RESUMEN
La tuberculosis (TBC) constituye un problema de salud mundial 1. El diagnóstico se basa en la clínica, los hallazgos radiográficos y los resultados microbiológicos. Es importante sospecharla ya que no tiene signos ni síntomas patognomónicos. A continuación se presenta el caso de una paciente que presenta un síndrome constitucional y nódulos pulmonares en la radiología cuyo diagnóstico termina siendo esta patología.
Mª del Pilar Martínez García. Médico de Familia. Consultorio local Villanueva de la Jara
Palabras clave: síndrome constitucional, enfermedad tuberculosa, infección tuberculosa, nódulos pulmonares.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más prevalente del mundo y la de mayor morbilidad 1. La inmigración, la coinfección con VIH y el incremento de las cepas resistentes a fármacos contribuyen a esta elevada incidencia 2, 3.
El agente causal es la Mycobacterium tuberculosis. Su principal reservorio es el hombre y se transmite a través de la vía aérea 1.
La infección tuberculosa latente (tuberculosis latente) se da en pacientes con bacilos tuberculosos en su organismo, inactivos, que no presentan enfermedad. Es importante detectar y tratar estos pacientes con el fin de que no desarrollen la enfermedad tuberculosa activa. La principal técnica utilizada es el Mantoux 1-3.
La enfermedad tuberculosa puede darse como primoinfección o, como ya hemos comentado y como es más común como reactivación de la tuberculosis latente. Los síntomas de la enfermedad tuberculosa pueden ser sistémicos (fiebre, pérdida de peso, sudoración…) y específicos del órgano afectado, siendo el pulmón el más frecuente 1-4.
Presentamos el caso de una mujer de 60 años que acude a consulta acompañada por su hijo que la ha traído en contra de su voluntad ante su preocupación por un cuadro de seis meses de evolución que consiste en pérdida de peso, astenia y anorexia. Todo comenzó a raíz del fallecimiento de su madre. Inicialmente pensaríamos que podría tratarse de un cuadro depresivo o neoplásico pero la historia clínica y las pruebas complementarias confirmaran otro diagnóstico, una enfermedad infecciosa, la tuberculosis.
CASO CLÍNICO
Mujer de 60 años que consulta por pérdida de 10 kilogramos de peso, astenia global severa y anorexia. Como antecedentes médicos es hipertensa en tratamiento con Tenormin e Indapamida. No tiene alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Vive con su marido e hijos. Trabajó en hostelería, actualmente está en paro.
Refiere que comenzó a encontrarse mal a raíz del fallecimiento de su madre de la que era cuidadora principal.
A preguntas dirigidas también refiere tos con expectoración mucosa, disnea de moderados esfuerzos y sensación febril no termometrada de predominio vespertino desde hace más de 1 mes. Niega dolor abdominal ni alteración del hábito intestinal. No ha presentado sangrados vaginales desde la menopausia hace 10 años. La última mamografía es de hace un año y es normal.
En la exploración física la paciente está consciente y orientada, eupneica en reposo con SaO2 (21%) 96%, normotensa y afebril. No se palpan adenopatías periféricas. La auscultación cardiopulmonar es rítmica sin soplos, con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. El abdomen es blando y depresible, sin dolor, ni masas, ni megalias, ni signos de irritación peritoneal. A nivel de la extremidades presenta mínimos edemas perimaleolares.
Se solicita analítica de sangre y orina con parámetros dentro de la normalidad y una radiografía de tórax en la que llama la atención un infiltrado cavitado en lóbulo superior derecho, un nódulo cavitado en lóbulo superior izquierdo, otro nódulo en lóbulo superior izquierdo de unos 2 centímetros (figuras 1 y 2). En la aplicación informática de pruebas de imagen constaba una radiografía anterior que era normal.
En resumen se trata de una paciente con síndrome constitucional y síntomas respiratorios de más de un mes de evolución, y sin duda, lo más destacable, los hallazgos encontrados en la radiografía de tórax. Existen numerosas etiologías que pueden cursar con nódulos pulmonares múltiples, entre ellas:
- Infecciosas (neumonías bacterianas, neumonías necrotizantes, neumonías por aspiración, micóticas y parasitarias, embolismos sépticos, infecciones por micobacterias y abscesos).
- Neoplasias (carcinoma bronquioalveolar, enfermedad metastásica, linfoma pulmonar).
- Inmunológicas: sarcoidosis, enfermedad de Wegener, enfermedad reumatoidea.
- Enfermedades vasculares: infartos pulmonares postembólicos, fístula arterio-venosa, hematoma pulmonar.
- Por inhalación: silicosis y neumoconiosis.
La paciente ingresa con aislamiento. Se decide completar el estudio con una tomografía computarizada torácica que informa de adenopatías paratraqueales entre 5 y 7 mm, imagen cavitada de 45 x 52 mm con nódulo mural de 17mm acompañada de condensación parcial del segmento parahiliar derecho en vértice derecho, e imágenes micronodulillares en aspecto de racimo en los segmentos inferiores. En el lóbulo superior izquierdo imagen nodular de 30mm con múltiples nódulos satélites de escasos milímetros hasta 7mm y otros de menor tamaño en campos pulmonares medios (figuras 3-5).
También se solicita una broncoscopia en la que se obtienen muestras para cultivo. A la espera de estos se realiza tinción de Ziehl Nielsen en la que se identifican 4-6 bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) por línea.
Con el diagnóstico definitivo de tuberculosis pulmonar se inicia triple pauta de tuberculostáticos (ya que no se conoce inmunodepresión asociada, ni procede de zonas de riesgo de resistencia) y se recomienda a los familiares acudir a su Médico de Familia, para iniciar tratamiento vs quimioprofilaxis.
Cinco días previos al alta presenta BAAR 1-2 por campo, lo cual indica alta efectividad del tratamiento. Durante el ingreso no ha presentado complicaciones reseñables, salvo fiebre ocasional, bien tolerada en el contexto de su patología por tuberculosis.
DISCUSIÓN
A la tuberculosis pulmonar se la ha llamado la gran simuladora, con una clínica o radiología sugestivas de otras enfermedades. Las manifestaciones clínicas son variadas pero también inespecíficas, no existiendo ningún signo o síntoma clínico exclusivo de la enfermedad 1, 4. Por tanto debemos incluirla en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares ante todo paciente con síntomas respiratorios o clínica inespecífica de más de 2-3 semanas de duración.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
BIBLIOGRAFÍA
- Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Calpe J, Caminero JA, Cayla J, Domínguez JA, et al. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch. Bronconeumol. 2008;44:551–6.
- WHO Report 2009. Global Tuberculosis Control: epidemiology, strategy, financing. World Health Organization. WHO/HTM/TB/2009.411.WHO Report; 2008.
- WHO / HTM/TB 2013.15. Executuve Summary Global Tuberculosis Report 2012.
- A. Zumla,M. Raviglione,R. Hafner,F. von Reyn. Tuberculosis. N Engl. J Med. 2013;388:745-755.