Tratamiento quirúrgico del ectropión involutivo de párpado inferior

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 227

Autor principal (primer firmante): Ismael Nieva Pascual

Fecha recepción: 31 de julio, 2022

Fecha aceptación: 28 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 227

Autores

  1. Ismael Nieva Pascual. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  2. Blanca García-Valcárcel González. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  3. Jesús Pareja Esteban. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón y clínica Rementería).
  4. María Pilar Ruiz del Tiempo. (Adjunto de Oftalmología Hospital Universitario Miguel Servet).
  5. Ana María Navas Sánchez. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).

Resumen

El ectropión del párpado inferior consiste en una eversión del margen palpebral desapareciendo el contacto con el globo ocular.

El ectropión involutivo se debe a una relajación tisular y a un aumento de la laxitud horizontal del párpado en la región de los tendones del canto medial y lateral

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Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas. La mayor parte de las mismas se basan en producir un acortamiento horizontal de una o ambas láminas o en el reforzamiento de los tendones cantales con o sin eliminación del exceso de piel y de grasa orbitaria.

La operación de tira tarsal lateral es considerada por un gran número de cirujanos la técnica quirúrgica de elección en el ectropión involutivo por solucionar el problema fisiopatológico, lo que implica un bajo índice de recidivas.

Desarrollo

El ectropión del párpado inferior consiste en una eversión del margen palpebral desapareciendo el contacto con el globo ocular (1).

Se puede clasificar en (1,2):

  1. Congénito: se debe a una insuficiencia vertical de la lámina anterior del párpado. Es frecuente que se asocie a blefarofimosis, síndrome de Down o ictiosis.
  2. Adquirido:
    • Involutivo: se produce por un aumento de laxitud horizontal del párpado. Representa la mayor parte de los casos
    • Paralítico: se debe a pérdida de soporte del músculo orbicular del párpado inferior, suelen ir acompañado de parálisis facial inferior y ptosis de ceja.
    • Cicatricial: está causado por el acortamiento de la lámina anterior, resultado de un traumatismo, una cicatrización anómala, una enfermedad cutánea cicatricial o, cada vez con mayor frecuencia, yatrogénico.
    • Mecánico: se suele deber al efecto de la gravedad sobre tumores voluminosos del párpado, acumulación de líquido, herniación de la grasa orbitaria o gafas mal ajustadas.

La mayor parte de los casos que acuden a un oftalmólogo general son involutivos y como hemos comentado previamente, la causa principal sería la laxitud horizontal del párpado (3). Se pueden reducir los errores terapéuticos y las recaídas si se diagnostican todos los casos bien antes de abordar su tratamiento.

Fisiopatología

El ectropión involutivo se debe a una relajación tisular y a un aumento de la laxitud horizontal del párpado, en general en la región de los tendones del canto medial y lateral. Los principales factores implicados en la fisiopatología del mismo son (2):

  1. Laxitud, relajación horizontal y, en los casos más graves, desinserción de los ligamentos tarsales medial y lateral.
  2. Desinserción vertical más laxitud de los retractores del párpado inferior.
  3. Hiperactividad de la porción superior del orbicular asociado a una reducción del espasmo muscular de la porción intermedia del orbicular.
  4. Atrofia de la grasa que induce un enoftalmos involutivo.

Suele afectar al párpado inferior, posiblemente por los efectos sobreañadidos de la gravedad sobre un párpado inferior laxo en dirección horizontal.

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Clínica

Estos enfermos se suelen quejar de irritación o sensación de cuerpo extraño, eritema del margen palpebral o lagrimeo.

Con el párpado inferior girado hacia fuera, quedan expuestos los tejidos conjuntivales, lo que condiciona una inflamación crónica de la conjuntiva con hipertrofia y queratinización.

Muchos de los pacientes suelen referir que les llora el ojo (3). Ante este síntoma lo primero es diferenciar entre lagrimeo y epifora. El lagrimeo se define como un aumento de la secreción lagrimal por irritación ocular que está provocado por la mala oclusión y la exposición del globo ocular. La epifora, causada por una mala evacuación de la lágrima, se debe a una eversión del punto o a una función inadecuada de la bomba lagrimal.

