Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 3–Marzo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº3: 47
Autor principal (primer firmante): Nataly de los Ángeles Espinel Quingatuña
Fecha recepción: 8 de Febrero, 2021
Fecha aceptación: 4 de Marzo, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(3): 47
Nataly de los Ángeles Espinel Quingatuña. Psicóloga clínica
Silvio Roberto Fonseca Bautista. MSc. en Intervención en la Ansiedad y el Estrés
Facultad de Ciencias Psicológicas. Consejo Superior de Posgrado
Universidad Central de Ecuador
Resumen
El consumo problemático de drogas en adolescentes infractores es superior en comparación con la población general de la misma edad; sin embargo, según las evidencias encontradas, las personas privadas de libertad no reciben programas de tratamiento adecuados. Por lo tanto, para identificar el tratamiento de mayor eficacia se ha analizado la literatura disponible sobre los elementos que caracterizan a los adolescentes infractores que presentan trastornos por consumo de sustancias.
La metodología es de carácter documental de tipo cualitativo, recabando estudios publicados en los últimos 10 años de bases de datos como Scielo, Elsevier y PubMed a través de la estrategia de búsqueda avanzada en el descriptor Medical Subject Headings. Posterior a ello, fueron establecidas categorías como: patrones de consumo de sustancias, problemas psicológicos, tratamiento eficaz.
Finalmente, se identificó que los tratamientos que han demostrado ser eficaces en trastornos por consumo de sustancias, corresponden a la orientación cognitivo-conductual, es así que, el modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente integra las distintas intervenciones y técnicas apropiadas para los adolescentes infractores, considerando el enfoque motivacional, manejo de contingencias y el involucramiento de la familia en el proceso terapéutico.
Palabras clave: eficacia de tratamiento, psicología, abuso de drogas, adolescentes
Psychological treatment of infringing teenagers for disorders due to use of substances: theoretical review
Abstract
Troublesome use of drugs in infringing teenagers in higher in comparison to the general population of the same age; however, in accordance to evidences found, people deprived from their liberty have no access to an adequate treatment program. Hence, in order to identify the most efficacious treatment, literature has been analyzed, regarding elements characterizing infringing subject with disorders for use of drugs. The methodology is documentary, under qualitative type, considering studies published during the last 10 years of databases Scielo, Elsevier and Pubmed, through the advanced search strategy in the Medical Subject Headings descriptor. After that, categories were established, such as: drugs use patterns, psychological troubles, efficacy treatment. Finally, it was found that treatments proved efficacious in disorders due to use of drugs, correspond to a cognitive-behavioral orientation; hence, the Prochaska and DiClemente’s trans-theoretical of change compose diverse interventions and techniques that are appropriate for infringing teenagers, taking into consideration the motivational focus, management of contingencies and involving of the family in the therapy process.
Keywords: treatment outcome, psychology, substance use disorders, teenagers
Introducción
Para identificar el tratamiento psicológico de mayor eficacia para adolescentes infractores (AI) se consideró la literatura disponible a través de un análisis de carácter documental, respondiendo a un enfoque investigativo de tipo cualitativo que parte de una perspectiva interpretativa (Hernández et al., 2014). De tal manera, se presenta la evidencia obtenida.
Además de las dificultades propias de la adolescencia, como cambios físicos, psicológicos, rebeldía, incomprensión, etc., los AI también enfrentan un estilo de vida caracterizado por la violencia intrafamiliar, existiendo a menudo conductas de acción u omisión que ocasionan daños físicos y psicológicos, como es el caso de las familias donde los progenitores presentan problemas asociados con drogas ya sea porque padecen de trastorno por consumo de sustancias (TCS) o mantienen negocios ilícitos que vinculan a niñas, niños y adolescentes a distribuir o vender drogas debido a ser inimputables ante la ley (Fernández et al., 2015).
En tal sentido, es preciso conocer las particularidades psicosociales de los AI, que según el Código de la Niñez y Adolescencia (2017) se trataría de adolescentes entre los 12 y 18 años, responsables de ser autores o participes de hechos delictivos tipificadas en el Código Orgánico Integral Penal, explicando que los adolescentes pasan por un proceso judicial donde se asigna la medida socioeducativa pertinente, ya sea no privativas o privativas de libertad dependiendo de la proporcionalidad de la infracción cometida, medidas que serán cumplidas en regímenes semiabiertos, abiertos y cerrados; se aclara también que, la medida de privación de libertad sólo se dispondrá como último recurso y serán cumplidas en Centros de Adolescentes Infractores (CAI).
En cuanto a los centros de privación de libertad, estos se caracterizan por los horarios rígidos, precisando puntualidad para levantarse, realizar comisiones, aseo personal, alimentarse entre otras actividades, que con el pasar del tiempo terminan causando monotonía. Asimismo, se exige respetar las restricciones institucionales y mantener una adecuada convivencia con los compañeros, situación que resulta difícil cuando debido al hacinamiento surgen abusos y otros aspectos propios de la escasa disponibilidad de espacios físicos adecuados. Siendo común que las personas manifiesten ansiedad y desesperanza, desembocado en comportamientos des adaptativos como por ejemplo la agresividad o el consumo de drogas (Markez e Iñigo, 2012).
Sobre los derechos y garantías, los centros de privación de libertad están obligados a responder por la salud, educación, alimentación entre otros servicios, así pues, el trabajo conjunto de las áreas de medicina, psiquiatría, psicología y trabajo social, estarán orientados a mejorar la calidad de vida de los adolescentes (Código de la Niñez y Adolescencia, 2017). No obstante, la atención en salud no es continua ni permanente debido a que el personal asignado para las áreas de medicina general, odontología y psicología, acuden a los centros en días y horas asignados, limitando el acceso al servicio de salud, además los centros en su mayoría no disponen de programas para atención de adicciones (Defensoría del Pueblo de Ecuador, 2019).
