Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 10
Autor principal (primer firmante): Ricardo Arturo Quezada Cayambe
Fecha recepción: 3 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 30 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 10
Integrantes:
Dr. Ricardo Arturo Quezada Cayambe, Dr. Mauricio Arturo Vizuete Dia, Dra. María Belén Quiroz Proaño, Dra. Sandra Gabriela Coba Loor, Dra. Lían Milen Álava Intriago, Dra. Mónica Pérez Román.
Resumen
Los traumatismos de la mano son motivos de consultas muy comunes en el área de emergencia, presentándose en un 10 a 30% con respecto a otras zonas corpóreas.
La mayoría de estos debidos a mecanismo de aplastamiento, penetración o contusión. Según el elemento anatómico afectado, las lesiones pueden ser osteoarticulares, tendinosas, y neurovasculares.
Las lesiones óseas como la fractura de falanges o hueso escafoides son las más comunes seguidas por las lesiones tendinosas. El abordaje inicial consiste en la determinación de la gravedad del trauma, identificando si existe compromiso vital, o hay compromiso neurovascular que requiere atención inmediata.
Una correcta examinación de los diferentes componentes afectados se basa en conocer la anatomía y función de sus diferentes elementos, destacando que el más importante y que se debe priorizar siempre durante el manejo terapéutico es al pulgar, ya que brinda entre el 30 a 40% de la función de la mano.
Esta examinación debe ser individualizada para cada elemento que conforma la mano. Los estudios de imágenes como la radiografía, tomografía computarizada, ecografía de partes blandas y resonancia magnética, son de gran importancia tanto para el diagnóstico como en la decisión previa al tratamiento conservador o quirúrgico.
La cirugía reconstructiva se divide en primaria y secundaria, y busca la recuperación total de la función de la mano en el menor tiempo posible y con la mínima cantidad de procedimientos, basándose en cuatro puntos esenciales que son la debridación, estabilización ósea, revascularización y cubrimiento de las partes blandas, siempre priorizando al dedo pulgar sobre los demás elementos de la mano.
Palabras clave
Cirugía reconstructiva – traumatismo – heridas de mano – mano – trauma de mano – lesión tendinosa
Abstract
Hand injuries are very common reasons for consultations in the emergency area, occurring in 10 to 30% of other body areas. Most of these due to crushing, penetration or contusion mechanisms. Depending on the anatomical element affected, the lesions can be osteoarticular, tendon, and neurovascular.
Bone injuries such as fracture of the phalanges or scaphoid bone are the most common, followed by tendon injuries. The initial approach consists of determining the severity of the trauma, identifying if there is vital compromise, or if there is neurovascular compromise that requires immediate attention.
A correct examination of the different affected components is based on knowing the anatomy and function of its different elements, emphasizing that the most important and that should always be prioritized during therapeutic management is the thumb, since it provides between 30 to 40% of hand function.
This examination must be individualized for each element that makes up the hand. Imaging studies such as radiography, computed tomography, soft tissue ultrasound, and magnetic resonance imaging are of great importance both for diagnosis and in the decision prior to conservative or surgical treatment.
Reconstructive surgery is divided into primary and secondary, and seeks the total recovery of the function of the hand in the shortest possible time and with the minimum number of procedures, based on four essential points that are debridement, bone stabilization, revascularization and coverage. of the soft parts, always prioritizing the thumb over the other elements of the hand.
Keywords
Reconstructive surgery – trauma – hand injuries – hand – hand trauma – tendon injury
Introducción
Podríamos decir que la mano, es uno de los componentes del cuerpo humano más importantes y de mayor utilidad para la realización de nuestras actividades diarias como el cocinar, conducir, escribir, tocar un instrumento, entre otras.
Aunque estas mismas actividades, en caso de un descuido, podrían provocar un traumatismo, que, en la mayoría de los casos, sería completamente solucionable, en otros, causaría un daño irreparable.
Por esta razón, ante un trauma de mano, se debe lograr la preservación de todos sus elementos, y para esto el conocimiento de su compleja anatomía y función, y como interacción ante un traumatismo, es de vital importancia.
La prevalencia de lesiones de las extremidades superiores es rara en el contexto de un paciente politraumatizado, abarcando el 2% a 5% de los casos anuales que acuden a la emergencia 1, aunque común en situaciones diferentes, en un 10 a 30%, siendo el trauma cerrado y/o penetrante, los mecanismos más comunes (2)(7).
