Reporte de un caso de Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT) en un paciente con COVID-19 severo

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 3 – Julio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº3:290

Autor principal (primer firmante): Ricardo Mosquera

Fecha recepción: 9 de julio, 2020

Fecha aceptación: 18 de julio, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(3):290

Mosquera, Ricardo 1; Apolo, Martha 2 Espinoza, Krystel 3; Garófalo, Marla 4; Yaucan, Kevin 5

1 Médico especialista en hematología del Hospital General Monte Sinaí

2 Médico General en funciones Hospitalarias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

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3 Interno rotativo de Medicina del Hospital General Monte Sinaí

4 Interno rotativo de Medicina del Hospital General Monte Sinaí

5 Interno rotativo de Medicina del Hospital General Monte Sinaí

Resumen

La trombocitopenia inducida por heparina es una patología poco frecuente, proceso asociado al uso de heparina no fraccionada hasta en 1 al 5% de los pacientes, y menos frecuente aun con el uso de heparina fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM). Durante la emergencia sanitaria por el COVID-19, una de las principales recomendaciones en los pacientes hospitalizados es el uso de enoxaparina en dosis profilácticas, intermedias o terapéuticas. Por lo tanto, era de esperar casos de HIT en estos pacientes.

El caso que se describirá a continuación presentó descenso de plaquetas a los 7 días de la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) S/C y el diagnóstico con las 4T y HEP score se realizó a los 11 días. 48 horas tras la suspensión de la misma, los niveles de plaquetas empezaron su ascenso progresivo in crescendo hasta alcanzar valores normales 5 días después.

Palabras clave: COVID-19, HIT, trombocitopenia, heparina, coagulopatía.

ABSTRACT

Heparin-induced thrombocytopenia is a rare pathology process associated with the use of unfractionated heparin in up to 1 to 5% of less frequent patients, even with the use of fractionated or low molecular weight heparin, during the medical emergency due to COVID- 19 one of the main recommendations in hospitalized patients is the use of enoxaparin in prophylactic, intermediate or therapeutic doses, therefore, cases of HIT were expected in these patients. The case described below presented the decrease in platelets 7 days after the administration of low molecular weight heparin (LMWH) S / C and the diagnosis with 4T and HEP score was made after 11 days, after 48h of the suspension of the same, platelet levels began their progressive rise, rising until reaching normal values ​​5 days later.

Keywords — COVID-19, HIT, thrombocytopenia, heparin, coagulopathy.

INTRODUCCIÓN

Hay que recordar que durante la estancia en las unidades de cuidados intensivos puede aparecer plaquetopenia multifactorial en hasta el 30 al 50% de los pacientes, por lo tanto es primordial para el diagnóstico descartar otras causas de trombocitopenia, el mecanismo fisiopatológico es la formación de anticuerpos anti- factor 4 plaquetario, los complejos inmunes IgG-PF4-Heparina son potentes activadores plaquetarios, provocando la liberación de sustancias procoagulantes por parte de las plaquetas, dando así la característica de esta patología que son las trombosis catastróficas sean arteriales o venosas con una mortalidad asociada superior a 20%, sin embargo con la detección e intervención terapéutica temprana esta puede situarse por debajo del 2% . La plaquetopenia es producto de la remoción de los complejos inmunes IgG-PF-Heparina unidos a las plaquetas por los macrófagos del sistema retículo endotelial y el consumo de las mismas en los sitios de trombosis, por la coagulopatía de consumo.

El diagnóstico de la enfermedad se da por el sistema de puntuación de las 4T, dado por trombocitopenia, tiempo a la aparición del descenso plaquetario, trombosis o secuelas y otras causas de trombocitopenia cada ítem se evalúa sobre 2 puntos. ≤3 puntos: baja probabilidad de HIT (≤5% en el estudio original), 4-5 puntos: probabilidad intermedia (4% de probabilidad de HIT), 6-8 puntos: alta probabilidad (64% de probabilidad de HIT). El tratamiento es la suspensión de la heparina y el inicio de otros anticoagulantes aprobados como fondoparinux, argatroban, bivalidurina, danaparoid, apixaban, dabigatran, endoxaban, rivaroxaban.