El tratamiento de los TCS en los centros de privación de libertad debería comprender una parte indispensable en la rehabilitación integral de los adolescentes, argumentando que la investigación científica ha confirmado que el tratamiento del consumo de drogas dirigido a esta población contribuye a modificar sus actitudes, creencias y conductas disfuncionales (National Institute on Drug Abuse [NIDA], 2019). En razón de lo expuesto la atención psicológica proporcionada a los AI debe ser respaldada y adaptada a las necesidades que tiene este colectivo, además es preciso conocer sobre patrones y problemas psicológicos asociados al consumo. Así también, es conveniente percibir si están dispuestos a recibir o no un tratamiento, ya que por lo general los AI no tienen una adecuada predisposición a seguir un proceso terapéutico, provocando que no consideren las consecuencias de sus acciones, hecho que los expone a padecer trastornos de salud mental graves y ser propensos a riesgos mayores como el inicio precoz y los escalamientos hacia drogas altamente adictivas (Alvarado et al., 2018; Mateluna, 2018).
La documentación bibliográfica fue recabada de bases de datos electrónicas como Scielo, Elsevier y PubMed aplicando estrategias de búsqueda avanzada a través de lenguaje estandarizado por los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject headings (MeSH), excluyendo artículos no relacionados con el tema, obteniendo 18 resultados para ser analizados, además de contar con manuales, guías, informes internacionales entre otros recursos bibliográficos. El objetivo del presente estudio está enfocado en identificar el tratamiento de mayor eficacia en adolescentes infractores que presentan trastornos por consumo de sustancias, presentando a continuación la siguiente categorización: antecedentes, patrones de consumo de sustancias, problemas psicológicos, eficacia del tratamiento, predictores de respuesta al tratamiento, estrategias de intervención y modelo transteórico de cambio.
Antecedentes
En este primer apartado se presenta un análisis de los antecedentes sobre normativas y elementos claves que guiaran la identificación del tratamiento psicológico de trastornos por consumo de sustancias (TCS) más apropiado para los adolescentes infractores.
Las personas privadas de libertad son vulnerables al abuso de drogas, explicando que el encierro representa un alto impacto emocional que provocan grados de estrés elevados dificultando el control de impulsos, convirtiéndose en un potencial factor de riesgo para el consumo de sustancias (Obando et al., 2019). Sin embargo a nivel mundial los programas de tratamiento no son lo suficientemente adecuados (United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC] 2019).
Situación que no es ajena para Ecuador, dado que, el consumo de drogas legales e ilegales está presente en la colectividad y se ha convertido en un problema que afectan la salud física y mental de quienes han desarrollado una dependencia, pues, la adicción es entendida como una enfermedad mental crónica que involucra patrones de comportamiento desadaptativos, por ello, es apremiante la actuación oportuna de los servicios y profesionales de la salud para disminuir los impactos negativos causados y a su vez prevenir el abuso de sustancias (Observatorio Social de Ecuador, 2019).
Por consiguiente, las adicciones requieren de intervenciones especializadas, brindando una particular atención, como asevera el Art. 364 de la Constitución (2008), advirtiendo que:
Las adicciones son un problema de salud pública y al Estado le corresponderá desarrollar programas coordinados de información, prevención y control del consumo de alcohol, tabaco y sustancias estupefacientes y psicotrópicas; así como ofrecer tratamiento y rehabilitación a los consumidores ocasionales, habituales y problemáticos. (p. 113)
Igualmente, el “Plan Nacional de Prevención Integral y Control del Fenómeno Socio Económico de las Drogas 2017–2021” ha definido programas y proyectos, concernientes con la Agenda de Desarrollo Sostenible, que en el objetivo 3 referente a la salud y bienestar de los adolescentes, recomienda que se fortalezca la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias adictivas (Naciones Unidas, 2018). Programas y proyectos que deberán “Implementar servicios de atención integral intersectorial para la población con uso o consumo problemático de drogas, con énfasis en grupos en situación de vulnerabilidad como niñas, niños, adolescentes, jóvenes, personas privadas de libertad o en situación de calle” (Secretaria Técnica de Prevención Integral de Drogas, 2017, p. 65).
En relación al tratamiento de los AI dentro de los CAI, se deberán llevar a cabo programas enmarcados en las siguientes categorías: “educación académica, reducción de la violencia y agresión sexual, laborales, fortalecimiento de vínculos familiares, deportivos, artísticos y derechos humanos” (Código de la Niñez y Adolescencia, 2017, p. 69).
Frente a los mencionados derechos y garantías referentes a los adolescentes con problemas por drogodependencia, se entendería que, los AI que incluso presentan mayores problemáticas sociales, deberían recibir tratamientos especializados. Sin embargo, el (Código de la Niñez y Adolescencia, 2017) no contempla programas preventivos y tratamientos para el consumo de drogas. Así mismo, el “Plan Nacional de Prevención Integral y Control del Fenómeno Socio Económico de las Drogas 2017–2021” no identifica cuáles serán las acciones para lograr una atención integral intersectorial dirigida a grupos en situación de vulnerabilidad, incluso se observa que el proyecto de jornadas nacionales por la prevención de adicciones en centros de privación de libertad se encontraba inconcluso. En función de lo planteado, la pérdida de libertad de los adolescentes, sería una posibilidad, para poner en práctica derechos que anteriormente por alguna razón no fueron provistos, iniciando por el cumplimiento del derecho a la salud, principalmente el cuidado de la salud mental a través de programas preventivos y de tratamientos eficaces.
El siguiente apartado presenta elementos que caracterizan a los adolescentes infractores respecto a los trastornos por consumo de sustancias, puesto que un tratamiento psicológico eficaz parte desde el reconocimiento de las principales dificultades que presentan los pacientes.