En un estudio realizado por el Polytrauma Treatment Center de SPSK 1 en Szczeciny, entre el 2017 a 2020, con un total de 272 pacientes con politrauma, se observaron solo 17 casos con lesiones a nivel del miembro superior, donde 10 necesitaron cirugía, siendo la fractura de radio distal, la más común (56%), seguida por la fractura de los huesos metacarpianos de la mano (17.6%), provocadas, en la mayoría de los casos, por accidentes de tránsito, principalmente, en moto, y caídas desde su propia altura.
Usualmente, no comprometen la vida, por lo que ese caso de una emergencia, deberán ser manejadas de forma secundaria posterior a la lesión de mayor riesgo, como dicta la ATLS (Advance Trauma Life Support) 1.
Las lesiones tendinosas de la mano son las segundas más comunes, con una incidencia de 33 por 100000 personas. La lesión de un solo tendón es más común que las múltiples, y es más frecuente el daño de los extensores que el de los flexores 7.
Según el elemento anatómico afectado, las lesiones pueden ser osteoarticulares, tendinosas, y neurovasculares.
El abordaje inicial se basa en la determinación de la gravedad del trauma. Si la lesión afecta la vida (aunque en la mayoría de los casos no se presenta) o hay compromiso neurovascular que requiere atención inmediata. Si se evidencia durante la primera inspección compromiso vital, se debe controlar la vía área, respiración, y circulación (ABC).
En caso de presentarse hemorragia importante persistente, se deberá controlar con la colación de un torniquete proximal a la zona afectada (2 a 3 cm) para ocluir el flujo sanguíneo, tratar de lograr la estabilización de la presión arterial por medio de fluidos cristaloides, solicitar componentes globulares para la reposición hemática, manejo del dolor y trasladar al paciente o victima a centro médico que tenga la capacidad resolutiva del caso.
En caso de que el sangrado se ha debido a una fractura expuesta, se tratara de reducir y estabilizar, además de cubrir la lesión con gasas estériles empapadas de solución salina isotónica 3.
Buscar pulsos, sensibilidad y movilidad, y observar la coloración del tejido distal afectado para descartar o sospechar daño neurovascular, además del síndrome compartimental, que, en caso de sospecha, se tendrá que medir la presión de los compartimientos respectivos.
Debe tenerse en cuenta el tiempo de compromiso del tejido, ya que comienza a ver daño neurológico permanente, y necrosis tisular a partir de las 4 a 6 horas de iniciado, además de comprender el mecanismo lesional.
Una vez logrado eliminar el riesgo vital, se debe analizar las comorbilidades del paciente, mano dominante, uso de sustancias nocivas o medicamentos tipo anticoagulantes, antiagregantes, antibióticos o inmunosupresores, alergias, inmunización, procedimientos quirúrgicos previos en la zona afectada, historia familiar de anomalías de la mano, tiempo de daño, y afectación neurovascular 3,11.
Para realizar la correcta examinación de los diferentes componentes afectados en un trauma de la mano, primero se debe conocer la anatomía y función de sus diferentes elementos, aunque esta tenga una gran complejidad. El examen físico debe tener como objetivo la buscada de las 8 P mediante la palpación y observación de la mano.
- Pain (Dolor): Dolor a la palpación.
- Posición: Postura de la mano, evidenciando deformidad y/o parálisis.
- Palidez: Buscar signos de palidez, frialdad, equimosis, sangrados, y eritemas.
- Pulso: Identificar la calidad del pulso y el llenado capilar.
- Parálisis: Valorar el rango de movimientos de todos los elementos de la mano.
- Parestesia: Analizar la presencia de déficit sensitivo distal a la lesión.
- Puffiness (Hinchazón): Edema o tumefacción localizada.
- Presión: Identificar signos de síndrome compartimental.
Fracturas
La mano se constituye de 27 huesos: cinco metacarpos, cinco falanges proximales, cuatro falanges medias, cinco falanges distales, y ocho huesos del carpo.
Del segundo al quinto dedo se constituyen de falanges proximal, medial y distal con dos articulaciones interfalángicas (proximal y distal), y de una metacarpofalángica 2. La mayoría de fracturas de los metacarpianos y falanges puede tratarse de forma conservatoria.
La fractura del escafoides es la más común de los huesos del carpo 3,7. En caso de sospechar de una fractura, se deberá realizar estudios de imagen por radiografía con vista posteroanterior, lateral y oblicua.
En caso de necesitar valoración quirúrgica, la tomografía computarizada es la imagen ideal 3. Su manejo se realizará a partir de osteosíntesis con fijación interna o externa según la necesidad.
