Autores: Irene González Alonso, Senén García Miranda, María Inmaculada Peña González
INTRODUCCIÓN
La trimetilaminuria (TMAU) o “síndrome del olor a pescado” es un trastorno metabólico poco común, que se caracteriza por la presencia de trimetilamina (TMA) en la orina, el sudor, el aliento y otros fluidos corporales, causando que la persona afectada desprenda un desagradable olor a pescado. Aunque no está asociado al sexo, se diagnostican más casos en mujeres, y existe la sospecha de que las hormonas femeninas acentúan este síntoma. Puede ser primaria (de etiología genética) o adquirida (secundaria a otras patologías, sobre todo hepáticas y renales).
Los elevados niveles de trimetilamina en la trimetilaminuria (TMAU) leve no revisten excesiva gravedad, aunque en pacientes con trimetilaminuria severa se pueden observar signos de reacciones adversas a la tiramina, hipertensión, depresión, y otras patologías de mayor importancia.
El signo característico de esta enfermedad es el olor a pescado, que, dependiendo de la intensidad, puede producir en el enfermo un impacto psicológico devastador debido al rechazo social, con pérdida de autoestima, ansiedad y estrés, agudizando el problema. Por este motivo se considera muy relevante el diagnóstico y tratamiento precoz. A veces es difícil conseguir un diagnóstico temprano, dado el desconocimiento de la enfermedad y la renuencia de algunos pacientes a consultar el problema por temor a que se relacione con falta de higiene. Cuando es una trimetilaminuria (TMAU) primaria suele detectarse pronto, ya que el inicio de los síntomas se manifiesta en la infancia.
Para efectuar la diagnosis se realiza un análisis de orina que mide los niveles de trimetilamina y trimetilamina N-óxido (TMANO) y, si se confirma un exceso de trimetilamina (TMA), se procede a practicar un estudio genético.
La trimetilaminuria, hasta hoy, es una enfermedad incurable. El tratamiento está orientado a reducir el mal olor y aumentar la calidad de vida del paciente. Las recomendaciones habituales son mantener unos adecuados hábitos higiénicos (de cuerpo y ropa), evitar los precursores dietéticos de la trimetilamina (TMA) (sobre todo colina, carnitina y TMANO), tomar laxantes (lactulosa), ciclos cortos de antibióticos para controlar las bacterias del intestino, agentes secuestrantes de la TMA (clorofilina de cobre, carbón activado…), etc.
El primer caso clínico de esta enfermedad fue descrito en 1970 por Humbert y otros autores en la revista médica británica The Lancet, aunque hay referencias literarias que señalan su existencia mucho tiempo atrás.
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es el estudio de la trimetilaminuria y su relación con la alimentación.
MÉTODO
Para realizar este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en bases de datos como Scielo, PubMed, Elsevier y otras, y se han revisado publicaciones en Universidades, Centros de Información, Asociaciones y Organizaciones relacionadas con enfermedades raras, Guías médicas de hospitales y revistas especializadas en Endocrinología y Endocrinología Pediátrica.
Se han utilizado como palabras clave:
Trimetilaminuria, Síndrome del olor a pescado, trimetilamina, FMO3, enfermedades raras.
RESUMEN
La trimetilaminuria es un desorden metabólico debido a una alteración en la producción de la enzima hepática flavina monooxigenasa 3 (FMO3), que es la responsable de metabolizar la trimetilamina generada por las bacterias intestinales al degradar los precursores dietéticos ingeridos, sobre todo colina, carnitina/lisina, lecitina y trimetilamina N-óxido.
En una persona sana, los precursores de trimetilamina (TMA) se introducen en el cuerpo a través de determinados alimentos y ciertos fármacos; son degradados por las bacterias intestinales y producen trimetilamina, una amina terciaria causante del olor a pescado. Ésta se absorbe y se dirige al hígado, donde, gracias a un proceso llamado N-oxigenación provocado por la acción de la enzima flavina monooxigenasa 3 (FMO3), se convierte en TMANO, un compuesto benigno e inodoro, y se elimina por la orina, la transpiración y otras secreciones. Sin embargo, en las personas afectadas por la trimetilaminuria, hay un déficit funcional de la FMO3 que impide la correcta oxidación de la trimetilamina, ésta se acumula en el cuerpo y, al ser excretada, ocasiona el mal olor corporal.
La trimetilaminuria puede ser:
- Primaria -> trastorno genético de herencia autosómica recesiva, causado por una mutación en el gen FMO3, que se encuentra en el brazo largo del cromosoma 1. Este gen se encarga de codificar las enzimas flavina monooxigenasas, que descomponen los compuestos dietéticos que incluyen nitrógeno. Es un gen polimórfico, del que se han descrito varias mutaciones que causan alteraciones en su forma y en su capacidad funcional.
Al ser un defecto congénito, los primeros síntomas suelen aparecer en la infancia. Cada persona hereda de sus progenitores dos copias del gen FMO3; para padecer la enfermedad han de ser defectuosas ambas. Los portadores de un solo gen mutado pueden presentar síntomas leves, transitorios, o incluso ser asintomáticos.
- Secundaria o adquirida -> como consecuencia de otras patologías o lesiones, sobre todo hepáticas o renales. Existe evidencia de sintomatología transitoria en relación con agentes modificadores de la eficacia oxidativa de la enzima, como infección vírica, alteración de la microbiota o aumento de la absorción intestinal, inhibidores enzimáticos, excesiva ingesta de precursores de trimetilamina (TMA), inmadurez del sistema N-oxigenante en bebés prematuros… También durante la menstruación, en situaciones de estrés, episodios febriles, etc. En algunos casos la excreción de TMA es elevada aun cuando la actividad de la FMO3 es normal.
