Autores: Md. Oscar Bladimir Aguilera León *, Dra. Patricia Maricela Cuenca Rosillo **
* Médico Residente de Cirugía en Hospital Oncológico SOLCA Loja-Ecuador
** Médico Tratante de Ginecología y Mastología en Hospital Oncológico SOLCA Loja-Ecuador
Resumen
La tuberculosis mamaria es una patología muy rara e infrecuente, se presenta en zonas endémicas, es difícil de diagnosticar en etapa inicial ya que su presentación es similar a otras patologías mamarias y si no se trata tempranamente puede llevar a la extirpación total de la mama. (1)
Caso clínico
Se presenta una paciente femenina de 38 años, nacida en Ecuador, en una zona endémica de Tuberculosis, quien consulta por presentar un cuadro de 8 meses de evolución, caracterizado por nodulación localizada en mama derecha que aumenta de tamaño progresivamente, la cual fue sometida a varios estudios y tratamientos previos hasta llegar al diagnóstico definitivo.
Conclusión
La tuberculosis mamaria es una enfermedad infrecuente, pese a esto por la zona endémica en que se encuentra la paciente, aumenta el riesgo de adquirir el agente causal de la patología y debido a que el diagnóstico por imagen no es específico, frecuentemente se confunde con otras patologías.
Palabras Clave: Tuberculosis mamaria, nódulo mamario, mastitis aguda y crónica, granuloma.
Summary:
Breast tuberculosis is a very rare and infrequent pathology, it occurs in endemic areas, it is difficult to diagnose in the initial stage since its presentation is similar to other breast pathologies and if it is not treated early it can lead to the total excision of the breast.
Clinical case: A 38-year-old female patient, born in Ecuador, is presented in an endemic area of Tuberculosis, who consults for presenting a picture of 8 months of evolution, characterized by nodulation located in the right breast that progressively increases in size, which was subjected to several studies and previous treatments until reaching the definitive diagnosis.
Conclusion: Breast tuberculosis is an infrequent disease, despite this because of the endemic area in which the patient is, the risk of acquiring the
causative agent of the disease increases and because the imaging diagnosis is not specific, it is often confused with others. Pathologies.
Keywords: Breast tuberculosis, breast nodule, acute and chronic mastitis, granuloma.
Introducción
La tuberculosis (TBC) mamaria es conocida como una patología rara y moderna, de la cual se conoce poco. Se presenta como un foco extrapulmonar por invasión de Mycobacterium tuberculosis en la glándula mamaria y si no es detectada a tiempo, puede requerir la extirpación de la mama. (2)
La mayoría de los casos han sido registrados en mujeres de 20 a 40 años, por lo cual esta enfermedad está asociada a mujeres jóvenes que han proporcionado lactancia materna. (3)
Pueden presentar signos como edema, eritema, en etapas más avanzadas se puede presentar con una serie de nódulos indoloros, difusos o circunscritos, la mayoría de las veces no bien definidos debido a los infiltrados intersticiales. Se les puede detectar mediante la palpación; y si no se recibe el tratamiento de manera oportuna, la infección da lugar a la aparición de úlceras superficiales. (2)
Las estadísticas indican que la incidencia de tuberculosis mamaria en el mundo es muy baja, entre 0,1 y 0,52% y se eleva en zonas endémicas, fundamentalmente en Asia y África, y en mujeres con virus de inmunodeficiencia humana (VIH). (2)
Su incidencia en países latinos es muy baja y alcanza entre 0,1 y 0,52% y se eleva en zonas endémicas, en especial en mujeres portadoras del VIH, sin influencia del factor racial. Pero en países en vías de desarrollo esta afección alcanza al 3 o 4%. (2)
Las mujeres con mayor riesgo de padecer esta enfermedad son aquellas que viven o están en contacto con personas tuberculosas, o que tienen su sistema inmunológico deprimido. (2)
Caso clínico
Se presenta una paciente femenina de 38 años, nacida en Ecuador, en una zona endémica de Tuberculosis, sin antecedentes patológicos personales, familiares o quirúrgicos relevantes.
En febrero de 2017 acude por cuadro clínico de 8 meses de evolución caracterizado por nodulación dolorosa, indurada, localizada en mama derecha cuadrantes internos, que aumenta de tamaño progresivamente, paciente tratada previamente en hospital del Ministerio de Salud Pública (MSP), con tratamiento multimodal, por antecedentes de mamografía y Ultrasonografía (USG) de mama con Birads 4C (Alta sospecha de malignidad), los resultados de histopatología de la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAFF) reportaron mastitis aguda y crónica.
Se dio tratamiento multimodal a base de amoxicilina + ácido clavulánico, dicloxacilina, clindamicina y ciprofloxacina, sin obtener ningún beneficio.