Ver tablas en Anexos – Trauma de mano abordaje inicial y reconstrucción de tejidos blandos. Pilar en cirugía reconstructiva, al final del artículo
Lesiones de la punta de los dedos
Estas son las lesiones más comunes de las manos, y se puede clasificar por medio de la clasificación de Tamai (la más usada), dividiendo en tres zonas en relación a la lúnula de la uña. También la clasificación Allen, divide las lesiones según la zona afectada, las cuales son cinco 3.
Lesión compartimental
Los músculos de la mano se encuentran distribuidos en compartimientos, tanto en la zona palmar como la dorsal.
- Compartimientos de la zona palmar
- Compartimiento tenar: Abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar, y oponente del pulgar.
- Compartimiento hipotenar: Abductor corto del meñique, flexor corto del meñique, y oponente del meñique.
- Compartimiento central: Tendones flexores y los músculos lumbricales.
- Compartimiento aductor: Aductor del pulgar.
- Compartimiento interóseo: Interóseos dorsal y palmar.
- Compartimientos de la zona dorsal:
- Elementos del retináculo extensor.
La importancia de conocer los diferentes compartimientos fasciales de la mano, es que permite valorar el potencial riesgo de desarrollar síndrome compartimental, el cual se produce tras el aumento de la presión de estos compartimientos por encima de 30 mmHg, y se presenta con dolor, parestesias, palidez cutánea, tejido tenso, paralasis y parestesias distales, y ausencia de pulsos distales 3.
En caso de presentarse, deberá recibir un abordaje quirúrgico inmediato por medio de una fasciotomía, para liberar y disminuir la presión.
Lesión neurovascular
La inervación, tanto sensitiva y motora, de la mano está determinada por los nervios cubital (abducción de los dedos, y sensibilidad de la región cubital del dedo meñique), radial (extensión de la muñeca y dedos, sensibilidad de la región dorsal entre el pulgar e índice) y mediano (oposición del pulgar y meñique, y sensibilidad del pulgar, índice, medio, y la mitad del cuarto dedo).
Esta se puede valorar mediante la verificación de los movimientos activos, pasivos y contra resistencia, observación de la postura del elemento afecto, y la sensibilidad distal al momento de la palpación.
La irrigación está encargada por sistema vascular radial y cubital, ramas de la arteria braquial, la cual puede ser valorada por la palpación de los pulsos distales a la lesión, llenado capilar, y la coloración de la piel, además de que es útil la aplicación del test Allen 3.
Lesiones tendinosas
Posee dos grupos de tendones, doce extensores y flexores. El dedo pulgar solo posee una articulación metacarpofalángica e interfalángica distal, este dedo a su vez contribuye aproximadamente el 40% al 50% de la función de la mano, en movimientos de pinza, agarre y manipulación fina, esenciales en la vida diaria 3,5, por lo que, en un trauma de mano, siempre deberá ser lo más importante a preservar y tratar 11.
Las lesiones tendinosas pueden ser por traumas cerrados o abiertos 5, lo que afecta el pronóstico y manejo terapéutico.
Los tendones extensores se originan de los músculos extensores a nivel del antebrazo y codo, los cuales son inervados por el nervio radial, son superficiales, cubiertos simplemente con piel y una capa fina de fascia, lo que los hace ser susceptibles a trauma.
Llegan al dorso de la mano pasando por el retináculo fibro-óseo extensor, que junto a su tejido sinovial permite la lubricación de los tendones y evita la fricción y daño durante los movimientos de la muñeca. También en dicha zona, los tendones se ubican en seis comportamientos numerados del lado radial a cubital de la muñeca:
- 1er compartimiento: Extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar.
- 2do compartimiento: Extensor corto y largo radial del carpo.
- 3er compartimiento: Extensor largo del pulgar.
- 4to compartimiento: Extensor digital y extensor del índice.
- 5to compartimiento: Extensor digital del meñique.
- 6to compartimiento: Extensor cubital del carpo.
Debido a sus interconexiones redundantes, un paciente podrá realizar la extensión digital de cualquier dedo, aunque sea débilmente, a pesar de haber una rotura completa de sus tendones extensores comunes, por lo que, al momento de la valoración, es importante examinar la fuerza del tendón, y no solo el movimiento activo de cada dedo 3,5
(Tabla 1).
Ver tablas en Anexos – Trauma de mano abordaje inicial y reconstrucción de tejidos blandos. Pilar en cirugía reconstructiva, al final del artículo
Los tendones flexores de la mano se originan de los músculos de la región volar o palmar del antebrazo, se ubican en la profundidad de la mano y antebrazo, lo que impide su visualización y valoración, además que se conforman de capas fibrosas muy finas, lo que cualquier evento traumático menor, tiene la capacidad de causar un gran daño.