Exploración física

La laxitud del párpado se puede demostrar mediante las siguientes maniobras (1):

  • Prueba de tracción palpebral. La prueba de tracción palpebral se realiza tirando manualmente del párpado para separarlo del globo ocular. El párpado inferior no se debe separar más de 6 mm del globo.
  • Prueba de resorte palpebral. Para realizar esta prueba se tira del párpado inferior hacía el reborde orbitario inferior. Un párpado sin laxitud “saltara” de nuevo hacia su posición normal, sin un parpadeo. El párpado inferior laxo permanecerá separado del ojo durante cierto periodo de tiempo. La cantidad de laxitud se puede cuantificar aproximadamente si se pide al paciente que parpadee, y se cuenta el número de parpadeos necesarios para que el párpado retorne a su posición normal.

La laxitud del tendón cantal medial se demuestra clínicamente estirando del párpado inferior lateralmente y observando la posición del punto lagrimal inferior. Si el párpado es normal, el punto lagrimal no debe desplazarse más de 1-2 mm. Si la laxitud es leve, el punto lagrimal alcanza el limbo, y si es grave la pupila.

La laxitud del tendón cantal lateral se caracteriza por un aspecto redondeado del canto lateral y la capacidad de estirar el párpado inferior medialmente más de 2 mm.

La intensidad de la laxitud guarda relación directa con el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Se han descrito diversas técnicas encaminadas a la corrección de dicha entidad. La mayor parte de las mismas se basan en producir un acortamiento horizontal de una o ambas láminas o en el reforzamiento de los tendones cantales con o sin eliminación del exceso de piel y de grasa orbitaria.

Antes de seleccionar la intervención o combinación de intervenciones que se deben emplear, el cirujano deberá tener en consideración no sólo los factores etiológicos, sino también la presencia o ausencia de mal posición del punto lagrimal y contracción secundaria de la lámina anterior. No es raro que se combine más de una intervención para corregir el ectropión involutivo.

El efecto del tensado del párpado puede estimase con la lámpara de hendidura: con el dedo índice, se tira del párpado en sentido lateral, y se observa cómo encaja el margen palpebral contra el globo ocular. Si el punto permanece evertido, se debe considerar el tratamiento adicional de la eversión del punto. Rara vez, en el ectropión involutivo sólo está evertido el punto.

 Las técnicas más utilizadas para tensar quirúrgicamente el párpado inferior ectropinizado y así disminuir o eliminar la laxitud palpebral son:

  • Tira tarsal lateral.
  • Resección en cuña pentagonal (Kuhnt – Szymanowski).
  • Reparación de los retractores del párpado inferior.

Las intervenciones más útiles para corregir el ectropión medial y/o la eversión puntual son:

  • Operación de huso medial o técnica de TSE.
  • Lazy – T
  • Cantopexia medial.
  • Estabilización del tendón cantal medial mediante abordaje conjuntival.
  • Resección en pentágono medial.

Tira tarsal lateral

La operación de tira tarsal lateral conlleva el acortamiento del párpado inferior en el canto lateral (4). El párpado inferior se libera desde el reborde orbitario lateral. Se confecciona una lengüeta o tira de tarso de párpado inferior, de la que se eliminan el epitelio conjuntival y la piel incluyendo los folículos pilosos, ya que si no la formación de granulomas es prácticamente segura. La tira se acorta para obtener una tensión apropiada. Después, se vuelve a insertar en la cara interna del reborde orbitario.