REPORTE O DESCRIPCIÓN DEL CASO

Antecedentes

Paciente de sexo femenino de 52 años de edad que ingresa al servicio de contingencia respiratoria del Hospital General Monte Sinaí el 07/06/2020, con cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada y disnea de medianos y mínimos esfuerzos, al ingreso se realiza glicemia capilar con un resultado de 563 mg/dl. Al examen físico presentó crepitantes pulmonares bilaterales. Entre los antecedentes patológicos personales destacan: Diabetes Mellitus tipo 2 insulino requirente controlada con insulina NPH 30 UI S/C, e Hipertensión Arterial controlada con Losartán 100mg VO día. Derivada de la unidad de COVID-19 del Centro de Convenciones de la Municipalidad de Guayaquil, bajo ventilación mecánica por Síndrome de Distress Respiratorio Agudo grave por COVID-19 severo, para manejo en un centro hospitalario de mayor complejidad.

Rutinas de ingreso del 07/06/2020; Leucocitos: 11.19 10^3/uL, Neutrófilos: 9.31 10^3/uL , Linfocitos: 1.68 10^3/uL , Hemoglobina: 11.40 g/dl, VCM: 84.6 fL, HCM:29.8 pg, Plaquetas: 243 10^3/uL, Glicemia: 173.90 mg/dl, Creatinina: 1.35 mg%, Urea: 41.10 mg/dl , AST: 76 U/L, ALT 35 U/L,GGT: 27.1 U/L LDH: 1024 U/L, Albumina: 2,74 g/dl, TP: 12.90 segundos, INR: 1.07.

Radiografía de tórax del 13/06/2020: abundantes infiltrados alveolares bilaterales.

El 19/07/2020 se realiza interconsulta a Hematología por descenso progresivo de recuento plaquetario y acrocianosis. Es valorada en su 13vo día de hospitalización y de intubación orotraqueal, bajo sedoanalgesia por neumonía por COVID-19 severo, con tromboprofilaxis con enoxaparina a dosis de 60mg S/C día desde su ingreso, durante la evolución al 7mo día se observa un descenso en el recuento plaquetario del 48,41% y acrocianosis en dedos de manos y pies, el recuento plaquetario continuo disminuyendo hasta un nadir de 36000 al 12vo día (18/06/2020) de hospitalización, y empeoramiento de la acrocianosis con algunas áreas de necrosis sobre todo en falange distal de los dedos de la mano.

Diagnóstico Presuntivo: Trombocitopenia Inducida por Heparina.

Exámenes de Laboratorio; 19/6/2020: Leucocitos: 9.35 10^3/uL, Neutrófilos 8.31 10^3/uL, Linfocitos: 0.78 10^3/uL, Hemoglobina 11.30 g/l. VCM 87.6 fL, Plaquetas de 3610^3/uL , crasis: TP: 16.5 segundos , INR: 1.4, TTP: 29.1 segundos, Electrolitos: Sodio: 146 mmol/L, Potasio: 4.8. mmol/L, Fibrinógeno de 517.74 mg/dl. No se pudo disponer de Dímeros D por falta de reactivos. Tomografía de cráneo simple del 21/06/2020 sin particularidades ni hallazgos patológicos.

Interpretación de Resultados: Se realiza criterios diagnósticos de ISTH (Internacional Society on Thrombosis and Haemostasis) para coagulación intravascular diseminada con los datos obtenidos con un resultado de 3 descartando dicho diagnóstico, se realiza criterios diagnósticos para HIT de las 4T con un resultado de 7, y un HEP (Hit Expert Probability) score de 10 dando el diagnóstico de Trombocitopenia inducida por Heparina, se realizó la suspensión de la enoxaparina, por no disponer de Fondoparinux, se utilizó Apixaban a dosis de 5 mg VO cada 12h según recomendaciones del consenso de hematología en COVID-19 del Ministerio de Salud Pública y el realizado en el Hospital General Monte Sinaí.

Evolución: Obtuvo un rápido ascenso y normalización del recuento plaquetario, normalizándose completamente el 24/06/2020 a 5 días de la suspensión de la heparina de bajo peso molecular. Fue referida por la necesidad de amputación de las áreas necrosadas por parte de cirugía vascular el 03/07/2020.