Además, que, a diferencia de los tendones extensores, la biomecánica es de mayor complejidad, por lo que una injuria sobre estos, complica importantemente el abordaje terapéutico.
A pesar de esta complejidad, la retracción del extremo proximal no es común, disminuyendo el daño y la dificultad de reparación 6. Se pueden clasificar de la siguiente manera:
- Tendones flexores del carpo: Palmar mayor, palmar menor y cubital anterior.
- Tendones flexores de los dedos largos: Flexores profundos y superficiales de los dedos.
- Tendones flexores del pulgar: Flexor largo del pulgar, flexor corto del pulgar y flexor común profundo de los dedos.
Al igual que los extensores, estos deben ser evaluados de forma individualizada
(Tabla 2).
Ver tablas en Anexos – Trauma de mano abordaje inicial y reconstrucción de tejidos blandos. Pilar en cirugía reconstructiva, al final del artículo
Con respecto al tratamiento de las lesiones tendinosas de la mano, el sitio de la lesión se puede dividir en 5 zonas (zonas de Verdan (1972) modificadas para los flexores y 8 para los extensores, que, a su vez, son clínicamente relevantes al momento de determinar el tratamiento quirúrgico, además de identificar el tendón afectado, y predecir las posibles complicaciones postquirúrgicas 3,5,7.
La zona 2 es la más afectada en las lesiones flexoras, y de alto riesgo de formación de adherencias y contracturas 3,7.
Una vez realizado el examen físico, se deberá obtener imágenes, la cual inicialmente será por radiografía con tres planos principales, posteroanterior, lateral, y oblicua, aunque pueden variar según la lesión y el área evaluada.
La radiografía permite la detección de fracturas, avulsiones, y cuerpos extraños, y es indicativo ante la presencia de fractura o deformidad, luxaciones, edema de partes blandas, y cuerpos extraños. Si se evidencia la presencia de alguna fractura compleja o con compromiso articular, se debe aplicar un estudio por tomografía computarizada.
En caso de sospecha de lesión tendinosa, se recomienda el uso de la ecografía de partes blandas como abordaje inicial, aunque si hay necesidad de una valoración quirúrgica más detallada, se debe aplicar la resonancia magnética 4.
Tratamiento
Los objetivos de la reconstrucción abarcan la restauración máxima de la función, realizarse en el menor tiempo posible, con la cantidad mínima de procedimientos, pero en caso de ser múltiples, plantearlos con los objetivos claros para no comprometer o retrasar la recuperación, además de no olvidar que, ante un trauma de mano, siempre el pulgar será prioridad sobre el resto de los elementos de la mano 11.
La cirugía reconstructiva se divide en primaria, la cual permite el control de daños de los elementos de la mano afectada, y secundaria, que se realiza cuando una vez que las heridas sanan y la lesión se estabiliza.
Previa a la reconstrucción, una vez aplicado las medidas de limpieza y asepsia, y colocado la anestesia en el paciente, se realiza el desbridamiento de los diferentes tejidos como la piel, tejido celular subcutáneo, musculo, y hueso, preservando los tendones, nervios y vasos sanguíneos.
Se debe retirar el tejido muerto, ya que predispone al desarrollo de infecciones, y a una mala recuperación. Una vez realizado el desbridamiento, se tendrá que hacer todo lo posible para asegurar el bienestar del dedo pulgar.
En caso de no ser posible, se usará otro dedo amputado para su reconstrucción, y si no es posible, se colocará un injerto o colgajo de otra zona corpórea como el tejido abdominal, para poder realizar posterior una reconstrucción secundaria del pulgar, o se reemplazará el pulgar por el dedo grande del pie.
En la cirugía primaria, luego de la debridación, se logrará la estabilización ósea por medio de osteosíntesis con fijadores internos o externos según sea indicado, manteniendo la longitud y alineamiento de estos elementos, evitando así el daño neurovascular, afectar la función de la mano, y permitir una mejor visualización de las estructuras comprometidas.
Posterior a la osteosíntesis, se deberá restablecer el flujo sanguíneo por medio de suturas, uniendo los extremos afectados, o colocación de injertos vasculares en caso de necesidad.
Una vez realizado todo esto, se puede continuar con el manejo de las partes blandas comprometidas, principalmente el componente tendinoso.
