Trauma Abdominal Pediátrico: a propósito de un caso

Resumen

El trauma abdominal cerrado constituye aproximadamente el 90% de los traumatismos abdominales en niños. Debido al tamaño aumentado del tronco del niño en relación con sus extremidades las lesiones abdominales son extremadamente frecuentes. El trauma abdominal está presente en el 20-30% de los pacientes con trauma grave. Es la segunda causa de muerte por accidentes después del traumatismo craneal en el paciente pediátrico. (Marín Gonzáles, 2017) Autores: Iván Mauricio Capa Ocampo ¹, Magaly Beatriz Ríos Carrión ², María José Celi Celi ³, Jessica Ruilova Prieto ⁴, Juan Carlos González ⁵.

1. Cirujano General. Líder de Especialistas del Hospital Básico de Catacocha
2. Médica General. Magister en Gerencia en Salud. Jefe de médicos del ECU 911 del Hospital Julius Dopher
3. Médica General. Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Gerencia en Salud. Universidad de los Hemisferios. Quito -Ecuador
4. Médica General. Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Gerencia en Salud. Universidad de los Hemisferios. Quito -Ecuador
5. Médico General. Universidad Nacional de Loja.

Autor para correspondencia: María José Celi Celi, Dirección Postal 010112, Cuenca, Ecuador

Palabras clave: Trauma abdominal cerrado, niños, trauma grave

Revisión bibliográfica

El traumatismo abdominal se puede definir como la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión. Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales por lo que debe ser considerado paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias. Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables. (Sánchez Vicioso, Villa Bastías, & Osorio, 2012)

Los accidentes representan una importante causa de morbilidad y mortalidad a cualquier edad, y la población pediátrica no es la excepción, así las lesiones en niños siguen siendo un problema de salud pública en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en todo el mundo mueren aproximadamente 100 niños cada hora a causa de lesiones, de las cuales el 90% no son intencionales. El trauma pediátrico se define como aquellas lesiones «no intencionadas» que ponen en peligro la vida del paciente de forma global; y de manera específica podemos decir que son aquéllas que alteran la homeostasis de los órganos y sistemas del paciente pediátrico secundarios a causas externas que alteran la integridad de dicha homeostasis. (Marín Gonzáles, 2017)

En pacientes pediátricos, las lesiones abdominales suponen de un 6% a un 12% de los casos de un registro de traumatismo. La presencia de signos y síntomas físicos no es muy fiable a la hora

de descartar una lesión intraabdominal. Las lesiones de órganos sólidos (hígado 38%; bazo 26%) son las más frecuentes, seguidas de las del páncreas (10%) y el aparato genitourinario (3%). La lesión del tracto gastrointestinal es inferior al 1% (perforación localizada en yeyuno, fundamentalmente). La mortalidad puede ser de un 10% cuando se afectan vísceras sólidas, de hasta un 20% cuando hay perforación intestinal y se eleva al 50% en la lesión de los grandes vasos. La constitución anatómica del niño expone los órganos abdominales a un riesgo mayor de lesión traumática que en el adulto:

• Las vísceras sólidas son relativamente mayores en comparación con los adultos, lo que incrementa el riesgo de lesión por traumatismo directo.
• La musculatura abdominal está menos desarrollada.
• Hay menos grasa perivisceral y los ligamentos de sujeción son más elásticos.
• La vejiga urinaria rebasa la sínfisis del pubis y se coloca en la cavidad abdominal. Por otra parte, la cápsula esplénica parece ser más gruesa y resistente que en el adulto. (Alba & García Herrero)

La causa más frecuente de muerte en los niños generalmente está asociada a traumatismos, en México, en el año 2000, los accidentes fueron la principal causa de muerte entre 1 a 14 años, por lo que este traumatismo cobra particular importancia en el tratamiento oportuno de estos pacientes. En años recientes, el manejo del trauma en niños ha permitido que las intervenciones quirúrgicas en ellos sean cada vez menos frecuente, pues se dispone de técnicas avanzadas de diagnóstico, con el empleo del ultrasonido y la tomografía; mediante estas innovaciones tecnológicas ha sido posible saber qué pacientes traumatizados con lesiones internas puedan ser manejadas en forma conservadora; por otra parte, se critica el uso indiscriminado de la cirugía en estos pacientes. También es posible reducir en ellos la frecuencia de laparotomías a menos de 10%, en el traumatismo abdominal. Sin embargo, aún existen hospitales que no cuentan con la tecnología para el diagnóstico de las lesiones abdominales internas, por lo que la laparotomía sigue empleándose para la reparación quirúrgica de las lesiones en estos pacientes, sobre todo ante la sospecha de lesiones que ponen en riesgo la vida. (Castellanos Ortega, De Diego García, Jiménez Fernández, & Trugeda Carrera, 2001)