Patrones de consumo de sustancia
De acuerdo a Obando et al. (2019), los AI presentan policonsumo, siendo las sustancias legales de mayor predilección, el alcohol y el cigarrillo; mientras que la marihuana es la droga de mayor predominio. La edad de inicio del consumo oscila entre los 12 y 13 años de edad, este resultado tiende a resaltar que el consumo de sustancias se está presentando cada vez a una edad más temprana. Los autores también indican que el consumo, es de tipo problemático con una frecuencia de uso diario o varias veces a la semana, poniendo en evidencia que hay disponibilidad de ciertas drogas dentro de los centros de privación de libertad, de manera que, es probable que para los jóvenes sea fácil evadir los protocolos de control de las instituciones.
De la misma manera, Faílde et al. (2015) a través de un estudio con una muestra de 491 participantes, de los cuales 92 fueron adolescentes infractores y 399 adolescentes que no habían infringido las normas, encontraron diferencias significativas en el consumo de sustancia, “Siendo más elevado en los adolescentes infractores, explicando que un 73,9% de estos jóvenes refirió haber consumido alguna sustancia adictiva, frente al 55,1% de los no infractores” identificando también que las sustancias adictivas ilegales más consumidas en adolescentes infractores españoles son el cannabis, la cocaína y las drogas de síntesis (p. 173).
Acerca de las drogas de mayor preferencia de los adolescentes infractores a nivel sudamericano, estudios realizados en Bolivia, Chile, Colombia, Perú y Uruguay hallaron que la mayor parte de la delincuencia juvenil está relacionada con el consumo problemático de drogas, siendo la marihuana, alcohol y cocaína las de mayor preferencia; constatando que el uso de drogas es más elevado entre quienes permanecen en programas cerrados, esto es, cumplir la medida en un centro de privación de libertad. Así también, los estudios evidenciaron problemáticas como: esgrimir a terceras personas para el ingreso y posterior expendio de droga, grescas o amenazas hacia los adolescentes que no están de acuerdo con el consumo de drogas pero que por evitar problemas terminan encubriendo este tipo de actos o iniciándose en el consumo (UNODC, 2010). De ahí que, los procesos de reeducación podrían estar siendo afectados; poniendo en riesgo a los adolescentes y en específico a los de menor edad, que al ver como sus compañeros consumen drogas burlando las normas del centro, buscan imitar estos comportamientos para obtener aprobación de posibles grupos subversivos.
Trastornos por consumo de sustancias
En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), se puede distinguir dos categorías producidas por sustancias químicas y por conductas “En el primer caso se encuentra la adicción al alcohol, a la nicotina y a las drogas ilegales, mientras que las comportamentales corresponden al juego patológico, el comer compulsivo, el sexo o el ejercicio físico”. De tal manera el DSM-V, entendido como un sistema clasificatorio establecido y utilizado en el ámbito internacional para el diagnóstico, propone una clasificación denominada trastornos por consumo de con sustancias y trastornos adictivos (Caballo et al., 2014, p. 557).
Con relación a los trastornos por consumo de sustancias (TCS), el DSM-V establece una codificación que describe la sintomatología ya sea cognitiva, conductual o fisiológica según el tipo de droga consumida que habitualmente se caracterizan por un:
Patrón problemático de consumo que produce un deterioro clínicamente significativo a nivel personal, con el entorno escolar, social y familiar; manifestado por al menos dos de once síntomas, a lo largo de un período de 12 meses identificando también el nivel de gravedad del trastorno, que se especifica en tres tipos: leve con la presencia de dos a tres síntomas, moderado con cuatro a cinco síntomas y grave con seis o más síntomas relacionados con estados de intoxicación cíclica o crónica (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013, p. 257).
Problemas psicológicos asociados al consumo de sustancias
Frecuentemente el consumo de sustancias en los adolescentes infractores, agrava actitudes desafiantes, oposicionistas o indiferentes, presentando mayor incidencia de padecer trastornos comórbidos como: trastorno negativista desafiante, trastornos disóciales, depresión y otros cuadros clínicos, además a causa de la privación de libertad la sintomatología depresiva suele asociarse a la irritabilidad, ira, ideación autolesiva, impulsividad entre otros (Ribas y del Prado, 2010). Como resultado las estrategias de afrontamiento en AI son poco asertivas, pues, los adolescentes suelen afrontar los problemas mediante la evitación emocional o esperando a que el problema se solucione por sí solo, añadiendo que la evitación emocional lleva a que el joven no exteriorice lo que siente, considerando que por estar en un entorno hostil no puede demostrar ningún tipo de debilidad; en general las estrategias de afrontamiento no están dirigidas a una solución real del problema y la mayor parte de respuestas presentan percepciones falsas de afrontamiento mediante ignorar la dificultad o inculpar a otros (Obando et al., 2019; Vilariño et al., 2013).
En lo que concierne a las características de personalidad, una investigación sustentada en la aplicación del inventario clínico para adolescentes Millo MACCI, con una muestra de 102 adolescentes infractores, evidenció prototipos de personalidad rebeldes, dramatizantes y egoístas, es decir, los jóvenes muestran conductas hostiles para obtener algún beneficio o a su vez emplean mecanismos de manipulación; así también se encontró síndromes clínicos asociados al abuso de sustancias y a la delincuencia siendo comportamientos característicos de la persistencia de habilidades de afrontamiento desadaptativas (Cacho et al., 2020).