En la siguiente imagen observaremos la secuela de su patología trombótica la necrosis de dedos de mano derecha, cabe recalcar que también presentó necrosis de los dedos de los pies.

trombocitopenia-inducida-heparina-HIT-covid-19

Imagen 1. Necrosis de dedos de mano derecha.

En el siguiente gráfico observamos el descenso en plaquetas de la paciente a 7 días del inicio de la enoxaparina S/C.

Figura 1 fuente: tabla 1

Incremento del recuento plaquetario posterior a la suspensión de la enoxaparina.

Figura 2: Fuente tabla 1

Tabla de evolución de recuento plaquetario.

Tabla 1

Anexos – Reporte de un caso de Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT) en un paciente con COVID-19 severo

DISCUSIÓN DEL CASO

La paciente presentó descenso de más del 50% de sus plaquetas de base, el descenso de plaquetas empezó al séptimo día de administración de enoxaparina, presentaba signos de trombosis y necrosis de dedos de manos y pies, existían otras causas probables de su trombocitopenia que se descartaron tales como: A) dado por su enfermedad de base COVID-19 donde se han descrito plaquetopenias de leves a moderadas (la paciente tuvo severa 36000 plaquetas). B) Coagulación intravascular diseminada se descartó por una puntuación del score de la ISTH para CID de 3.

La puntuación por el Score de las 4T fue de 7 con una probabilidad de más de 64% para HIT se confirmó con el ascenso de plaquetas en las 48h posteriores a la suspensión de la enoxaparina y su normalización en menos de 1 semana. Es una complicación frecuente de esta patología la necrosis de piel y como secuela de las trombosis que aparecen en más del 50% de los pacientes pueden aparecer como secuelas de la misma necrosis de extremidades, probablemente por un déficit adquirido de la proteína C, por este motivo no se debería administrar warfarina a los pacientes con HIT, secuela presento la paciente expuesta en este reporte.

La relevancia del reporte de este caso clínico es informar a la comunidad médica de la aparición de esta patología en los pacientes que recibe heparinas en los pacientes con COVID-19 e incentivar a realizar su diagnóstico, así como su adecuado manejo ya que podríamos disminuir la mortalidad asociada por la misma a menos del 2%.

CONCLUSIONES

Se resaltan las aplicaciones clínicas del caso reportado y las propuestas y recomendaciones para la práctica clínica y la investigación (nuevas hipótesis generadas por el caso). Se incluyen comentarios de la solución del caso, resumiendo como se lo manejó. Sirve para aclarar aspectos discutibles y destacar el aporte de la lectura.

AGRADECIMIENTOS

Con sentimientos de profunda estima se hace el respectivo reconocimiento a todo el personal de salud que trabajó arduamente durante la estancia hospitalaria de la paciente, así como toda la emergencia de la pandemia del COVID-19, gratitud por esa incansable vocación de servicio.

BIBLIOGRAFÍA

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2).- Steven Coutre, SC , & Mark Crowther, M. (2020, 14 abril). Clinical presentation and diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia.Uptodate. https://www.uptodate.com /contents/clinical- presentation-anddiagnosis ofheparininduced thrombocytopenia ?search=hit& source=search_ result&selected Title=1~150& usage _type= default&display_rank=1

3).- Steven Coutre,MD, SC , & Mark Crowther, MD, MSc, M. (2020, 19 marzo). Management of heparin-induced thrombocytopenia. UPTDATE. https://www.uptodate.com/ contents/management- of-heparin-induced-thrombocytopenia ?search= HIT&source= search_result& selectedTitle= 2~150&usage _type= default &display_rank=2

4).- Greinacher A, Selleng K. Thrombocytopenia in the intensive care unit patient. Hematology 2010. American Society of Hematology. Education Book Program; 135

5).- Linkins L, Dans A, Moores L, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141; e495S-e530S

6).- Priziola J, Smythe M, dager W. Drug-induced thrombocyto-penia in critically ill patients. Crit Care Med 2010; 38(Suppl): S145-S154

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