Tratamiento quirúrgico de fracturas vertebrales osteoporóticas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 2–Febrero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº2: 37

Autor principal (primer firmante): Laura Noguera Alonso

Fecha recepción: 8 de enero, 2023       

Fecha aceptación: 2 de febrero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(2) 37

Autora: Laura Noguera Alonso

Categoría profesional: Cirugía Ortopédica y Traumatología

Resumen

La osteoporosis origina un elevado porcentaje de fracturas vertebrales osteoporóticas cada año, generando un impacto sanitario importante por el dolor y la limitación funcional que generan en el paciente.

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El tratamiento médico y orto protésico no siempre es lo suficientemente eficaz en la reducción del dolor. En fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión, que presentan dolor tras más de 8 semanas de tratamiento conservador y que mantienen edema óseo en el nivel afecto en la resonancia magnética nuclear, a veces la mejor opción terapéutica es el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico es mediante técnica percutánea con inyección de cemento óseo en el cuerpo vertebral (vertebroplastia y cifoplastia). No existe aún un consenso claro respecto a la superioridad de una frente a la otra, pero es importante conocer su indicación, así como las posibles complicaciones técnicas para que el tratamiento sea efectivo.

Palabras clave: Fracturas vertebrales osteoporóticas; vertebroplastia; cifoplastia.

Conclusión

Los pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas por mecanismo de compresión, con dolor refractario a tratamiento conservador de más de 8 semanas de evolución y que presentan edema óseo en la RMN, pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico percutáneo.

La osteoporosis causa más de 8.9 millones de fracturas a nivel mundial cada año (1). Las fracturas vertebrales osteoporóticas constituyen una causa de mortalidad incluso mayor que las fracturas de cadera (2).

El tratamiento médico y orto protésico de las fracturas vertebrales osteoporóticas tiene sus propias limitaciones. El encamamiento prolongado, implica un aumento de la desmineralización ósea y aumento de posibles futuras fracturas; la necesidad de tomar antiinflamatorios y otros analgésicos, implican posibles efectos secundarios en los pacientes mayores de 65 años.

En términos generales, el tratamiento quirúrgico de las fracturas vertebrales está indicado en las siguientes situaciones:

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  • Cifosis segmentaria mayor de 25-30º
  • Inestabilidad vertebral
  • Dolor incapacitante refractario a tratamiento conservador
  • Lesión neurológica asociada

Respecto a las fracturas vertebrales osteoporóticas las técnicas quirúrgicas utilizadas descartan inicialmente los procedimientos de instrumentación abierta posterior debido a la alta tasa de fallo con arrancamiento de tornillos pediculares debido a la fragilidad ósea existente (3) .

Así, las técnicas más utilizadas para el alivio del dolor son procedimientos percutáneos mínimamente invasivos, en los que se inyecta cemento óseo (polimetilmetacrilato, PMMA) en el cuerpo vertebral, bajo control radiológico.

Habitualmente se plantea un tratamiento quirúrgico percutáneo en fracturas osteoporóticas por compresión, con hundimiento del cuerpo vertebral <70%, dolorosa tras 8 semanas de tratamiento conservador, y que mantiene un edema óseo en las secuencias T2 y STIR de la resonancia magnética nuclear (RMN).

Existen dos técnicas percutáneas, las cuales han demostrado ser seguras y efectivas (4):

  • Vertebroplastia: Introducida por Galibert y Deramen en 1984 en Francia para el tratamiento de hemangiomas en vertebra C2 (5). Inyección de cemento de forma directa en el cuerpo vertebral.

  • Cifoplastia: Introducida por primera vez en 1998 (6). Consiste en crear una cavidad en el cuerpo vertebral, a través de un balón expansible, que permite recuperar de forma parcial la altura vertebral para, posteriormente, rellenarlo con la inyección de cemento a baja presión. Algunos estudios muestran una corrección media de la cifosis segmentaria de 5-7º (7). En los estudios de los últimos años se había definido como técnica de elección, ya que presentaba mejores resultados en dolor y función( Oswestry) con menor fuga de cemento (8) ; pero la bibliografía más reciente reconoce que son precisos más estudios para concluir su superioridad frente a vertebroplastia (9).

Las complicaciones de estas técnicas, aun siendo poco frecuentes, se enfocan principalmente en fugas de cemento por el sistema basivertebral o por un defecto cortical.

Aunque una parte de las fugas son asintomáticas, existe un porcentaje de pacientes que puede presentar daño neurológico y requerir descompresión urgente (10). La mayoría de estudios muestran un aumento de este tipo de complicación en la vertebroplastia (8).Parece que la introducción del mismo a alta presión, así como la baja viscosidad del mismo en dicho momento contribuyen a estas fugas. Por tanto, es recomendable la utilización de cementos de alta viscosidad, que han demostrado disminuir el tiempo quirúrgico, la tasa de fugas de cemento y una mejoría en la escala VAS del dolor (11).

También pueden producirse fracturas vertebrales de segmentos adyacentes, sin diferencias entre ambas técnicas (8), aunque no existe un consenso claro respecto a la causa.

Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico percutáneo son:

  • Sepsis o infección vertebral localizada (espondilodiscitis, osteomielitis)
  • Fracturas vertebrales del cuerpo vertebral de características líticas inestables
  • Lesión neurológica o estenosis de canal mayor de 20º

Así, en estos casos donde puede existir inestabilidad o puede ser susceptible de ella (cifosis segmentaria mayor de 25-30º en columna toracolumbar) están indicadas las técnicas convencionales de instrumentación vertebral posterior.

Sin embargo, estas técnicas deben valorarse minuciosamente porque en la mayoría de los casos existe un anclaje deficiente de los tornillos, con riesgo de arrancamiento o pull out, debido al trastorno osteoporótico de base, por lo que puede ser necesario la utilización de tornillos cementados en los tornillos de la vértebra superior e inferior.

Bibliografía

  1. Johnell O KJ. An estimate of the worldwide preva- lence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 171726.
  2. Cauley JA, Thompson DE EK et al. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int ( 2000) 11556–561.
  3. FM. P. Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2003;28:S45–S53.
  4. Wang H, Sribastav SS, Ye F, Yang C, Wang J, Liu H ZZ. Comparison of percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of single level vertebral compression fractures: a meta-analysis of the literature. Pain Physician 2015;18209–222.
  5. Galibert P, Deramond H, Rosat P LGD. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochir 1987;33166–168.
  6. Garfin SR, Yuan HA RM. New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures. Spine 2001;26:1511–1515.
  7. Ma XL, Xing D, Ma JX, Xu WG, Wang J CY. Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fracture: grading the evidence through a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J : official publication of the European Spine Society, the Europ. Res Soc 2012;211844–1859.
  8. Liang L, Chen X, Jiang W, Li X, Chen J, Wu L ZY. Balloon kyphoplasty or percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture? An updated systematic review and meta-analysis. Ann Saudi Med 2016 May-Jun;36(3)165-74.
  9. Wang B, Zhao CP, Song LX ZL. Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture: a meta-analysis and systematic review. J Orthop Surg Res 2018 Oct 22;13(1)264.
  10. Ma QH, Liu GP, Sun Q LJ. Delayed complications of intradural cement leakage after percutaneous vertebroplasty: A case report. World J Clin Cases 2022 Sep 6;10(25)8998-9003.
  11. Li Y, Tan Z, Cheng Y, Zhang J WH. High-viscosity versus low-viscosity cement for the treatment of vertebral compression fractures: A meta-analysis of randomized controlled trials. Med (Baltimore) 2022 Nov 18;101(46)e31544.