Anatomía

El abdomen está delimitado por el diafragma y la pelvis y se divide en tres compartimentos anatómicos: intraperitoneal, retroperitoneal y pélvico. La cavidad peritoneal se puede dividir en hemiabdomen superior que contiene el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso y hemiabdomen inferior que contiene el intestino delgado y el resto del colon. En el espacio retroperitoneal se encuentran los grandes vasos (aorta y cava inferior), páncreas, parte del duodeno y colon, riñones y uréteres. El compartimento pélvico contiene el recto, vejiga, genitales internos y vasos sanguíneos. Son importantes los repliegues peritoneales subfrénico, paracólico, subhepático (espacio de Morrison), esplenorrenal y retrovesical (fondo de saco de Douglas), zonas de acúmulo de líquido, de utilidad para el diagnóstico por imagen del hemoperitoneo. (Concha Torre, Rey Galán, & Rodríguez Suárez, 2009)

Etiología

La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de tránsito. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domésticos, accidentes deportivos, etc, siendo estos mucho más frecuentes que los abiertos. Los traumatismos abdominales son la causa más frecuente de muerte evitable en trauma. (ATLS Apoyo Vital Avanzado en trauma, 2018)

Fisiopatología

Traumatismo abdominal cerrado

Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.

• Impacto directo: la trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones.
• Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio ocasionando desgarros parciales o totales.
• Compresión o aplastamiento: entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral. (Sánchez Vicioso, Villa Bastías, & Osorio, 2012)

LESIONES POR ÓRGANOS

Los órganos macizos son los más frecuentemente afectados por el volumen que ocupan y la friabilidad del parénquima. La lesión del tracto gastrointestinal es inferior al 1% (fundamentalmente hematoma duodenal y perforación yeyunal).

Bazo.- Es el órgano más frecuentemente lesionado (30-40%) en el traumatismo abdominal por su tamaño, situación, medios de fijación y flexibilidad de las costillas. La clínica más habitual es shock por hemorragia intraabdominal asociado a dolor espontáneo o a la palpación en cuadrante superior izquierdo y dolor en el hombro izquierdo por irritación diafragmática. El dolor puede faltar en el niño inconsciente. Cuando el traumatismo abdominal es grave, la descompensación hemodinámica es inmediata. Si la lesión es de poca magnitud, se forma un hematoma periesplénico progresivo manteniéndose el paciente sin signos de hipovolemia horas o días, hasta que se sobrepasa la capacidad de contención de la celda esplénica y se produce el vaciamiento brusco del hematoma. Esta modalidad se conoce como “hemorragia en dos tiempos”, característica exclusiva del bazo. En la radiografía de tórax pueden verse fracturas costales, contusión pulmonar o derrame pleural del lado izquierdo. La ecografía puede subestimar la gravedad de la lesión. El diagnóstico definitivo se realiza con TC con contraste cuando el paciente esté hemodinámicamente estable. Puesto que el sangrado tiende a autolimitarse, la mayoría (90-95%) se manejan con éxito, ya sea por tratamiento médico (80%) o mediante cirugía conservadora (15%). Si el traumatismo esplénico no responde a la reanimación inicial, la prioridad del cirujano será una laparotomía para laceración esplénica con presencia de hematoma periesplénico.

Hígado.- Es el segundo en frecuencia en traumatismos cerrados y el primero en lesiones penetrantes. A menudo se asocia a lesión esplénica. Su mortalidad es más elevada que en el trauma esplénico por mayor sangrado y presencia de coagulopatía. Existen desgarros del parénquima, vasculares o biliares que condicionan la fuga de sangre o bilis hacia la cavidad abdominal. Aparece un hemoperitoneo en el 30% de desgarros capsulares. Las lesiones son más frecuentes en el lóbulo hepático derecho por desaceleración brusca. Pueden acompañarse de contusión pulmonar, neumotórax y fracturas renales. El lóbulo izquierdo se afecta por traumatismo directo epigástrico y puede asociarse a lesiones de colon, duodeno, páncreas o miocardio. La TC es el método diagnóstico de elección. Se realiza un tratamiento conservador como en el traumatismo esplénico, aunque las roturas amplias requieren cirugía con más frecuencia debido al mayor sangrado. Se puede intentar la cirugía conservadora (sutura de laceraciones, resección de segmentos hepáticos o lóbulos). Si no es factible, se puede intentar la hemostasia quirúrgica para evitar la resección hepática completa. Algunos casos se pueden beneficiar de la embolización del vaso sangrante. Páncreas Afectación poco frecuente (2-5%). La lesión ocurre por traumatismo en el epigastrio