Al no haber mejoría del cuadro clínico en octubre del 2017 es referida al servicio de mastología de SOLCA Loja, en donde se evidencia mama derecha con eritema, edema, retracción del complejo areola-pezón (CAP), se evidencia fistula con secreción de material seroso, a la palpación masa en cuadrantes internos, indurada, poco móvil, bordes irregulares que mide aproximadamente 15X20 cm y axila clínicamente positiva.
(Fotografía 1). Mama derecha, afectación cuadrantes internos
Se realiza ultrasonografía (USG) que reporto: En los cuadrantes internos de la mama derecha se observa alteración de la morfología debido a la presencia de heterogenicidad de predominio hipoecoico, se extiende en un área de +/- 6cc en la zona c del radio 2-6, en relación con presencia de líquido por proceso inflamatorio residual y los procedimientos quirúrgicos efectuados, además presencia de adenopatías axilares.
(Fotografía 2). USG, que muestra la presencia de zona hipoecoica en mama derecha.
Se realizó bajo guía ultrasonográfica, aspiración de la zona hipoecoica de la lesión, obteniendo +/- 10cc de líquido purulento muy espeso, del cual se toma muestra para estudio citológico y bacteriológico. No se logra extraer mayor cantidad de líquido debido a la densidad del mismo. En el cultivo de líquido no se evidenció crecimiento bacteriano.
En el mismo sitio de la aspiración se efectuó biopsia trucut de las zonas de mayor ecogenicidad de la lesión ocupativa, y de piel del sitio de la lesión obteniendo 14 cilindros de tejido, los mismos que reportaron, abundante infiltrado linfohistiocitario con formación de granulomas case edificantes, los hallazgos histológicos son compatibles con tuberculosis mamaria, no se observa malignidad.
Además, se tomó una biopsia de piel en la que se observa epidermis de aspecto normal, a nivel de la dermis superficial y profunda se reconocen anexos cutáneos y corion muestra una ligera reacción inflamatoria perivascular difusa, no se observa malignidad.
Posteriormente se realizó tinción de Zielh Nelsen que reporto negativo.
(Fotografía 3). Muestras de biopsia trucut y de piel
Una vez obtenidos estos resultados la paciente fue enviada nuevamente a Hospital del MSP para el adecuado manejo de tuberculosis mamaria, con el siguiente esquema: Diario de Lunes a Viernes (Por 2 meses) rifampicina 600 mg, isoniacida 300 mg, pirazinamida 1500mg, etambutol 1200 mg, y luego se continuo con el siguiente esquema dosis 2 veces por semana (Por 4 meses) isoniacida 800 mg, rifampicina 600 mg. Obteniendo mejoría del cuadro clínico., por lo que no fue necesario realizar tratamiento quirúrgico.
A los 6 meses del tratamiento se realiza ultrasonografía (USG) de control pos-tratamiento que reporta mamas con ecoestructura ecogénica heterogénea. Sin alteración de la morfología del parénquima glandular de la mama derecha, quiste simple en mama derecha, ganglios axilares de morfología normal. Compatible con Birads 3.
Su último control en octubre de 2019 clínicamente la paciente presento mejoría total de la patología mamaria, no se evidencia edema, eritema o fistulas, no se palpan masas, axila clínicamente negativa.
(Fotografía 4). Mama derecha, después del tratamiento.
Discusión
La TB mamaria es una presentación rara y generalmente primaria, sin evidencia del foco inicial. La infección mamaria directa puede ocurrir por abrasiones de la piel o a través de las aberturas del conducto galactóforo. (4)
El cuadro clínico y paraclínico no son específicos y conllevan a terapias inadecuadas. Los resultados histopatológicos, son por general no concluyentes para TB: tinciones negativas de Ziehl-Neelsen, cultivos para los bacilos ácido-resistentes negativos, diagnósticos erróneos como mastitis granulomatosa u abscesos bacterianos, que por evolución insatisfactoria plantean una potencial duda del resultado negativo del cultivo. (4)
En 1952, Mackeown clasificó la tuberculosis mamaria como primaria cuando era la única manifestación de la enfermedad y como secundaria cuando había un foco en cualquier parte del organismo. Posteriormente, Vassilakos afirmó que la tuberculosis mamaria primaria era extremadamente rara y se diagnosticaba únicamente cuando el clínico era incapaz de encontrar el verdadero foco. Así pues, se considera que la tuberculosis mamaria siempre es secundaria y la forma primaria puede excepcionalmente resultar de la infección directa a través de lesiones cutáneas o lactancia. (5)
La mama puede infectarse por diversas vías: hematógena, linfática, por continuidad, por inoculación directa o infección ductal. La vía de infección más aceptada es la diseminación linfática, hecho que se apoya en que hay afectación ganglionar en el 50 al 75% de los casos. Esto también explicaría que la localización más frecuente sea en cuadrantes superiores, sobre todo en el cuadrante superoexterno. (5)
Clínicamente, Mckeown distingue 5 formas: nodulocaseosa, tuberculosis mamaria diseminada, obliterante, tuberculosis miliar y esclerosante. Posteriormente, Tabar establece 3 formas clinicorradiológicas: nodular, destructiva y esclerosante. La forma nodular es de crecimiento lento, bien delimitado, no doloroso, que podría caseificarse, drenarse o cronificarse. Radiológicamente se corresponde con una opacidad circunscrita de contornos poco definidos. La forma destructiva corresponde a la mastitis tuberculosa y radiológicamente es indistinguible de la mastitis carcinomatosa. (5)
El diagnóstico es dificultoso y a menudo es erróneo si no se sospecha, como es habitual sobre todo en las zonas en que la tuberculosis no es endémica.