  • Preparación preoperatorio: muchos pacientes se benefician con la aplicación de pomada lubricante 1 o 2 semanas antes de corregir el ectropión, si existe engrosamiento conjuntival, así se elimina parte de la rugosidad de la mucosa conjuntival, que quedará otra vez apoyada en el ojo.
  • Pasos:
    • Anestesia: tópica y local. Inyección de anestésico local con adrenalina en la piel del canto lateral, cara interna del reborde orbitario contra el hueso y tercio lateral de la piel del párpado inferior y la conjuntiva.
    • Realizar una cantonomía lateral. Suele ser necesaria la cauterización para detener la pequeña hemorragia. Hay que dedicar unos segundos extra a la disección del orbicular sobre el reborde orbitario lateral, para visualizar el periostio.
    • Realizar una cantólisis (sección de la rama inferior del tendón cantal lateral, separándola del reborde orbitario). Para realizar este paso se debe tirar de la parte lateral del margen palpebral en sentido lateral y hacia el techo del quirófano. Utilizando las tijeras de Westcott, se identifican los tejidos fibrosos que retienen el párpado en el reborde. Un movimiento de rasgueo a través del tejido ayuda a identificar los tejidos tensos que se deben cortar. Aunque se dice que estamos cortando la rama inferior del tendón cantal lateral, también se corta septo y los retractores del párpado inferior, conectados al tendón en el canto lateral.
    • Dar forma a la tira. En primer lugar, se deben separar las láminas anterior y posterior. Se separa el margen inferior del tarso desde la conjuntiva y los retractores del párpado inferior. Se elimina el epitelio conjuntival desde el tarso posterior y el margen del párpado, se estima la cantidad necesaria de acortamiento del párpado, y si fuera necesario se recorta el exceso de la tira.
    • Reinsertar la tira. La tira se reinserta en la cara interna del reborde orbitario lateral, en el tubérculo de Whitnall, utilizando una sutura no reabsorbible de 4-0 mediante uno o dos puntos sueltos. Una vez colocada la sutura, se debe anudar temporalmente, y comprobar la tensión del párpado. Una opción alternativa consiste en realizar un drill en el reborde orbitario y suturar en él la tira de tarso.
    • Recortar la lámina anterior redundante.
    • Cerrar la cantotomía. Para reconstruir el canto externo se pueden utilizar suturas reabsorbibles de 6-0. En general con un único punto suelto es suficiente. El cierre de la piel se realiza con sutura no reabsorbible de 6-0 que se retira a la semana de la cirugía. La cantotomía casi se cerrará ella misma con el parpadeo natural.
  • Cuidado postoperatorio. Al terminar la operación de la tira tarsal lateral, el párpado inferior debe arrastrarse hacia arriba, con cierto exceso de corrección. Se suele mantener un parche compresivo durante 24 horas y se indica la aplicación de colirio de antibiótico y corticoide cada 6 u 8 horas durante 7 días, además de la limpieza de la herida con povidona yodada.

Resección en cuña pentagonal (Kuhnt – Szymanowski).

Una alternativa para tensar el párpado inferior y corregir el ectropión es la resección en cuña tradicional del margen palpebral. Se extirpa una cuña pentagonal de párpado, habitualmente en la unión del tercio lateral y los dos tercios mediales del párpado.

  • Preparación preoperatorio: al igual que en la tira tarsal lateral es muy útil la aplicación de pomada lubricante.
  • Pasos:
    • Anestesia: tópica y local. Inyección de anestésico local con adrenalina en el margen inferior del borde palpebral y en el fondo de saco conjuntival inferior.
    • Incisión subciliar, paralela al margen palpebral, a unos 3 mm y disección con tijeras entre el plano cutáneo y orbicular.
    • Extirpación de cuña pentagonal del párpado. Se realiza en la unión del tercio lateral y los dos tercios medios. Con la ayuda de dos pinzas de Pricee se delimita la longitud horizontal de la cuña, inicialmente con la ayuda del bisturí se marca el inicio de la resección en el margen palpebral que posteriormente se completa con tijeras, de esta forma no se deforma el borde palpebral y la reconstrucción primaria del margen será más exacta. Antes de resecar la cuña comprobar la cantidad de párpado que se precisa eliminar.
    • Reparación primaria del margen palpebral. Inicialmente se procede a la alineación del margen palpebral utilizando una sutura de colchonero horizontal no reabsorbible de 6-0. Se comprueba la correcta alineación, pero aún no se fija la sutura. Mediante 2 o 3 puntos reabsorbibles de 6-0 se sutura la placa tarsal y posteriormente se fija el punto de borde libre.
    • Sutura cutánea con puntos sueltos o continuos de 6-0 no reabsorbible. En la mayor parte de los casos es necesario realizar una incisión en la piel de descarga en el canto lateral.
  • Cuidado postoperatorio: similar al de la operación de la tira tarsal lateral.