Tratamiento Psicológico
Antes de analizar los tratamientos psicológicos de mayor eficacia, es necesario definir con claridad lo que se entiende por tratamiento, partiendo desde los conocimientos de Labrador et al. (2003) quiénes afirmaron que:
El tratamiento psicológico es una intervención profesional, basada en técnicas psicológicas, en un contexto clínico (Centros de Salud Mental, Hospitales, consulta privada, Asociaciones de personas afectadas, etcétera). En ella un especialista, habitualmente un psicólogo clínico, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o enseñarle las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos problemas de la vida cotidiana. (p.3)
Definición que corrobora los procedimientos terapéuticos asociados con las personas drogodependientes, asimismo NIDA (2010) señala que:
El tratamiento para la drogadicción tiene como finalidad ayudar al adicto a dejar la búsqueda y el consumo compulsivo de la droga. El tratamiento puede darse en una variedad de entornos, de muchas formas distintas y por diferentes periodos de tiempo. Puesto que la drogadicción suele ser un trastorno crónico caracterizado por recaídas ocasionales, no bastando con un solo ciclo de tratamiento a corto plazo. (p. 10)
Es recomendable que el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (TCS) sea individualizado para alcanzar mejores beneficios, siendo preciso conocer sobre la historia de vida, aspiraciones y otros aspectos que acerquen al profesional a comprender las experiencias que la persona ha adquirido en el trascurso de su existencia, permitiendo además fortalecer la confianza entre el adolescente y el profesional, para luego proponer las mejores alternativas de tratamiento, de esta manera el AI será el artífice de los cambios que esté dispuesto a realizar (Rodríguez 2017). Es oportuno precisar que, el tratamiento también debería contar con un sistema de evaluación tanto para los pacientes como para los profesionales. La evaluación permitirá conocer el nivel de adaptación del adolescente, los retrocesos que ha presentado, factores protectores que requieren ser potencializados y además determinar con certeza si el tratamiento está funcionando o requiere de un replanteamiento de estrategias (NIDA, 2010). A esto también, se sumaría la necesidad de generar espacios de acompañamiento para los profesionales donde puedan ser retroalimentado respecto a las actividades que realizan con los adolescentes, siendo el objetivo guiar al profesional a obtener mejores resultados por medio de potencializar las habilidades que posea.
Eficacia del tratamiento
A pesar de la inminente crisis económica mundial desencadenada por la pandemia de COVID-19, es importante que los recursos públicos se destinen a aquellos procesos que sean eficaces explicando que, el costo del tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias con base empírica es mucho menor que el no tratar la drogodependencia (UNODC, 2020). En torno a la eficacia de los tratamientos psicológicos se reconoce que deben ser sustentados por los principios del método científico para ser replicados, Así con el motivo de facilitar esta acción la American Psychological Association (APA), creó un grupo de trabajo llamado (Task Force on Statistical inference), para evaluar promover y difundir tratamientos eficaces. El resultado reveló que, de 10 tratamientos para el abuso y dependencia de sustancias, 9 corresponden a tratamientos de tipo cognitivo-conductual (Becoña et al., 2004; Llobell et al., 2004).
Del mismo modo, los tratamientos psicológicos eficaces están estructurados a partir de los principios de tratamientos para la drogadicción que plantea el Instituto Nacional sobre abuso de drogas; estos principios establecen que la adicción es una enfermedad tratable, advierten también que los procesos terapéuticos requieren de disponibilidad en todo momento siendo importante lograr una combinación adecuada de los tratamientos con las principales necesidades o dificultades del paciente (NIDA 2010). Según la información expuesta, en el caso de los adolescentes infractores la principal dificultad es la resistencia o no predisposición al tratamiento, así que, se plantea a continuación evidencia científica actualizada que brinda posibles alternativas para optimizar el proceso de tratamiento.
Predictores de respuesta al tratamiento
Antes que nada, hay que reflexionar sobre la importancia del vínculo terapéutico que debe fortalecerse a través del tiempo, ya que, el acompañamiento psicológico estará orientado a un proceso de reestructuración cognitiva y emocional, en el que el joven, en compañía de los equipos profesionales, podrá establecer metas en favor de su bienestar y de una reintegración social efectiva (Galván y Durán, 2019). El vínculo terapéutico se convierte en una relación respetosa y de confianza, siendo una condición inicial para establecer los objetivos terapéuticos además de ser útil en el acompañamiento del adolescente cuando existe resistencia al cambio o deseos de abandonar el tratamiento.
Sabiendo que, el profesional precisa información oportuna para la aceptación del proceso terapéutico, Dow y Kelly, (2013), aseguran que: “conocer la razón principal de los adolescentes para el uso de drogas, representaría una utilidad predictiva de respuesta al tratamiento” (p. 126). Esta consideración, parte luego de haber investigado una muestra de 109 adolescentes de 14 y 19 años, un 51,4% se encontraba involucrado con el sistema de justicia. Los adolescentes presentaron uso problemático de drogas especialmente de marihuana seguida de alcohol y cocaína. El tratamiento duró 12 meses, se basó en la combinación de la terapia cognitivo-conductual, la terapia de mejora motivacional y el enfoque de 12 pasos. Hallando que un 53% usó drogas para hacer frente a un estado negativo (RN), mientras que un 47% para mejorar un estado positivo (RP). Es de destacar que, aquellos en el grupo NR tenían más probabilidades de percibir que las drogas estaban afectando su vida, en comparación con los del grupo PR.
Los adolescentes RN mostraron una respuesta significativa al tratamiento, mientras que los pacientes RP no mostraron mejoría. Ante los resultados, los autores refieren que es preciso diferenciar variables clínicas, señalando que el subgrupo NR presentó un perfil de uso de sustancias más severo en comparación con el subgrupo RP, además responden mejor con un enfoque de tratamiento cognitivo conductual que los ayude a desarrollar habilidades de afrontamiento, por ejemplo, en el manejo del estrés o situaciones sociales de alto riesgo y regulación emocional. Por otro lado, los adolescentes que usan razones de refuerzo predominante positivas pueden responder mejor a la retroalimentación personalizada y otras técnicas de mejora motivacional orientadas a generar discrepancias entre el uso de sustancias y sus valores personales aumentando la disonancia cognitiva y motivación al cambio adaptativo.
