. Comprimidos (500 mg).

Etambutol – Adultos: 15-20 mg/kg por día: Niños (máximo): 15-20 mg/kg por día (2,5 g); 50 mg/kg dos veces por semana (2,5 g). El fármaco se puede utilizar con seguridad en niños mayores, pero se debe utilizar con precaución en niños en los que no se puede controlar la agudeza visual (generalmente menores de 5 años) (66). En niños más pequeños, se puede usar EMB si existe una preocupación por la resistencia a INH o RIF.Preparados. Comprimidos (100 mg, 400 mg) para administración oral

Medicamentos antituberculosos de segunda línea, grupo 2

Aminoglucósidos inyectables y polipéptidos inyectables.

Aminoglucósidos inyectables

  • amikacina
  • kanamicina
  • Estreptomicina

Polipéptidos inyectables

  • Capreomicina
  • Viomicina

Fármacos Antituberculosos de Segunda Línea, Grupo 3

Fluoroquinolonas Orales e Inyectables

Fluoroquinolonas

  • levofloxacino
  • moxifloxacino
  • ofloxacina
  • gatifloxacina

Medicamentos antituberculosos de segunda línea, grupo 4

  • Ácido para-aminosalicílico
  • cicloserina
  • terizidona
  • etionamida
  • protionamida
  • tioacetazona
  • linezolida

Medicamentos antituberculosos de tercera línea, grupo 5

Estos son medicamentos con eficacia variable pero no probada contra la TB. Se utilizan para la tuberculosis total resistente a los medicamentos como fármacos de último recurso.

  • Clofazimina
  • Linezolida
  • Amoxicilina / Ácido Clavulánico
  • Imipenem / Cilastatina
  • Claritromicina

Objetivo general

Mostrar un caso clínico de Paciente masculino de 26 años que acude al servicio de emergencias por presentar disnea, hemoptisis acompañada de tos crónica de 2 años de evolución.

Objetivos específicos

  • Establecer como diagnóstico definitivo de Tuberculosis Miliar.
  • Examinar los factores de riesgo que predisponen al paciente para desarrollar la Enfermedad.
  • Determinar las acciones terapéuticas para el paciente en base a la clínica.

Métodos

Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a un paciente de 26 años, ingresado al servicio de urgencias por presentar disnea, hemoptisis, tos crónica y astenia.

Presentación del caso

Paciente masculino de 26 años sin antecedentes de importancia refiere que desde hace dos años sin causa aparente presenta síntomas respiratorios los mismo que mejoran con la administración de antigripales, así mismo post proceso gripal presenta tos esporádica la misma que se a mantenido siempre por lo cual acude cada mes al centro de salud más cercano, se receta antigripales sintomatología mejora pero persiste tos hasta la actualidad, paciente hace 1 mes presenta astenia y pérdida de peso más tos productiva acompañada de diaforesis por las noches, hace 15 días paciente presenta hemoptisis franca la misma que pone en alerta al paciente por lo que acude a emergencias del hospital básico de zumba.

El paciente se encuentra tranquilo, consciente y orientada en tiempo, lugar y persona.

Antecedentes personales patológicos

  • Rinofaringitis desde hace 2 años en tratamiento con antigripales

Antecedentes Quirúrgicos

  • No refiere

Antecedentes familiares

  • No refiere

Hábitos Perniciosos

  • Tabaco: 1 cigarrillo al mes
  • Alcohol: ocasiones
  • Drogas: No
  • Medicamentos: antigripales

Hábitos Fisiológicos

  • Diuresis: 3 veces al día.
  • Catarsis: 4 veces al día
  • Alimentación: 3 veces al día, consume una dieta normal.
  • Sueño: 8 horas por la noche, no reparador

Examen físico

  • Tensión arterial (TA): 110/60 mmHg
  • Frecuencia cardiaca (FC): 89 lpm (latidos por minuto)
  • Frecuencia respiratoria (FR): 24 rpm (respiraciones por minuto)
  • Temperatura Axilar: 37.8 °C
  • Saturación de oxígeno (Sat O2): 91%
  • Peso: 63.2 Kg
  • Talla: 1.65 M
  • Índice de masa corporal (IMC): 23.1 (peso normal)
  • Glasgow: 15/15
  • Apertura ocular: 4
  • Respuesta verbal: 5
  • Respuesta motora: 6

Examen físico regional

Paciente tranquilo, cansado, inexpresiva, orientado en tiempo, espacio y persona, deshidratado, afebril, activo y reactivo al manejo, lenguaje comprensible, con un valor de la escala de Glasgow 15/15.

  • Pilificación: sin lesiones en el cuero cabelludo.
  • Cabeza: normocefálica, simétrica.
  • Ojos: Pupilas isocóricas, foto reactivas.
  • Oídos: forma y volumen normal, conductos auditivos externos permeables.
  • Nariz: fosas nasales permeables
  • Cavidad oral: mucosas orales secas
  • Labios: cianóticos, sin ulceras
  • Faringe y amígdala: normales, no congestiva.
  • Lengua: seca, frenillo lingual normal y movilidad normal.
  • Dientes: dentadura conservada
  • Cuello: Móvil, no ingurgitación yugular.
  • Tráquea: sin desviación
  • Tiroides: no palpable.