(manillar de bicicleta, columpio) o compresión directa contra la columna vertebral (cinturón de seguridad). Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales. No es infrecuente la asociación con lesiones en el duodeno, hígado y bazo y fracturas vertebrales en la charnela dorsolumbar. La clínica corresponde a un abdomen agudo: dolor intenso, vómitos y defensa periumbilical con íleo en la radiografía y elevación de la amilasa y lipasa. Si existe sospecha clínica, se realizará una TC abdominal con contraste. Con frecuencia se forman secundariamente pseudoquistes pancreáticos, que si no se resuelven de forma espontánea, deben drenarse quirúrgicamente. Otras complicaciones son fístulas o abscesos subfrénicos que en ocasiones proporcionan el diagnóstico tardío del traumatismo.

Las lesiones intestinales y del mesenterio suelen ser debidas a traumatismos abdominales cerrados con deceleración brusca y compresión por el cinturón de seguridad. La clínica es de dolor abdominal e irritación peritoneal. El TC con contraste es la prueba más rentable. Pueden representar hasta una cuarta parte de los casos de traumatismos abdominales que precisan cirugía. La lesión del duodeno está determinada por su escasa movilidad, por estallido secundario a mecanismo de doble válvula que constituyen el píloro y el ángulo de Treitz y por aplastamiento contra los cuerpos vertebrales. La asociación de lesiones cutáneas producidas por el cinturón de seguridad con fractura de la columna lumbar aumenta las probabilidades de que exista una lesión intestinal (síndrome del cinturón de seguridad). Puede asociarse a lesiones pancreáticas. El hematoma de la pared duodenal se sospechará ante un traumatismo epigástrico directo con dolor local y vómitos biliosos. Existe riesgo de rotura con peritonitis. La radiografía de abdomen puede mostrar retroneumoperitoneo (aire paravertebral) o borramiento del psoas. El TC detecta obstrucción en caso de hematoma duodenal o fuga del contraste en la perforación. Todas las lesiones son quirúrgicas, debiéndose realizar profilaxis antibiótica y alimentación intravenosa. Las lesiones del yeyuno son difíciles de diagnosticar.

Pueden descubrirse cuando un paciente con traumatismo abdominal desarrolla una peritonitis y/o sepsis de origen abdominal 24-48 horas tras el traumatismo. La TC abdominal con contraste es la técnica diagnóstica. La antibioterapia precoz y la sutura de la perforación es el tratamiento de elección, siendo necesaria la resección si existe pérdida de sustancia o lesiones isquémicas. Las lesiones del colon suelen ser producidas por un traumatismo abdominal penetrante. El contenido fecal condiciona una reacción focal intensa (absceso/peritonitis). Las lesiones rectales son difíciles de diagnosticar por su localización retroperitoneal en la pelvis menor. Ante la presencia de sangre en el tacto rectal o sospecha de traumatismo a ese nivel, la sigmoidoscopia es diagnóstica. Se puede utilizar la TC con contraste.

Riñón y tracto urinario El riñón se lesiona con frecuencia (15-20%) ante contusión lumbar o pélvica y lesiones penetrantes retroperitoneales por desaceleración. La mortalidad es del 1% relacionada con lesiones del pedículo vascular y estallidos. Puede existir dolor local con hematoma lumbar. La hematuria es un signo clave e indicación de estudio ecográfico o mediante TC. Se encuentran lesiones de parénquima renal y/o del sistema excretor. Cuando la lesión es del parénquima, se produce un hematoma perirrenal que puede estar acompañado de shock, sobre todo si es grande y se asocia a lesiones de bazo e hígado. El tratamiento suele ser conservador. El 80% de las lesiones evolucionan espontáneamente y en el 20% se extirpa el riñón por lesiones graves de pelvis renal o pedículo vascular. En la lesión de vías urinarias ocurre extravasación de orina hacia la celda renal, lo que produce dolor y una intensa reacción inflamatoria en el tejido celuloadiposo, haciendo un urohematoma que puede infectarse. El tratamiento es quirúrgico y consiste en el drenaje y reparación de la lesión de la vía urinaria. La rotura vesical intraperitoneal es más frecuente en niños por la posición más abdominal de la vejiga. Se produce por un traumatismo en el hipogastrio (cinturón) con aumento brusco de la presión sobre una vejiga llena.

