Tuberculosis esplénica asociada a infección por VIH reporte de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 315

Autor principal (primer firmante): González Zepeda Héctor Alejandro

Fecha recepción: 23 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 28 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 315

González Zepeda Héctor Alejandro, Reyes González Dana, Sánchez Romero Arlette Carolina, Gil Ruiz Alan, Rodríguez Bravo Genesis Antelma, Álvarez Contreras Sergio Luis.

Introducción

La tuberculosis se define como una enfermedad microbiana y contagiosa causada por la infección por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis extrapulmonar representa casi el 16% de todos los casos. (1)

Es una amenaza seria para la salud, especialmente para las personas que tienen el VIH. Las personas con el VIH tienen más probabilidades que otras de enfermarse de tuberculosis. A nivel mundial, la tuberculosis es una de las principales causas de muerte en las personas que tienen el VIH. (2)

La tuberculosis esplénica es extremadamente rara, particularmente en personas inmunocompetentes. Normalmente se ve como parte de la tuberculosis miliar. (1)

La tuberculosis miliar se define como diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis que da como resultado tubérculos viscerales generalizados, generalmente del tamaño de semillas de mijo (1 a 2 mm) y con frecuencia caseosos; se presenta más común en pacientes con inmunocompromiso. (3)

Objetivo: Presentaciones atípicas de tuberculosis asociada a paciente con infección de virus de inmunodeficiencia humana adquirida y estado de inmunosupresión.

Presentación del caso

Hombre de 41 años de edad, soltero, residente de León, Guanajuato, escolaridad secundaria, ocupación promotor de ventas, religión católica. Personales Patológicos: Resección de tumor en pared abdominal, refiere que fue cirugía ambulatoria. Negó enfermedades crónicas concomitantes conocidas. Inicio de vida sexual activa: 28 años. Parejas sexuales: 11 hombres que tiene sexo con mujeres. Negó infecciones de transmisión sexual previamente identificadas. Otros: Negó tabaquismo, alcoholismo, tatuajes, toxicomanías, estancias en prisión, hemotransfusiones, alergias, hospitalizaciones.

En Enero de 2022 comenzó padecimiento con astenia y adinamia de manera progresiva. En Febrero de 2022, presentó disnea la cual fue incrementando de intensidad. Se agregó hiporexia, pérdida de peso, alza térmica, tos escasa sin expectoración. Enviado a nuestra unidad, ingresó a cargo de Medicina Interna en donde se detectó derrame pleural para lo cual se realizó toracocentesis derecha con presencia de exudado, y estudio de imagen con datos compatibles a Neumocistosis (Fig 1) por lo que se ofreció tratamiento con trimetroprim / Sulfametoxazol con lo cual mostró mejoría.

En el abordaje hospitalario se confirmó infección por VIH con conteo de CD4 de 28 /mm2 y carga viral de 3,227,488 cp/ml; por lo cual continuó a cargo de infectología. Se inició tratamiento antirretroviral con Bictegravir, Emtricitabina y Tenofovir, manteniéndose con adecuada tolerancia y adherencia, permaneciendo asintomático durante su estancia y siendo posible retiro de oxígeno suplementario. Estudios de laboratorio mostraron alteraciones en pruebas de función hepática, por lo que se realizó estudio de imagen abdominal sin encontrar lesiones en hígado, sin embargo describió lesiones quísticas en bazo (Fig 2 y 3). Dado que se mostró asintomático durante la hospitalización, se decidió continuar con abordaje y observación ambulatoria en consulta externa.

Comenzó el viernes 29 de Abril con fiebre vespertina, refiere haber cuantificado hasta 40°C. Refiere aparición de picos febriles vespertinos, por lo cual acudió a urgencias el 1 de Mayo de 2022, se tomaron hemocultivos y urocultivo sin aislamiento. Se consideró estable por lo que se otorgó su egreso el 02 de Mayo de 2022.