Otro predictor a tener presente incumbe a la manera en la que toman decisiones los adolescentes, explicando que los estados cerebrales intertemporales están relacionados con la toma de decisiones y predicen las respuestas al tratamiento de abuso de drogas, afirmando que algunos adolescentes priorizan el presente y otros evalúan las recompensas inmediatas en pos de mejores recompensas futuras, es decir, en el primer caso se trataría de adolescentes impulsivos, con bajos niveles de autocontrol y con un escaso desempeño de las funciones ejecutivas que optan por consumir drogas sin importar que riesgos podrían ocurrir, mientras que en el segundo caso existe algún grado de consideración de las consecuencias (Elton et al., 2019). Sabiendo que los AI priorizan el presente, dilatando comportamientos impulsivos las técnicas a utilizar corresponderán a elevar los niveles de autocontrol con el objetivo de lograr que el individuo sea consciente de sus sensaciones, emociones y pensamientos, de manera que estos no controlen automáticamente la conducta.
Estrategias de intervención
Una vez se conozca los predictores de respuesta al tratamiento, un segundo aspecto a trabajar, es la predisposición o motivación, buscando utilizar estrategias que contrarresten la resistencia al tratamiento, es así que posterior a la búsqueda de la literatura más relevante se encontró que la entrevista motivacional, el manejo de contingencias y el involucramiento familiar facilitan el proceso de aceptación del proceso terapéutico.
La entrevista motivacional resulta efectiva con adolescentes que denotan no estar predispuestos para afrontar cambios en la conducta adictiva, siendo común la reticencia, oposición o ambivalencia ante un tratamiento psicológico. Al respecto (Gutiérrez y Meza, 2019; Mateluna, 2018; Walker et al., 2011) a través de estudios realizados a adolescentes que presentaban TCS, siendo la marihuana y alcohol drogas de mayor preferencia, confirmaron que la entrevista motivacional es un método semidireccional centrado en el paciente que fomenta la discrepancia, el afrontamiento de la resistencia y el compromiso a seguir con el tratamiento psicológico, explicando que se trata de una estrategia que anima a explorar las razones y valores personales que pueden promover el cambio de la conducta adictiva.
Respecto al manejo de contingencias (Becoña et al., 2011; Stewart et al., 2015) refieren que es una estrategia diseñada para proporcionar reforzadores alternativos que compiten con el reforzamiento asociado al uso de sustancias. Permitiendo disminuir el consumo de marihuana y cocaína, al tiempo que aumenta el uso de estrategias de afrontamiento. La aplicación del manejo de contingencias debe estar siempre bajo supervisión profesional, es importante que sea usada desde un tratamiento programado, donde el incentivo se encuentre centrado en mantener las ganancias de alargar el tiempo antes de una recaída con ayuda de las estrategias aprendidas durante el tratamiento. En cuanto a la participación de los padres o responsables en el uso de esta estrategia, deberán ser asesorados hasta constatar un manejo adecuado (Stanger et al., 2016).
El involucramiento familiar desempeña un papel esencial en cuanto a la motivación para aceptar y permanecer en el tratamiento, por ello, los hallazgos sugieren que para los latinos puede ser beneficioso añadir la evaluación, resolución y pos seguimiento de los conflictos familiares en el tratamiento de trastornos adictivos, siendo el objetivo, destacar la importancia de la cohesión familiar en la salud mental (Fish et al., 2015). Para conseguir una cohesión apropiada es elemental iniciar por la recuperación de la relación familiar resolviendo de manera integral el daño producido por la conducta de consumo.
Si bien, las estrategias expuestas han mostrado resultados considerables, la probabilidad de recaídas a largo plazo sigue siendo elevada. Por ello, el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (TCS) mediante una terapia combinada será siempre superior a la utilización aislada de estrategias, explicando que en una muestra de 523 adolescentes de 11 a 19 años, quienes mantuvieron un proceso individual y estandarizado de la entrevista motivacional, terapia conductual cognitiva, manejo de contingencias y sesiones familiares durante el curso del tratamiento, consiguieron fortalecer resultados a largo plazo, elevando así la efectividad del tratamiento (Lenoue et al., 2017).
En consecuencia, se procedió a buscar evidencia que integre estrategias de intervención acordes a las necesidades que caracterizan a los adolescentes infractores, identificando al modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente como un modelo que respalda la obtención de beneficios con relación al tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (TCS).
Modelo transteórico de cambio
Se ha observado que la deshabituación de la conducta adictiva demanda procesos debidamente sistematizados, que se deben llevar a cabo durante periodos prolongados con el acompañamiento respectivo de los diferentes profesionales que integran el equipo técnico dentro de un Centro de Adolescentes Infractores (CAI). Asumiendo como principal objetivo el generar conciencia sobre la enfermedad y la necesidad de aceptación del tratamiento, reflexionando también, que el adolescente es capaz de lograr cambios positivos y duraderos en sus vidas, siempre y cuando cuente con el apoyo necesario.
Se requiere entonces, de un programa estructurado que integre estrategias apropiadas tal como coinciden (NIDA, 2019; Markez y Iñigo, 2012) centrando así la atención en lo expuesto por Sánchez et al. (2004) quienes sostienen que:
Los programas de tratamiento que han demostrado ser efectivos en el abuso y la dependencia a drogas se corresponden fundamentalmente con terapias de orientación cognitivo-conductual y los resultados pueden mejorarse si las intervenciones se combinan con el modelo transteorético de cambio, puesto que está sustentado teóricamente, es flexible y se puede adaptar a cualquier conducta adictiva. (p.159)
El modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente, es un tratamiento con un elevado nivel de eficacia ya que reconoce las diferentes fases características para modificar el comportamiento, es decir, una persona puede superar una conducta problemática a través de un proceso que comprende “Estadios tales como: pre-contemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y recaída” siendo primordial la motivación, ya que se trata de un factor que promueve al sujeto hacia un rol activo; también el modelo transteórico de cambio muestra ser flexible, puesto que vislumbra al ser humano desde sus debilidades y fortalezas, considerando que para aprender nuevos hábitos es necesario aceptar que los retrocesos son parte del proceso terapéutico (Becoña et al., 2011, p. 65).