Reparación de los retractores del párpado inferior

La reinserción de los retractores puede realizarse a través de un abordaje cutáneo o conjuntival para avanzar los retractores del párpado inferior, hasta el margen inferior del tarso.

La cirugía del retractor se basa en una incisión vía cutánea o conjuntival a nivel del canto inferior del tarso en toda su extensión. Una disección cuidadosa permite la diferenciación de los diferentes planos, hasta asilar el retractor del músculo orbicular. Éste es anclado entonces unos milímetros más abajo en el borde tarsal inferior, con lo que se consigue un ascenso suficiente para asegurar su funcionalidad (5).

Operación del huso medial (TSE)

La operación de huso medial conlleva la escisión de un rombo de conjuntiva debajo del punto inferior, y el cierre con una sutura, lo que causa la inversión mecánica del punto.

Los pasos de la operación de huso medial son los siguientes:

  • Anestesia: tópica y local en fórnix inferior de la conjuntiva medial y la piel, en el reborde orbitario caudal al punto lagrimal inferior.
  • Extirpación de un rombo de conjuntiva debajo del punto inferior de 3 o 4 mm. Se puede hacer sujetando la conjuntiva con unas pinzas Paufique, y utilizando las tijeras Westcott para eliminar una V de conjuntiva en la parte inferior. Se corta una V similar de conjuntiva en la parte superior, de modo que las dos incisiones formen un rombo. La extirpación de conjuntiva se cierra verticalmente, con lo que se acorta la lámina posterior y el punto se gira hacia dentro. Hay que tener la precaución de no lesionar el canalículo inferior.
  • Cierre de la conjuntiva para obtener la inversión del punto. Se ha de emplear una sutura reabsorbible de 6-0 de doble armazón para cerrar el rombo, incluyendo un paso a través de los retractores del párpado inferior en el centro de la escisión. A continuación, se pasan las dos ramas de la sutura hacia atrás, a través del vértice del rombo adyacente al punto. En teoría, esta parte de la operación avanza los retractores del párpado inferior hacia la parte superior del rombo. El resto del cierre conlleva el colapso del rombo y el paso de la sutura hacia fuera a través del párpado. Cada rama de la sutura se pasa a través del vértice inferior del rombo, y después se continúa el paso de espesor completo a través del párpado para salir en la unión del párpado y la piel de la mejilla. El paso de la sutura se puede conceptuar como una espiral si se mira el lado. El paso de la sutura a través del espesor completo del párpado, para salir por la parte inferior, causa una inversión mecánica del punto. La cantidad de inversión se puede regular anudando la sutura con más o menos tensión. Al terminar el procedimiento de huso medial es deseable un ligero exceso de corrección (inversión).

Para asegurar la permeabilidad del punto lagrimal inferior, se pueden realizar una estricturectomía o colocar un tapón de silicona perforado en el mismo, en caso de que fuera necesario.

LAZY – T

El procedimiento lazy – T supone la resección de un diamante tarsoconjuntival (huso medial) de aproximadamente 4 mm. De alto y 8 mm. De largo, paralelo e inferior al canalículo y el punto lagrimal, junto con la resección de un pentágono de todo el espesor del párpado, lateral al punto lagrimal.

Cantopexia medial

La reparación de la laxitud del canto medial es difícil en el mejor de los casos. Tras introducir una sonda en el canalículo para su identificación, el cirujano realiza una incisión infraciliar desde el ángulo del canto medial en dirección temporal de 4-5 mm de longitud (6). Después se pliegan el origen anterior del tendón cantal medial y su rama inferior con suturas de colchonero no reabsorbibles de 5-0.

Estabilización del tendón cantal medial mediante abordaje conjuntival

La estabilización del tendón cantal medial mediante abordaje conjuntival es útil en aquellos casos de ectropión medial si no existe un importante aumento de la laxitud.

Una vez realizado el sondaje de la vía lagrimal, se realiza una incisión conjuntival nasal que se debe extender inferior y medialmente hasta exponer la placa tarsal del párpado inferior. Se realiza una disección roma hasta que se observe el periostio de la cresta lagrimal (hay que tener especial cuidado en no lesionar el recto medio y la vía lagrimal). Posteriormente se ancla el tendón cantal medial mediante una sutura de 5/0 al periostio de la cresta lagrimal.