Nuevamente fue hospitalizado el 21 de Junio, hasta el 21 de Julio, se considera valoración por cirugía, por presencia de quiste esplénico, en sospecha de oportunismo a nivel de bazo, quienes realizan abordaje laparoscópico y toma de biopsia ameritando esplenectomía por alteraciones macroscópicas (Fig 4), donde se identificó tuberculosis diseminada abdominal y esplénica, además se realiza abordaje de tuberculosis pulmonar, debido a presentación extrapulmonar, se solicita abordaje con esputo inducido, sin embargo no es posible obtener muestra, por lo que se toma prueba microbiológica positiva de aspirado gástrico con PCR Gene Xpert positivo por lo que se comenzó con tratamiento antifímico, con adecuada respuesta a tratamiento, por lo que se decide alta a domicilio.

Discusión

La tuberculosis es una enfermedad multisistémica y la tuberculosis pulmonar es la manifestación más común, causa por ​​un bacilo ácido-resistente (BAAR) aerobio, inmóvil, que no forma esporas y que infecta principalmente a los seres humanos. (4), (5)

La enfermedad extrapulmonar representa casi el 15-20% de todos los casos de tuberculosis, en donde se encuentra normalmente la afectación esplénica. (6)

La tuberculosis esplénica aislada es muy rara en sujetos inmunocompetentes y más frecuente en pacientes inmunocomprometidos, principalmente en pacientes infectados por el VIH. (4)

El bazo es el tercer órgano más común (pulmón 100%, hígado 82%, bazo 75%, ganglios linfáticos 55% y médula ósea 41%) involucrado en la tuberculosis miliar. (1)

La contaminación del parénquima esplénico se presenta: por vía sanguínea, por vía de los vasos linfáticos y por contigüidad. La tuberculosis esplénica primaria está representada por la enfermedad que afecta primera y exclusivamente al bazo mientras que la tuberculosis esplénica secundaria es la que sigue a una tuberculosis pulmonar no diagnosticada. (4)

La afectación esplénica en la tuberculosis es más frecuente en varones. El grupo de edad involucrado es de 19 a 53 años. La fiebre de origen desconocido es la presentación típica en la mayoría de los casos. Se puede presentar con hepatoesplenomegalia, palidez, hemorragia gastrointestinal, ictericia y pérdida de peso. Estos pacientes generalmente se evalúan por fiebre con hepatoesplenomegalia. (7)

Los datos de laboratorio, son inespecíficos, no aportan ciertos elementos a favor del diagnóstico. En el hemograma se presentan signos de hiperesplenismo en un 35%, anemia asociada, leucopenia, incluso trombocitopenia, sin embargo estos pueden observarse en otras patologías hematopoyéticas como el linfoma y la leucemia. (4)

Los estudios de imagen son un pilar importante en la evaluación de estos pacientes. La radiografía de tórax mostrará cualquier foco de afectación pulmonar en caso de tuberculosis pulmonar concomitante. La ecografía brinda al operador la oportunidad de evaluar la cavidad abdominal. La afectación esplénica en la ecografía puede ser micronodular o macronodular.

Los nódulos se ven como lesiones hipoecoicas y en tomografía se encuentran lesiones hipodensas esplénicas apareciendo con un borde claro y redondeado, realce heterogéneo y necrosis irregular. (7)(8) Sin embargo las lesiones hipodensas resultantes de la tomografía no son específicas de tuberculosis; pueden tomarse por lesiones neoplásicas (primarias o secundarias) o con lesiones inflamatorias. Esta es la razón por la que el diagnóstico de la tuberculosis esplénica requiere la toma de muestras de material de biopsia para el examen histopatológico o el examen microbiológico. La toma de muestras del material de la biopsia esplénica se puede realizar mediante aspiración por punción con aguja fina, guiada por ecografía o tomografía. (4)