La mamografía tiene un valor limitado y los hallazgos son indistinguibles de otras enfermedades, sobre todo del carcinoma. La PAAF (punción aspiración con aguja fina) es capaz de diagnosticar el 75% de los casos. (5)
El método diagnóstico de referencia es la identificación del bacilo por cultivo o por coloración de Ziehl-Nielsen en el tejido mamario; sin embargo, el cultivo de la biopsia solo es positivo en el 25% de los casos y el Ziehl-Nielsen es positivo en 12%. (6)
La PCR IS6110 para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, ofrece importantes ventajas como rapidez, sensibilidad y especificidad, en comparación con las metodologías convencionales. (6)
Histológicamente son valorables para el diagnóstico los granulomas epitelioides con células gigantes y necrosis caseosa. (5)
A pesar de su rareza y en ausencia de evidencias confirmatorias de lesión en otros tejidos, la existencia de mastitis de evolución tórpida es un indicativo clínico a considerar para sospechar TB mamaria, pues usualmente las características del proceso suelen plantear diagnósticos erróneos con otras entidades tumorales de la mama como cáncer, mastitis de otra etiología, abscesos piógenos de mama, entre otras. La inespecificidad del cuadro clínico, estudios de imágenes, de tinción y baciloscopía, justifican el pensamiento clínico para tuberculosis, más aún cuando los reportes histopatológicos presentan células epiteloides gigantes, necrosis y formaciones granulomatosas. (5)
El tratamiento es médico con agentes antituberculosos y la cirugía sólo tendría indicaciones muy específicas, como la extirpación de lesiones residuales o masas ulceradas con mala respuesta al tratamiento médico. (5)
Conclusión
La tuberculosis mamaria es una enfermedad infrecuente, en nuestra paciente no se encontró tuberculosis pulmonar activa, ni en otros órganos, como tampoco se identificó una clara noción de contagio, pese a esto en Ecuador existe un elevado índice de tuberculosis, lo cual aumenta el riesgo de adquirir el agente causal de la patología.
Debido a que el diagnóstico por imagen no es específico, y que algunos exámenes complementarios pueden reflejar falsos negativos, frecuentemente se confunde con otras patologías, como en nuestro caso.
Después de múltiples esquemas de tratamiento se obtiene el diagnóstico de tuberculosis mamaria y se administra el tratamiento clínico para la patología, con el que se obtiene una respuesta adecuada y la mejoría clínica del paciente, por lo cual no fue necesario realizar tratamiento quirúrgico.
Bibliografía
1. Ochoa Aguilar MA, Ortiz Martínez JD. Tuberculosis
de mama. Reporte de un caso. Ginecología y obstetricia de México. 2009 Junio; 77(6).
2. Gonzales Muro DJ, Campos Siccha G, Ramírez Gutiérrez R. Características clínicas de la tuberculosis mamaria en pacientes atendidas en un servicio de ginecoobstetricia, 2002- 2011. Revista peruana de ginecología y obstetricia. 2013 Enero; 59(1): p. 107-113.
3. Sen M, Canan G, Bozer M. Isolated Primary Breast Tuberculosis – Report of Three Cases and Review of the Literature. Clinics. 2009 Junio; 64(6): p. 607–
610.
4. Sánchez Miño JI, Ortiz Rodríguez AM, García Orozco L, Venegas Mera B, Yepez Yerovi FE, Escalona Rabaza M. Tuberculosis de mama: reporte de un caso. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2018 Marzo; 35(2).
5. Rubio Marín D, Reguero Callejas M, Fraile Rodríguez G, Gonzales Casbas J, Pérez Aranda J. Tuberculosis mamaria. Revista de ginecología y obstetricia. 2008 Marzo; 36(3): p. 107–110.
6. Cuervo SI, Bonilla DA, Murcia MI, Hernández J,
Gómez JC. Mastitis tuberculosa. Biomédica. 2013 Marzo; 33(1).