Para Prochaska et al. (1994) a lo largo de los estadios de cambio también se puede contar con varias estrategias terapéuticas dependiendo del estadio en el que se encuentre la persona, ayudando a comprender de mejor manera la experiencia que atraviesa. Igualmente, Sánchez et al. (2004) reconocen que al inicio de los tratamientos se emplea procesos de cambio de tipo cognitivo siendo adecuado brindar psicoeducación sobre la sintomatología, además de señalar los beneficios del tratamiento, mientras que en los últimos estadios es adecuado implementar programas de prevención de recaídas y reforzar habilidades de afrontamiento.
A manera explicativa, se inserta un esquema de las estrategias de intervención según los estadios del modelo de Prochaska y DiClemente.
Tabla N°1: Estrategias de intervención según el esquema de los estadios del modelo de Prochaska y DiClemente
Fuente: Becoña et al., (2011). Elaborado por: Autora. Año: 2020
La razón por las que este modelo puede ser exitoso con los adolescentes infractores, radica en que al tomar en cuenta los niveles de disponibilidad para el cambio, se crea un espacio donde el adolescente tiene la oportunidad de efectuar una decisión propia de aceptar el tratamiento, la idea es, hacer que se muestre más seguro de sí mismo y de sus capacidades, a la vez que puede aprender a asumir riesgos y a valorar sus posibilidades de éxito; ayudando a ser responsable consigo mismo y a comprender que el proceso de deshabituación de la conducta adictiva, requiere de un compromiso para cumplir con metas terapéuticas a corto mediano y largo plazo (Becoña et al., 2011; Sánchez et al., 2004).
Con relación a las recaídas, el modelo transteórico de cambio considera que son parte del transitar por la espiral de modificación de la conducta, y pueden darse en cualquier momento del proceso, por lo que se recomienda trabajar sentimientos de culpa y posible desesperanza, señalando también que se trata de un suceso que pone a prueba la calidad del vínculo terapéutico que se ha establecido con el adolescente, si este fue adecuado se podrá proceder sin dificultad a preparar a la persona para volver a reforzar la autoeficacia, entendiendo esta como un “juicio autorreferido de la capacidad para llevar a cabo una conducta o acción concreta, que influye en la elección, la consecución y el mantenimiento de hábitos saludables” (Sánchez et al.,2004, p.163).
Como instancia final, es importante advertir que la participación durante y posterior al tratamiento de las instituciones públicas e internacionales, contribuiría a prolongar los resultados obtenidos por los adolescentes infractores, ya que por lo general esta población presenta limitantes como escasos recursos económicos, historia disfuncional social y familiar, abandono escolar prematuro etc., situaciones que ponen en riesgo al adolescente una vez haya cumplido la medida de privación de la libertad (Nathan et al., 2016). El trabajo organizado de las instituciones es esencial, puesto que, se puede fomentar una sinergia que respalde los procesos de reinserción social, así también es preciso cavilar sobre la responsabilidad que atañe a la sociedad para ofrecer nuevas oportunidades a los adolescentes que buscan enmendar su pasado para construir un mejor presente.
Metodología
La metodología es de carácter documental, respondiendo a un enfoque investigativo de tipo cualitativo que parte de una perspectiva interpretativa utilizando los resultados e interpretaciones de investigaciones propuestas por varios autores (Hernández et al., 2014). El enfoque teórico corresponde a la orientación cognitivo-conductual, ya que posee un soporte empírico basado en la objetividad con el fin de explicar o modificar patrones de emociones, pensamientos y conductas desadaptativas (Courtois y Sonis, 2017).
Para obtener la información pertinente se inició con la investigación del marco jurídico, pasando a manuales y guías relacionadas con el tratamiento psicológico del consumo de sustancias entre otros recursos bibliográficos. Igualmente, fueron usadas bases de datos, como Scielo, Elsevier y PubMed empleando la estrategia de búsqueda avanzada a través de términos estandarizados según los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) en idioma español e inglés y Medical Subject headings (MeSH), excluyendo artículos no relacionados con las variables: tratamientos psicológicos eficaces, trastornos por consumo de sustancias y adolescentes infractores. Se han incluido trabajos publicados en los últimos 10 años, lapso de tiempo donde se observó una mayor cantidad de publicaciones. Posterior a ello, se estableció categorías como: patrones de consumo de sustancias, trastornos, problemas psicológicos, tratamiento psicológico, predictores de respuesta al tratamiento, estrategias de intervención y finalmente se ofrece una integración de la evidencia.
Resultados
Como resultados frente al objetivo del presente trabajo, se analiza que la atención que reciben los adolescentes infractores puede ser optimizada a través de procesos debidamente sustentados, ya que según (Labrador et al., 2003; NIDA, 2010), el tratamiento psicológico es una intervención profesional basada en el método científico, donde el profesional aporta en el aprendizaje de habilidades adaptativas, acompañando los procesos que tienen por objetivo la modificación del comportamiento disfuncional, como es el caso del tratamiento en adicciones cuya finalidad es disminuir el consumo compulsivo a través de procesos integrales adaptados a las necesidades del paciente.
Así también los autores (Becoña et al., 2004; Llobell et al., 2004) conciertan que, la eficacia de los tratamientos psicológicos se sostiene sobre los principios del método científico, aseverando que de 10 tratamientos para el abuso y dependencia de sustancias, 9 corresponden a tratamientos de tipo cognitivo-conductual, además deben fundamentarse en los principios de tratamientos que recomienda NIDA (2010).