A pesar de las diferentes etiologías, los síntomas y las recomendaciones dietéticas son similares. Se aconseja evitar nutrientes que contengan precursores de la trimetilamina (TMA), sobre todo colina, carnitina, lecitina, lisina y trimetilamina N-óxido, o altos niveles de nitrógeno y azufre. Algunos de estos alimentos son:
- Pescados, sobre todo marinos y azules, cefalópodos (calamar, pulpo) y crustáceos. Huevos (principalmente la yema), vísceras (hígado y riñón), soja y derivados, germen de trigo, maíz, colza… (colina y lecitina).
- Cereales, chocolate, cacahuetes y nueces, uvas pasas (lisina y carnitina).
También se restringen los alimentos inhibidores de la enzima FMO3, como algunas crucíferas (coles de Bruselas, repollo, coliflor, brócoli), judías y alubias, espinacas, etc.
De igual modo, se recomienda incrementar la ingesta de frutas, verduras y arroz, así como de aves de corral (como proteínas animales). En muchos casos es aconsejable suplementar la dieta con riboflavina, para estimular la actividad de la flavina monooxigenasa 3 (FMO3) en el hígado, y con folato, ya que la restricción de colina aumenta la demanda de ácido fólico por parte del organismo en procesos metabólicos.
Hay otras patologías, aparte de la trimetilaminuria (TMAU), asociadas a niveles anormales de trimetilamina (TMA), como diabetes, obesidad, trastornos renales, cáncer, trastornos neuropsiquiátricos, enfermedades cardiovasculares, y aterotrombogénesis.
Algunos fármacos, una ingesta elevada de azúcar, grasas y carne roja, o baja en fibra, pueden alterar la flora intestinal, acentuando los síntomas y provocando otros trastornos. Para recuperar el equilibrio bacteriano del intestino se aconseja introducir en la dieta Lactobacillus acidophilus y bífidobacterias de calidad.
Hay que tener en cuenta que la pauta dietética no es la misma para todos los enfermos. La dieta baja en colina debe ser establecida por un nutricionista, ajustada individualmente a las necesidades de cada paciente, ya que este nutriente es muy importante para un buen funcionamiento del hígado y del sistema cardiovascular, para la reproducción y el desarrollo cerebral. Una dieta deficitaria en colina puede retrasar el crecimiento, producir alteraciones en los huesos, disfunción renal, patología hepática (hígado graso), acrecentar la predisposición a desarrollar un cáncer, etc., y está contraindicada en la mujer gestante o en período de lactancia y en el niño en edad de crecimiento.
Durante el embarazo el feto, a través de la placenta, recibe gran cantidad de colina, compuesto fundamental para el desarrollo del cerebro y de las células nerviosas, disminuyendo las reservas de la madre. El neonato sigue necesitando elevadas cantidades de colina, obteniéndola de la leche materna.
Aparte de la dieta, si es necesario se proponen otros métodos coadyuvantes para controlar el mal olor, como ciclos cortos de antibióticos (neomicina, metronidazol vía oral…) para reducir la flora bacteriana, utilizar resinas de intercambio iónico, carbón activado y cobre-clorofilina, laxantes como la lactulosa para incrementar el tránsito intestinal, utilizar para el aseo jabones con pH 5,5 o 6,5 y lavar la ropa con frecuencia, aunque los estudios indican que la eficacia de estas medidas no está suficientemente probada o, al menos, no obtiene resultados satisfactorios en todos los pacientes.
CONCLUSIONES
A pesar de haber sido descrita en 1970, por el hecho de ser una patología que presenta gran variabilidad en las manifestaciones y agudeza de la sintomatología entre distintas poblaciones, existe poca evidencia recogida para definir con total certeza el fenotipo y evaluar con precisión su incidencia y prevalencia. Si bien está catalogada como una de las “enfermedades raras”, estudios recientes apuntan a que la prevalencia está infravalorada, ya que parece probable que, con cierta frecuencia, no se haya diagnosticado correctamente.
Dado que, porcentualmente, la trimetilaminuria de etiología genética es la más habitual, actualmente no es posible conseguir la curación de la enfermedad, pero cabe la esperanza de hacerlo en un futuro a través de la genética y de terapias basadas en enzimas.
En cuanto a la dieta restringida en precursores de la trimetilamina (TMA), a pesar de que existen numerosos estudios al respecto y de que se aplica habitualmente, en realidad la evidencia es limitada, pues no se puede afirmar con certeza la cantidad de colina y otros componentes que debería ingerir un enfermo afectado de trimetilaminuria para mitigar los síntomas. Es preciso seguir realizando estudios de calidad para establecer con precisión la dieta apropiada en cada caso.
Existen numerosas asociaciones sin ánimo de lucro a nivel mundial, que trabajan para mejorar la calidad de vida de pacientes que padecen enfermedades raras y sus familias, dándoles voz, contribuyendo a impulsar la investigación y luchando para que se concreten medidas políticas y se proporcionen servicios a los enfermos.
BIBLIOGRAFÍA
- Antonio L. Aguilar-Shea, Cristina Gallardo Mayo, Miguel Amengual Pliego y Ana Morais López. “Síndrome del olor a pescado (Trimetilaminuria), la dieta es importante” (Revista Española de Nutrición Humana y Dietética, vol.20, nº 3, Pamplona septiembre 2016, Scielo).
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- M. Cascales Angosto. “Otras monooxigenasas microsómicas: las dependientes de flavina. Trimetilaminuria” (Monografía XlV. Citocromo P450, Monografías de la Real Academia Nacional de Farmacia, 2004).
- Guía Metabólica. “Trimetilaminuria (TMAU)” (Hospital Materno-infantil San Joan de Déu, Barcelona).
- “Trimetilaminuria” (Genetic and Rare Diseases Information Center, última revisión 2018).
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