Resección en pentágono medial

La resección en pentágono medial es una técnica útil en aquellos casos de ectropión medial que asocian importante laxitud. En este caso, además de realizar un anclaje del tendón cantal medial al periostio de la cresta lagrimal, se asocia una resección en pentágono de espesor completo del párpado inferior que pretende reducir el aumento de laxitud.

Comparación de las diferentes opciones quirúrgicas

La operación de tira tarsal lateral es considerada por un gran número de cirujanos la técnica quirúrgica de elección en el ectropión involutivo (4,7,8) por ofrecer las siguientes ventajas:

  1. Soluciona el problema fisiopatológico tanto de la laxitud horizontal como de la relajación del tendón cantal lateral porque recrea el canto lateral y tira del párpado en sentido lateral, hacia su posición natural. Esto agranda la abertura palpebral y afila el ángulo cantal lateral.
  2. Es una técnica fácil de realizar que no implica la reconstrucción del borde libre.
  3. El índice de recidivas es menor que si se realizan otras técnicas aisladas (7,8).
  4. La incisión y en consecuencia la cicatriz (salvo problemas en la cicatrización) es muy estética, quedando oculta en los pliegues cutáneos del canto lateral.

Por el contrario, dicha cirugía puede provocar:

  • Hipersensibilidad.
  • Desarrollo de granulomas en la zona del anclaje al periostio.
  • Cuando se da un exceso de tensión (mayor al deseado) se puede producir entropión con pseudotriquiasis y asimetría de la hendidura palpebral.
  • Si no se ancla en la posición adecuada la tira tarsal, el párpado inferior adquiere un trayecto poco estético con el canto lateral más alto que el medial o separado del globo ocular lo que implica una gran morbilidad.
  • Hay que tener precaución al disecar el periostio de no lesionar la grasa orbitaria.

Con frecuencia se asocia a otras técnicas quirúrgicas como la reinserción de los retractores o la cirugía del huso medial si a pesar de eliminar la laxitud, sigue existiendo eversión punctal.

Las técnicas clásicas de acortamiento en pentágono resolvían los casos de forma adecuada y rápida, pero contaban con el inconveniente de no modificar la excesiva relajación de los tendones cantales, de gran importancia para la estabilidad del resultado en el tiempo y, además, en ningún caso se trataba la etiopatogenia del ectropión senil (9). Suele provocar un acortamiento de la abertura palpebral y redondea aún más el ángulo del canto lateral. Exige la alineación y la reconstrucción exactas del margen palpebral.

En el síndrome del párpado flácido (9) existe un alargamiento patológico de la placa tarsal asociado, en prácticamente la totalidad de los casos, a un aumento de la laxitud horizontal. En estos casos, es apropiada la resección en cuña pentagonal del tarso y el margen palpebral asociando, en la mayor parte de las ocasiones, una tira tarsal para corregir el exceso de laxitud.

La atenuación o desinserción de los retractores inferiores se puede producir de forma aislada o asociada a la laxitud horizontal en el ectropión involutivo. Cuando coexisten ambos defectos, será posible combinar la reinserción de los retractores con un estiramiento horizontal del párpado, siendo considerada por muchos autores la opción quirúrgica más eficaz (7,8). No es muy útil como técnica aislada ya que no soluciona la laxitud horizontal y el índice de recidiva es muy alto (5), excepto en aquellos tipos de ectropión en los que el único factor fisiopatológico implicado es la desinserción de los retractores. En estos casos, esta cirugía corrige de forma sencilla y eficaz el problema.

Es infrecuente un caso de ectropión involutivo en el que solo está evertido el punto lagrimal. Esta situación puede resolverse exclusivamente con la cirugía inversora del punto (lo más frecuente es que se tenga que asociar una técnica para disminuir la laxitud).

Seguramente, la operación del huso medial, es la técnica de elección para solucionar la eversión del punto lagrimal. Es una técnica sencilla, poco invasiva y con baja tasa de recidivas. Si se va a combinar con otras técnicas, se debe realizar antes de tensar el párpado con una operación de tira tarsal lateral o resección en pentágono (Lazy – T (10) ), ya que una vez anudadas las suturas, la porción medial del párpado no se puede girar hacia fuera.