Por lo tanto, es preciso saber inicialmente sobre los elementos que caracterizan a los adolescentes infractores que presentan trastornos por consumo de sustancias, describiendo que con frecuencia existen problemas psicológicos asociados a actitudes desafiantes, oposicionistas o indiferentes, presentando mayor incidencia de padecer trastorno negativista desafiante, trastornos disóciales, depresión y otros cuadros clínicos, además a causa de la privación de libertad la sintomatología depresiva suele asociarse a la irritabilidad, ira, ideación autolesiva, impulsividad entre otros (Ribas y del Prado, 2010). Provocando que las estrategias de afrontamiento en AI, sean poco asertivas, es decir, no están dirigidas a una solución real del problema (Obando et al., 2019; Vilariño et al., 2013). Mientras que los rasgos de personalidad corresponden a prototipos rebeldes, dramatizantes, egoístas, así como síndromes clínicos de propensión al abuso de sustancias y comportamientos delictivos (Cacho et al., 2020).
A cerca de las drogas de mayor consumo entre los adolescentes infractores (Faílde et al., 2015; Markez e Iñigo, 2012; UNODC, 2010) sostienen que el consumo de sustancias es más elevado entre quienes permanecen en programas de privación de libertad de régimen cerrado, explicando que el encierro, hacinamiento y restricciones propias de la privación de libertad producen frustración y malestar emocional. De la misma manera se constató que las drogas de mayor preferencia para los adolescentes infractores de Bolivia, Chile, Colombia, Uruguay, Perú y España son la marihuana y la cocaína. Mientras que las drogas licitas de preferencia son el alcohol y el cigarrillo (Obando et al., 2019; UNODC, 2010).
Otro de los elementos característicos de este tipo de población está ligado a la resistencia o negación al tratamiento, siendo la primera dificultad a ser resuelta, ya que el adolescente por lo general no percibe que los trastornos por consumo, representen un problema (Alvarado et al., 2018; Mateluna 2018), no obstante (Dow y Kelly 2013) aseguran que los adolescentes que consumen drogas debido a un refuerzo negativo presentan más probabilidades de percibir que tienen un problema con las drogas, en comparación con los del grupo de refuerzo positivo. De ahí que considerar los predictores de respuesta al tratamiento pueden advertir de las necesidades particulares que los adolescentes infractores pueden presentar.
Los predictores de respuesta al tratamiento como la razón principal del consumo o la toma de decisiones permitirán obtener información valiosa según (Dow y Kelly 2013) ya que, indagar sobre la razón principal del consumo, que pueden ser, para hacer frente a un estado de frustración o para mejorar un estado positivo, sirve para identificar variables clínicas que orientaran el tipo de técnica más apropiada como por ejemplo usar la terapia cognitivo conductual cuando el adolescente ha consumido alguna droga para mitigar situaciones frustrantes o negativas. Igualmente (Elton et al., 2019) proporciona otro predictor que recae en la toma de decisiones, es decir, si el adolescente prioriza el presente, existe mayor impulsividad y afectación de las funciones ejecutivas por lo que se deberá elegir técnicas enfocadas en el autocontrol.
Una vez se conozcan los patrones de consumo, problemas psicológicos y predictores de respuesta al tratamiento, las estrategias de intervención más adecuadas para adolescentes infractores parecerían ser la entrevista motivacional, manejo de contingencias e involucramiento familiar como se describe a continuación.
En el caso de los adolescentes infractores consumidores de marihuana y alcohol (Gutierrez y Meza, 2019; Mateluna, 2018; Walker et al., 2011) aseguran que la entrevista motivacional es conveniente en pacientes con poca predisposición, siendo la principal tarea del terapeuta escuchar y comprender los sentimientos y perspectivas del adolescente, ya que, el cambio debe venir desde la motivación del consultante, resolviendo así, la ambivalencia para posteriormente neutralizar los problemas de consumo. Mientras que (Stewart et al., 2015; Stanger et al., 2016) afirman que el proporcionar reforzadores alternativos que compiten con el reforzamiento asociado al uso de sustancias refiriéndose al manejo de contingencias, permite disminuir el consumo de alcohol y cocaína. Asimismo la evidencia sostiene que añadir la evaluación, resolución y pos seguimiento de los conflictos familiares en el tratamiento de trastornos por consumo, es indispensable para que el adolescente acepte y permanezca en el tratamiento (Fish et al., 2015).
Sin embargo, a pesar de los resultados que se han obtenido con las estrategias de intervención expuestas, la probabilidad de recaídas a largo plazo sigue siendo elevada. Para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias una terapia combinada será siempre superior a la utilización aislada de determinada estrategia, es por ello que (Lenoue et al., 2017; Fish et al., 2015) con la intención de garantizar resultados duraderos recomiendan incorporar de manera estructurada distintas intervenciones y técnicas psicoterapéuticas que tengan suficiente respaldo empírico y que además involucren a la familia.
Se requiere entonces, de un programa debidamente estructurado que integre estrategias apropiadas a la población tal como coinciden (NIDA, 2019; Markez y Iñigo, 2012), identificando al modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente como un tratamiento aplicable a cualquier tipo de conducta que se quiera modificar puesto que, proporciona una visión global y al mismo tiempo diferenciado del cambio a partir de la integración de estadios, procesos y niveles. Sosteniendo también que la motivación es fundamental para reducir la conducta adictiva, ya que los adolescentes que logran ser conscientes de la enfermedad, aceptan la ayuda terapéutica y se comprometen con el tratamiento. Además, el modelo transteórico de cambio vislumbra al ser humano desde sus debilidades y fortalezas, considerando que para aprender nuevos hábitos es necesario enfrentar diferentes desafíos y admitir que los retrocesos son parte del proceso terapéutico (Becoña et al., 2011; Sanchez, 2004; Prochaska et al., 1994).