Tórax

Inspección

  • Simétrico, no cicatrices Palpación
  • Sensibilidad superficial y profunda presente
  • Temperatura acorde con todo el cuerpo
  • Elasticidad, expansibilidad y frémito vocal disminuido Percusión
  • Tórax anterior y posterior normal. Auscultación
  • Aparato cardiovascular
    Ruidos cardíacos: R1 y R2 rítmicos, normofonéticos y sincrónicos con pulsos distales, no se auscultan soplos.
  • Aparato respiratorio
    Murmullo alveolar disminuido ambos campos pulmonares, estertores presentes

Abdomen

Inspección

  • Normal, no cicatrices

Auscultación

  • Ruidos hidroaéreos normales

Percusión

  • Matidez hepática y esplácnica: conservada.
  • Timpanismo conservado.

Palpación

  • Suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda. MacBurney y Blumberg negativos.
  • Región Lumbar: Puño percusión bilateral negativo

Extremidades

  • Miembros superiores:
  • Tono y fuerza conservada, escala de Daniels 5/5.
  • No presencia de edema
  • Pulsos distales presentes.
  • Miembros inferiores:
  • Tono y fuerza conservada, escala de Daniels 5/5
  • No presencia de edema
  • Pulsos distales presentes.

Exámenes de laboratorio

Tabla 1. Hemograma:

Tabla 2. Bioquímica Sanguínea

Tabla 4. Exámenes Serológicos

Tabla 5. Exámenes Esputo

Imagen 1. Rx Estándar de Torax

Ver: Anexos – Tuberculosis miliar criptica desde la Amazonia Ecuatoriana en paciente masculino de 26 años. Presentación de caso, al final del artículo

Informe 1: Silueta cardiaca de tamaño normal. Infiltrado alveolar e intersticial en ambos campos pulmonares de probable origen infeccioso tipo tuberculosis. Ángulos costo y cardiofrénicos libres. Impresión diagnóstica: Neumonía. Tuberculosis pulmonar

Resultados

Se realizan exámenes complementarios de sanguíneos e imagen. Los cuales nos permiten llegar a nuestro diagnóstico definitivo.

Diagnóstico final

  • Neumonía
  • Tuberculosis Miliar Criptica por Mycobacterium tuberculosis

Tratamiento

  • Esquema I Fase I anti-TB: Isoniazida 300 mg por día, Rifampicina 600 mg por día, Pirazinamida 1500 mg por día y Etambutol 1200 mg por día Presenta evolución clínica favorable

Discusión

La tuberculosis (TB) miliar es una forma letal de TB diseminada que resulta de una diseminación linfohematógena masiva de Mycobacterium tuberculosis. El diagnóstico de tuberculosis miliar requiere la presencia de un infiltrado miliar difuso en una radiografía de tórax. El diagnóstico de TB miliar es más fácil cuando el paciente presenta sombra miliar clásica en la radiografía de tórax en un entorno adecuado. La tuberculosis miliar constituye una de las formas de presentación extrapulmonar más graves de las diseminaciones hematógenas posprimarias.

En casos muy excepcionales puede presentarse una tuberculosis miliar en individuos inmunocompetentes. Esta entidad debe tenerse siempre presente en el síndrome de fiebre de origen desconocido dado que es su principal síntoma, aunque también puede cursar con anorexia, astenia, pérdida de peso, sudoraciones, tos seca y disnea en dependencia del grado de afectación pulmonar.

La tuberculosis miliar puede ser clasificada según sus formas clínicas de presentación en aguda, críptica y no reactiva. Son más frecuente en las edades extremas de la vida, pueden ser asintomáticas la forma aguda y la críptica, o solo mostrando síntomas generales dados por fiebre intermitente, disnea, sudoración nocturna y pérdida de peso.

Por su evolución insidiosa o crónica puede aparecer la anergia cutánea por la incompetencia del sistema inmune frente al bacilo, como se presentó en el caso clínico. Sin embargo, la forma no reactiva provoca una sepsis fulminante que conduce al enfermo a la muerte rápidamente. Nuestro paciente presentaba síntomas característicos de una tuberculosis pulmonar, los estudios complementarios permitieron llegar al diagnóstico de la enfermedad, y un patrón característico de tuberculosis miliar en la RX de tórax estándar.

Conclusiones

El hipotiroidismo causado por la enfermedad de Hashimoto aparece muy lentamente e incluso a veces tarda años en aparecer y la sintomatología puede variar de una persona a otra. Por eso, es importante saber identificar los síntomas ya que sin un tratamiento adecuado pueden surgir complicaciones graves.

Levotiroxina es el tratamiento de elección en el hipotiroidismo, por su eficacia en resolver los signos y síntomas de hipotiroidismo, escasos efectos secundarios, larga experiencia en su uso, fácil administración, buena absorción intestinal y bajo coste

Conflicto de intereses

En el actual reporte de un caso clínico los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al personal médico del Hospital Básico de Zumba y a todos los médicos que permitieron la realización del mismo. 

Anexos – Tuberculosis miliar criptica desde la Amazonia Ecuatoriana en paciente masculino de 26 años. Presentación de caso.pdf

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