La cantopexia medial es una técnica compleja, cuya principal indicación es la desinserción del tendón cantal medial (6). Hay que tener especial cuidado de no lesionar el canalículo inferior y el saco lagrimal.

La estabilización del tendón cantal medial mediante abordaje conjuntival es una técnica poco utilizada, indicada en casos de ectropión medial con escaso aumento de laxitud. Es una técnica compleja en la que hay que tener cuidado de no lesionar el músculo recto medio (6) y la vía lagrimal. No es infrecuente la formación de granulomas conjuntivales en la zona de la escisión. Si existe aumento de la laxitud horizontal se puede asociar una resección en cuña pentagonal de espesor completo del párpado inferior, que como se ha comentado previamente no soluciona el problema fisiopatológico, por lo que el índice de recidivas es muy alto (9).

Un caso especial a tener en cuenta es el síndrome del Centurión. Sullivan describió esta patología en pacientes jóvenes, con puente nasal ancho, que presentaban epífora debido a un desplazamiento anterior idiopático del fascículo anterior del tendón cantal medial, lo que provoca un bloqueo funcional de la lágrima a nivel del canto medial. Mediante la desinserción del fascículo anterior del tendón cantal medial, se consigue la aposición normal del párpado y del punto lagrimal.

Conclusiones

  • La mayor parte de los casos de ectropión que acuden a un oftalmólogo general son involutivos.
  • El ectropión involutivo se debe a una relajación tisular y a una laxitud horizontal del párpado, en general en la región de los tendones del canto medial y lateral.
  • Se han descrito diversas técnicas encaminadas a la corrección de dicha entidad. La mayor parte de las mismas se basan en producir un acortamiento horizontal de una o ambas láminas o en el reforzamiento de los tendones cantales con o sin eliminación del exceso de piel y de grasa orbitaria.
  • La operación de tira tarsal lateral es considerada por un gran número de cirujanos la técnica quirúrgica de elección en el ectropión involutivo. Si se asocia a una reparación de los retractores, la incidencia de recidiva es muy pequeña.
  • La resección en pentágono es la técnica de elección cuando existe un alargamiento de la placa tarsal, como ocurre en el síndrome de párpado flácido, asociado o no a laxitud horizontal.
  • Las dos técnicas más utilizadas para solucionar el ectropión del punto lagrimal son la cantopexia medial y la operación del huso medial, siendo esta ultima la más utilizada por su sencillez y eficacia.

Bibliografía

  1. Correction of entropion and ectropion. Hintschich C. Dev Ophthalmol. 2008;41:85-102.
  2. Involutional entropion and ectropion. Hamédani M, Oberic A. J Fr Ophtalmol. 2006 Jun;29(6):694-702.
  3. Eyelid malposition: lower lid entropion and ectropion. Piskiniene R. Medicina (Kaunas). 2006;42(11):881-4.
  4. Lateral canthoplasty–10-year experience. Alfano C, Chiummariello S, De Gado F, Bistoni G, Scuderi N. Acta Chir Plast. 2006;48(3):85-8.
  5. Posterior layer advancement of the lower eyelid retractor in involutional entropion repair. Kakizaki H, Zako M, Kinoshita S, Iwaki M. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007 Jul-Aug;23(4):292-5.
  6. Medial canthal resection: an effective long-term cure for medial ectropion. Sullivan TJ, Collin JR. Br J Ophthalmol. 1991 May;75(5):288-91.
  7. Correction of involutional lower eyelid medial ectropion with transconjunctival approach retractor plication and lateral tarsal strip. Fong KC, Mavrikakis I, Sagili S, Malhotra R. Acta Ophthalmol Scand. 2006 Apr;84(2):246-9.
  8. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001 Jul;17(4):281-7.
  9. Floppy eyelid syndrome. Viana GA, Sant’Anna AE, Righetti F, Osaki M. Plast Reconstr Surg. 2008 May;121(5):333e-334e
  10. The not-so-lazy-T: a modification of medial ectropion repair. Ferguson AW, Chadha V, Kearns PP. Surgeon. 2006 Apr;4(2):87-9.