Discusión
Los adolescentes infractores que presentan trastornos por consumo de sustancias requieren de un tratamiento eficaz con un amplio respaldo científico como es el caso del enfoque cognitivo-conductual, identificando al modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente, como un modelo que se ajusta a las principales necesidades que implica la deshabituación de las conductas adictivas. De tal manera, los principales resultados coinciden con el (NIDA, 2020), afirmando que la deshabituación del consumo de drogas en adolescentes resulta una tarea compleja puesto que, el abuso de sustancias produce cambios en la función cerebral relacionados con la incapacidad para ejercer control sobre los impulsos, puesto que se ve afectado el proceso de desarrollo de la cortezaprefrontal, dificultando la maduración de las funciones ejecutivas.
Según la evidencia encontrada se puede neutralizar la resistencia al tratamiento y lograr una adherencia adecuada mediante las estrategias de intervención como: la entrevista motivacional, manejo de contingencias y el involucramiento familiar, tanto (Becoña et al., 2011; NIDA, 2019; Markez y Iñigo, 2012; Sánchez et al., 2004), reconocen que las estrategias mencionadas han logrado ser eficaces debido a que se sustentan a partir de una orientación cognitiva conductual, integrando los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva, donde el objetivo radica en que el individuo pueda construir una estructura cognitiva que facilite la modificación de las conductas desadaptativas.
Así también, los resultados obtenidos coinciden con la investigación de tipo longitudinal propuesta por (Fernández et al., 2015), confirmando que la intervención estructurada de corte cognitivo-conductual establecida en la entrevista motivacional con un formato de aplicación grupal, el trabajo terapéutico con la familia y sesiones de pos seguimiento, disminuyeron la tasa de consumo de cannabis y alcohol de adolescentes infractores de edad promedio de 16 años. No obstante, si bien varias de las técnicas pueden ser usadas de manera grupal, hay que considerar posibles variables clínicas individuales, ya que los adolescentes infractores con trastornos por consumo de sustancias presentan necesidades particulares que pueden ser consideradas como predictores de respuesta al tratamiento (Dow y Kelly, 2013). Al emplear el modelo transteórico se puede conocer con mayor profundidad que se debe trabajar a nivel emocional con el adolescente o familia y por medio de que técnica, de manera que, es imprescindible adecuar las intervenciones terapéuticas según el estadio de cambio predeterminado, incrementando las posibilidades de obtener resultados a largo plazo.
En Ecuador, el incumplimiento del derecho a la salud referente a la disponibilidad de tratamientos adecuados para tratar trastornos por consumo de sustancias en personas privadas de la libertad se explicaría según (Gavilanes y Morales, 2018), debido a la influencia de factores como: la inadecuada infraestructura, hacinamiento, escasa capacitación por parte de los centros de privación de libertad al personal, al mismo tiempo son pocos los profesionales especializados en el manejo de personas drogodependientes en contacto con el sistema de justicia penal. Factores que encarecen la disponibilidad de atenciones oportunas e integrales, viéndose afectada la posibilidad de establecer tratamientos que permitan una adecuada rehabilitación y reinserción social.
Al haber considerado la metodología de carácter documental de tipo cualitativo, se consiguió recabar datos relevantes sobre el tema, permitiendo que la síntesis de información cuente con un respaldo teórico fehaciente. No obstante, una limitación de la revisión teórica radica en que, al no haber encontrado datos a nivel nacional, se desconoce estadísticas actualizadas de adolescentes infractores que se encuentran privados de la libertad, cuántos de ellos presentan trastornos por consumo de sustancias (TCS), tipo de tratamientos y resultados que se han obtenido. Por lo que fue necesario acudir a la literatura de otros países, que presentan realidades distintas a nivel cultural, jurídico, psicosocial entre otras. En vista de lo mencionado, se recomienda al Servicio Nacional de Atención Integral a personas adultas privadas de la libertad y a adolescentes infractores (SNAI), permitir el acceso a la información cuantitativa y cualitativa sobre los adolescentes infractores y resultados de los tratamientos orientados a reducir el consumo de sustancias.
Conclusiones
Mediante el análisis interpretativo de los diferentes recursos bibliográficos expuestos, se identificó que el tratamiento psicológico de tipo cognitivo-conductual acompañado de los principios de tratamientos que recomienda NIDA, permite disminuir los problemas psicológicos asociados al consumo en adolescentes infractores. Para ello, se debe establecer inicialmente un vínculo terapéutico adecuado, el mismo que permitirá indagar sobre posibles predictores de respuesta al tratamiento y las estrategias de intervención como son: la entrevista motivacional, manejo de contingencias y el involucramiento familiar; dependiendo del estadio de cambio en el que se encuentre el adolescente. Finalmente, se concluye que un tratamiento respaldado en el modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente, disminuirá la prevalencia, duración y gravedad de los trastornos por consumo de sustancias, puesto que reúne la evidencia científica necesarias para ser un tratamiento eficaz.
Debido a que los artículos seleccionados presentaron información limitada concerniente a las características del grupo femenino de adolescentes que presentan trastornos por consumo de sustancias, sería importante identificar posibles variaciones del tratamiento psicológico en comparación con el grupo masculino. Otro aspecto a indagar incurre en las alternativas de tratamiento que podrían usarse con los adolescentes que no cuentan con la participación de su familia ya sea por abandono, precarios recursos económicos para trasladarse al centro de privación de libertad entre otras situaciones, ya que se ha mencionado que el involucramiento familiar resulta una pieza clave en el tratamiento. Por dichas razones, se requiere considerar las variables mencionadas en futuros trabajos investigativos.
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