El signo clínico es la hematuria. Puede pasar desapercibida hasta la aparición de peritonitis. Se diagnostica por ecografía y/o cistografía y el tratamiento es quirúrgico.

Hematoma retroperitoneal Se debe sospechar en pacientes con shock hemorrágico o anemización tras descartar sangrado a otros niveles (torácico, abdominal). Suele deberse a fracturas de pelvis (50%) o a lesiones renales y de grandes vasos. Debe ser evaluado mediante TC. El manejo suele ser conservador.

Traumatismo abdominal Diafragma En un traumatismo abdominal cerrado, la presión intraperitoneal puede aumentar entre 100 y 400 veces, con transmisión hacia las cúpulas diafragmáticas. Las lesiones son más frecuentes en el hemidiafragma izquierdo (80-90%), ya que el hiato esofágico favorece su desgarro y el hígado y el corazón protegen al hemidiafragma derecho. Clínicamente aparece dolor torácico y escapular, dificultad respiratoria, hipoventilación y posible auscultación de ruidos intestinales en el tórax. El diagnóstico es difícil. En muchas ocasiones se detectan en la revisión quirúrgica asociada a otras lesiones abdominales que requieren cirugía. Cuando son aisladas pueden pasar desapercibidas, pudiendo años después presentarse como una herniación o incarceración de vísceras abdominales. En la radiografía de tórax se puede apreciar el borramiento de la cúpula diafragmática izquierda, herniación de estructuras abdominales, sonda gástrica en tórax o neumotórax y neumoperitoneo. La TC detecta la herniación visceral pero puede no detectar la rotura. La reparación se realiza mediante laparotomía, quedando el abordaje mediante toracotomía si hay lesiones torácicas asociadas.

Evaluación

Anamnesis

La evaluación del traumatismo abdominal en el niño presenta algunas dificultades: la historia clínica del accidente puede ser difícil de obtener. Traumatismos aparentemente leves pueden acompañarse de lesiones intraabdominales potencialmente mortales. (Castellanos Ortega, De Diego García, Jiménez Fernández, & Trugeda Carrera, 2001)

La mayor parte de los traumatismos abdominales son consecuencia de accidentes. El conocimiento del contexto en el que se produce el accidente permite sospechar el tipo de lesión. Los traumatismos cerrados (no penetrantes) pueden ser por:

• Accidentes de tránsito. El niño como pasajero. El lugar que ocupa el niño en el coche, su posición relativa al sentido de la marcha, la utilización de cinturón de seguridad y el empleo de sillas homologadas condicionan el tipo de lesión. Cuando el niño va colocado en el sentido de la marcha, la sujeción por el cinturón de seguridad de banda transversal (niños entre 4 y 9 años) puede lesionar el tubo digestivo y ocasionar fracturas y luxaciones de la columna lumbar. Los cinturones de bandolera o en “X” con cierre central y la utilización de sillas homologadas y elevadores disminuyen los daños. En los menores de 2 años, que deben ir colocados en el sentido contrario de la marcha, se pueden producir lesiones por desaceleración pero no por impacto directo de los cinturones.
• Atropellos. En los atropellos, la relación entre la talla del niño y el tipo de vehículo determina la posibilidad de sufrir lesiones abdominales. En los adultos y niños mayores los atropellos producen traumatismo de extremidades y craneoencefálico. Sin embargo, cuando el vehículo es un monovolumen o una furgoneta, el impacto directo se produce en el tronco y aumenta la probabilidad de lesiones intraabdominales. En los niños más pequeños el impacto en el tronco es casi la norma. Además puede haber lesiones por arrollamiento, cuando el atropello se produce durante maniobras de aparcamiento (niños menores de 5 años).
• Bicicleta. Las caídas de bicicleta producen lesiones por impacto directo, por la contusión con alguna de las partes de la estructura (manillar, sillín, cuadro). La lesión más frecuente es la pancreatitis traumática. Si no se sospecha, su diagnóstico puede demorarse hasta 24 horas.
• Traumatismos directos: Los deportes de contacto (artes marciales), las caídas de caballo, las precipitaciones o caídas al suelo con impacto contra un bordillo, una mesa o un objeto duro pueden ocasionar también lesiones abdominales.
• Maltrato infantil. Aquí la anamnesis no puede faltar, pues no se refiere ningún traumatismo. Los golpes directos por patadas, puñetazos o mecanismos de desaceleración bruscos al ser zarandeado pueden producir lesiones, que por no sospechadas y no diagnosticadas pueden comprometer la vida del niño (lesiones renales). (Alba & García Herrero)