Los tendones no sanaran si los dos extremos no se mantienen en contacto entre sí, aunque podrían manejarse conservatoriamente si el área afectada es <50%6.
La British Society for Surgery of the Hand recomienda que indiferente si la lesión afecta extensores o flexores, deberán ser valorado por un especialista en una unidad médica apropiada, dentro de las 24 horas tras el trauma 6,10.
En caso de un trauma abierto, con requerimiento quirúrgico, deberán ser reparadas dentro de los primeros cuatro días, además que el tamaño y tipo de la sutura, dependerá del tamaño del tendón y la zona afectada 10.
Además de usar la clasificación de las zonas de Verdan modificadas, hay que tener en cuenta si el trauma es abierto o cerrado, si la lesión es de extensores o flexores, el grado de retracción del extremo proximal, el tamaño y grado de lesión tendinosa, y otras asociaciones, junto con los factores del paciente como la edad, comorbilidades, y otros.
De forma general, las técnicas de reparación más recomendada para los tendones extensores es la sutura colchonera, sutura en 8, modificada de Bunnell, y modificada de Kessler 9.
Para los tendones flexores, se recomienda la técnica modificada de Kessler o la sutura cruzada 8. En caso de no encontrar el extremo proximal debido a la retracción, se puede realizar una incisión para identificar este elemento 6. Aunque no hay una técnica que se deba aplicar de forma obligatoria, si se han definido las características ideales que debería tener una reparación tendinosa.
Debía ser fácil la realización de la sutura, tener nudos bloqueados, conseguir una aposición sin tensión y perfecta de los extremos tendinosos, con un mínimo o ningún espacio en el sitio de la reparación, sin lesionar la vascularización del tendón y con una sutura de fuerza y resistencia suficientes para permitir una movilización precoz.
La técnica modificada de Kessler cumple con estos requisitos por lo que es la más recomendada indiferente del tipo de lesión tendinosa.
Esta técnica abarca una sutura central y otra epitendinosa. La central se realiza de la siguiente forma: En el extremo proximal, se hace una incisión longitudinal de aproximadamente 1 cm, en la cara volar del tendón, comenzando a 1 cm de la superficie de corte, al lado se realiza un punto bloqueado de aproximadamente 2 mm.
Posterior se introduce la sutura en el interior de la incisión del punto de bloqueo, y se vuelve a introducir la aguja en la incisión longitudinal, siguiendo la dirección del tendón, sacándola justo en la zona del corte en el extremo proximal, a lado del primer punto de bloqueo.
Para que los hilos no se introduzcan dentro de la incisión, se coloca una aguja intramuscular para bloquearlos, entre los hilos y el tendón, de forma perpendicular.
En el extremo distal se realiza la misma técnica. Y, por último, la aguja se introduce en el extremo proximal, para salir al lado de la incisión longitudinal y se vuelve a introducir en el tendón y se saca en la incisión, proximal a los hilos bloqueados.
Se corta uno de los hilos de la sutura, y el que permanece unido se pasa por debajo de los hilos bloqueados sobre la aguja intramuscular.
De esto modo, queda una de las hebras por encima y de debajo de los hilos bloqueados, y se anudan ambos, para así aproximar más los extremos del tendón. Para ocultar los hilos, se sacan proximalmente siguiendo la dirección de la incisión longitudinal. Después de concluir la sutura central, se realiza la epitendinosa de la misma manera que la central 12.
Los huesos, implantes, nervios o vasos sanguíneos no pueden estar expuestos, por lo que deben ser cubiertos con colgajos de zonas como el muslo, ingle o abdomen, y así permitir que el resto de los elementos que aún deben reconstruirse, sean manejados luego dentro de las primeras 72 horas (cirugía secundaria)11.
Conclusión
En el abordaje de un paciente con trauma de mano, es de vital importancia, conocer la anatomía y función de los diferentes componentes de la mano.
La evaluación clínica inicial, buscara siempre detectar lesiones que comprometan la vida, además de daño neurovascular permanente.
Una vez realizada, se debe individualizar en la examinación a cada elemento para evitar errores diagnósticos, como en el caso de las lesiones tendinosas, observando, palpando y aplicando las diferentes maniobras de valoración de la función motora y sensitiva.
Los diferentes estudios de imágenes son herramientas útiles tanto para el diagnóstico como para la decisión terapéutica.
El tratamiento busca la recuperación total de la función de la mano en el menor tiempo posible y con la mínima cantidad de procedimientos, donde el mayor cuidado durante la reconstrucción será la preservación del dedo pulgar, ya que esta abarca entre el 30% a 40% de la función de la mano.
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