La muestra macroscópica de esplenectomía típicamente muestra nódulos con áreas de casación. También se observan abscesos esplénicos junto con infartos subcapsulares. Esto puede estar asociado con ganglios linfáticos hiliares agrandados, ganglios linfáticos quísticos o ganglios retroperitoneales. La histopatología del área afectada muestra células gigantes tipo Langhans y células epitelioides con áreas de casación y necrosis. El aspirado de pus puede mostrar bacilos acidorresistentes. (7)

El tratamiento incluye esplenectomía laparoscópica para un absceso esplénico, la cual tiene baja morbilidad. Esto es seguido por un tratamiento farmacológico con un régimen que incluye cuatro medicamentos (isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol) para 2 meses. A esto le siguen 2 fármacos (rifampicina e isoniazida) durante 4 meses. (7)

Conclusiones

La tuberculosis esplénica es una enfermedad infrecuente, en especial en pacientes inmunocompetentes, debe de sospecharse en países endémicos de tuberculosis y con su asociación en pacientes con inmunocompromiso, como en el caso de nuestro paciente, quien cursa con Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; es importante tomar en cuenta la posibilidad diagnóstica, para así evitar realizar esplenectomías diagnósticas y terapéuticas, a pesar de su baja morbilidad, ya que se ha observado una buena respuesta al tratamiento farmacológico.

Archivos anexos

Figura 1.

Tomografía de tórax: Cambios pulmonares bilaterales concordantes con neumonía por Pneumocystis, además de derrame pleural derecho con broncograma aéreo de aspecto bacteriano agregado.

Figura 2.

Ultrasonido hepático y vías biliares: Bazo de situación habitual, con imágenes de distribución generalizada, redondas hipoecogénicas y bien definidas. Adenopatías en cadena intercavo-aórticas y cadena pancreatoduodenal.

Figura 3.

Tomografía abdominal: Múltiples quistes esplénicos de etiología a determinar a considerar como posibilidad diagnóstica diseminación por mycobacterium tuberculosis.

Figura 4.

Reporte microscópico de bazo: Esplenitis crónica granulomatosa con necrosis caseificante. Negativo a malignidad. Positivo en tinción de Ziehl Neelsen en búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes.

Referencias bibliográficas

  1. Chablou M, Jabi R, Id M’barek A, Seghrouchni N, Bouziane M. Isolated Splenic Tuberculosis in an Immunocompetent Patient: A Rare Case. Cureus. 2021;13(2):2–5.
  2. Coinfección de tuberculosis y VIH | Datos básicos sobre la tuberculosis | TB | CDC [Internet]. 2016 [cited 2022 Nov 21]. Available from: https://www.cdc.gov/tb/ esp/topic/basics/tbhivcoinfection.htm
  3. Wi P, Benatar SR. Miliary Tuberculosis: Rapid Diagnosis, Hematologic Abnormalities, and Outcome in 109 Treated Adults.
  4. Lin SF, Zheng L, Zhou L. Solitary splenic tuberculosis: A case report and review of the literature. World J Surg Oncol [Internet]. 2016;14(1):1–4. Available from: http://dx.doi.org/10. 1186/s12957-016-0905-6
  5. Lewinsohn DM, Leonard MK, Lobue PA, Cohn DL, Daley CL, Desmond E, et al. Official American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Vol. 64, Clinical Infectious Diseases. Oxford University Press; 2017. p. e1–33.
  6. Hamizah R, Rohana AG, Anwar SA, Ong TZ, Hamzaini AH, Zulkarnaen AN. Splenic tuberculosis presenting as pyrexia of unknown origin. Med J Malaysia. 2007;62(1):70–1.
  7. GUPTA A. Splenic tuberculosis: a comprehensive review of literature. Polish J Surg. 2018;90(5):33–7.
  8. Tojo Y, Yanagisawa S, Miyauchi E, Ichinose M. Splenic tuberculosis. Int J Infect Dis [Internet]. 2018;67:41–2. Available from: http://dx.doi.org/10. 1016/j.ijid.2017.12.009
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