Exploración

El examen clínico puede ser difícil en niños pequeños o con alteración del estado de conciencia. No hay que olvidar la exploración del área perineal, recto, flancos y espalda. La presencia de equimosis en la pared abdominal, en traumatismos por cinturón de seguridad, aumenta la probabilidad de lesión intraabdominal. Su ausencia, por el contrario, no la excluye. Las fracturas de pelvis y los traumatismos torácicos nos obligan a excluir posibles lesiones asociadas de órganos pélvicos y abdominales. La hipersensibilidad a la palpación abdominal, la defensa involuntaria y la distensión abdominal pueden ser signos de peritonitis, que no aparecen en la afectación de órganos retroperitoneales. La distensión abdominal puede deberse a distensión gástrica por exceso de aire deglutido por el llanto, por lo que debemos colocar una sonda nasogástrica para valorarlo correctamente. Los hematomas duodenales pueden dar signos de obstrucción intestinal. La hipotensión refractaria al tratamiento con fluidos sugiere sangrado abdominal.

Actuación de urgencia

En la actuación frente al paciente con traumatismo abdominal hay tres cuestiones básicas que determinan la actitud a seguir:

En la actuación frente al paciente con traumatismo abdominal hay tres cuestiones básicas que determinan la actitud a seguir:

1. La presencia de otras lesiones asociadas que comprometan la vida.
2. La estabilidad hemodinámica. La estabilización se inicia con bolos consecutivos de 20 ml/kg de Ringer lactato (RL) o suero salino fisiológico. Si tras 40 ml/kg no se consigue la estabilización se continúa con concentrado de hematíes intentando asegurar una Hemoglobina > 7mg/dl. La inestabilidad hemodinámica o la necesidad de más del 50% del volumen sanguíneo en fluidos sugiere sangrado abdominal y es indicación de laparotomía.
3. La sospecha de lesión intestinal. La presencia de traumatismo penetrante o la sospecha de perforación intestinal son indicativos de laparotomía. En los pacientes estables se realiza TAC y la actuación posterior dependerá de los órganos afectados. En pacientes estables la práctica habitual es atender las lesiones de órganos sólidos (hígado y bazo) sin cirugía, siempre que:

1. Haya estabilidad hemodinámica y ausencia de signos de irritación peritoneal.
2. Documentación del grado de lesión por TAC.
3. Vigilancia intensiva.
4. Disponibilidad de laparotomía inmediata en caso de deterioro.

• Páncreas. El 80% de las lesiones pancreáticas son leves (sin lesión ductal).

La mayor parte no necesita intervención quirúrgica.

• Riñón. La mayor parte de las lesiones renales son leves y menos de un 10% requiere cirugía (afectación de la pelvis y/o pedículo renal).
  • Tubo digestivo. El yeyuno es el segmento más frecuentemente afectado.

Le siguen el duodeno, íleon y ciego. Aunque la exploración y la radiología inicial pueden ser normales, todos los niños con perforación intestinal desarrollan manifestaciones clínicas en las primeras 24 horas. Todos los niños con riesgo de lesión intestinal (traumatismo por cinturón de seguridad) requieren TAC e ingreso para observación. (Marín Gonzáles, 2017)

Actuación en paciente estable:

La mayoría de los niños pertenecen a este grupo, responden a las sobrecargas iniciales de Ringer lactato y permanecen posteriormente estables. Si está alerta, no hay signos de shock y la exploración abdominal es poco llamativa, pero el accidente fue grave, está indicada la observación hospitalaria. Si existe dolor abdominal localizado a la palpación o aparecen signos de irritación peritoneal o hemorragia, se realizará una TAC. Si existe dolor abdominal difuso a la palpación, algunos autores recomiendan la laparotomía sin dilación.

Si el nivel de conciencia está alterado se realizará una evaluación inicial y tratamiento del traumatismo abdominal infantil.

(continúa en la siguiente página – incluye imágenes del procedimiento):

Trauma Abdominal Pediátrico (2): a propósito de un caso