Trombosis portal aguda y necrosis hepática como complicación de pancreatitis, a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 324

Autor principal (primer firmante): Gemma Buisán Casbas

Fecha recepción: 24 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 28 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 324

Autores: Gemma Buisán Casbas, Carlos Aspas Lartiga.

Categoría profesional: Médico especialista.

Palabras clave: Thrombosis, pancreatitis, sepsis.

Introducción

La pancreatitis es una enfermedad muy frecuente que puede presentar múltiples complicaciones entre ellas la trombosis portal. Esta patología presenta una prevalencia dentro de las pancreatitis del 8% y es más frecuente en los pacientes con antecedente de cirrosis hepática pero también puede ocurrir en pacientes sin dicha patología (cirugía de la zona, pancreatitis o tumor pancreático y a nivel sistémico alteraciones en la coagulación o enfermedades mieloproliferativas.

La trombosis venosa portal puede ser de dos tipos: aguda o crónica. Se clasificará en función de la compensación por la circulación colateral. La aguda puede desencadenar isquemia intestinal con sepsis pero la crónica, si existe circulación colateral competente puede cursar de forma casi asintomática (pudiendo ocurrir como complicación episodios de hemorragia digestiva alta por el aumento de las varices esofágicas que estos pacientes suelen presentar).

El diagnóstico se realizará mediante ecoDoppler y angioTAC valorando con ello la extensión y afectación hepática e intestinal.

El tratamiento recomendado es la anticoagulación durante un año y el tratamiento de las complicaciones propias de la trombosis. Un diagnóstico precoz aumentará la tasa de canalización y la disminución de las complicaciones.

Resumen

Se trata de un paciente de 60 años con diagnóstico de pancreatitis crónica con pseudoquiste pancreático (último episodio hace 10 años), diabético, fumador y con consumo enólico crónico que se encontraba en tratamiento con Kreon 35000 2-0-2-1-2, Novorapid 20 U/24h, Toujeo 30 U/24 h, Velmetia 50/1000 1 comprimido cada 12 horas y Jardiance 10 mg 1 cada 24 horas. Acude al Servicio de Urgencias tras presentar desde hace 4 días anorexia y astenia de gran intensidad con dolor en zona dorsal izquierda. Niega fiebre o traumatismo previo.

A la exploración presenta regular estado general y se encuentra hipotenso (tensión arterial 88/57mmHg) con frecuencia cardiaca a 84 lpm (latidos por minuto). La auscultación cardiopulmonar no presenta alteraciones y en la exploración abdominal presenta molestias en hipocondrio derecho y epigastrio sin defensa. A nivel osteomuscular presenta contractura izquierda de nivel cervical y dorsal con dolor a la palpación.

Ante el estado del paciente se solicitan pruebas complementarias en el servicio de Urgencias:

  • Analítica de sangre presenta elevación de reactantes de fase aguda con PCR ultrasensible de 32, procalcitonina de 64, ácido láctico de 3 y leucocitosis (17700) con neutrofilia (16000). A nivel hepático presente GOT/GPT 371/805 con amilasa y lipasa normales. La coagulación se encuentra alterada presentando actividad de protrombina del 60%.
  • Se extrajeron hemocultivos ante el resultado de la analítica y la inestabilidad del paciente por sospecha de sepsis.

Diagnóstico

Tras los resultados analíticos y el empeoramiento del estado general del paciente se solicitó TAC abdominal por sospecha de sepsis de origen abdominal en el que se observó:

  • Defectos de repleción en porta principal y ramas portales de ambos óvulos hepáticos sugestivos de trombosis con alteración de la perfusión hepática.
  • Signos de hipertensión portal con circulación colateral y dilataciones venosas, algunas de ellas trombosadas.
  • Vesícula biliar dilatada con engrosamiento parietal difuso correspondiente a edema.
  • Pancreatitis crónica con colección en cuerpo-cola con presencia de burbujas en su interior compatible con sobreinfección.
  • Duodenitis con líquido libre intraperitoneal.

Tras esto se descartó patología quirúrgica urgente y se decidió ingreso para antibioterapia y anticoagulación.

Resultados

Durante el ingreso se realizó gastroscopia en la que presentaba esofagitis grado B con varices esofágicas y gastropatía por hipertensión portal sin presentar en la anatomía patológica signos de malignidad. También se realizó ecoendoscopia en la que se vio un pseudoquiste pancreático con signos de infección sin poder colocarse una prótesis pero pudiendo tomar muestras que se mandaron a microbiología presentando aislamiento de: Streptococo anginosus, Actinomyces sp, Candida albicans, y Candida glabart. Tras esto a la antibioterapia se añadió Fluconazol.

El paciente presentó mejoría progresiva finalizando el tratamiento antibiótico durante el ingreso y siendo dado de alta con seguimiento en consultas y anticoagulación con Acenocumarol.

Conclusiones

La trombosis portal es una complicación frecuente en los pacientes con pancreatitis, presentando mayor prevalencia en los pacientes con enfermedad hepática. La sintomatología clínica es muy variables pudiendo ser incluso asintomática en los pacientes con mucha vascularización colateral y de larga evolución.

Ante un paciente con diagnóstico de trombosis portal se debe iniciar anticoagulación lo más precozmente posible para evitar la disminución del aporte sanguíneo a nivel intestinal y hepático y sus consiguientes complicaciones. Tras esto se deberá mantener por lo menos un año.

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