Tratamiento local en úlceras por presión

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 102

Autor principal (primer firmante): Lucía Bolea Murillo

Fecha recepción: 8 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 5 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 102

Autores:

1. Lucía Bolea Murillo. Diplomada en Enfermería.
2. María José Letón Lavilla. Diplomada en Enfermería.
3. María Orruño Paesa. Graduada en Enfermería.
4. Alba Lucía Noguera López. Diplomada en Enfermería.
5. Elena Marco Santos. Graduada en Enfermería.
6. Jorge Carbó Cortés. Graduado en Enfermería.

Resumen

Las úlceras por presión son lesiones producidas por la presión mantenida entre dos planos duros.

En nuestro medio hospitalario disponemos de herramientas para realizar un correcto diagnóstico del desarrollo de las mimas.

El buen uso de estas herramientas diagnósticas nos permitirá llevar acabo un buen plan de prevención, así como un tratamiento adecuado de las lesiones si fuese necesario.

En el mercado actualmente existe una amplia gama de productos para facilitar la cura de las úlceras por presión, conocer las características los productos de los que disponemos, así como hacer un buen uso de estos adaptándolos a las necesidades de los pacientes será la clave del éxito en la curación de estas lesiones.

Palabras clave: Úlcera por presión, Apósitos y Tratamiento

Métodos

La presente revisión bibliográfica se ha llevado a cabo a través de la búsqueda bibliográfica en bases de datos como PubMed, Medline o Dialnet.

Para realizar la búsqueda bibliográfica se han utilizado las palabras clave “úlcera por presión”, “tratamiento” y “apósitos” combinándolas mediante los operadores booleanos “AND “OR” y “NOT”.

Se realizó una búsqueda de artículos científicos encontrados en las distintas bases de datos antes mencionadas y posteriormente se revisaron sistemáticamente los artículos que contenían las palabras clave seleccionadas al comienzo del estudio, y de todos ellos, se incluyeron los que cumplían los requisitos de inclusión establecidos.

Introducción, clasificación y localización

Las úlceras por presión son lesiones de la piel producidas por la presión prolongada o fricción entre dos planos duros lo cual produce una isquemia y en consecuencia una degeneración y ulceración de los tejidos.

En la formación de las úlceras se identifican tres mecanismos básicos; la presión que provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos planos, la fricción producida por roces y arrastres y el cizallamiento que combina ambos efectos el de la presión y el de la fricción.

Junto con estos factores principales se han identificado otros factores de riesgo que favorecen la aparición de las úlceras por presión como son la inmovilidad, la incontinencia tanto urinaria como fecal, el déficit nutricional, un reducido aporte hídrico, el deterioro cognitivo. así como

ciertos factores asistenciales, la ausencia de recursos o de protocolos de actuación. Las úlceras por presión pueden clasificarse en cuatro grados o estadios:

• Grado I. Piel intacta, eritema cutáneo que no palidece al aliviar la presión. Afecta principalmente a la epidermis.
  
  
• Grado II. Piel con pérdida de solución de continuidad. Afecta a epidermis y dermis superficial o a ambas.
  
  
• Grado III. Pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo llegando hasta el músculo, pero no se suele extender por él.
  
  
• Grado IV. Pérdida total del grosor de la piel con frecuente necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén.

Las zonas corporales afectadas dependerán de la posición del paciente siendo las más frecuentes el sacro, trocánter mayor, tuberosidad isquiática, talones y maléolo externo.

Prevención

La prevención de las úlceras por presión en el paciente hospitalizado constituye un importante reto para la Enfermería y será un parámetro indicativo de la calidad de los cuidados dispensados en nuestro sistema sanitario.

La prevención se basará en dos principios básicos que serán los siguientes:

• Identificar a los pacientes con riesgo de lesión realizando estudios de evaluación del riesgo.
  
  
• Implementar estrategias de prevención adecuadas para dichos pacientes lo antes posible.

Desde la primera toma de contacto con el paciente evaluaremos el riesgo e intentaremos revaluar diariamente.

Basaremos los cuidados preventivos en los siguientes pilares fundamentales:

• Examen diario de la piel. Manteniendo la piel limpia y seca. Usar jabones no irritantes, secando sin fricción, no usar alcoholes o colonias. No realizar masajes si la zona está eritematosa, o directamente en prominencias óseas.
  
  
• Movilización. Fomentar la movilización del paciente cuando sea posible y cuando no sea posible se realizarán movilizaciones pasivas realizando cambios posturales cada 2-3 horas, siguiendo una rotación pautada según la situación de paciente.
  
  
• Uso de medios complementarios para aliviar la presión. Utilizaremos material complementario como cojines, colchones o apósitos protectores. De esta forma no se consigue una eliminación total de la presión sobre una determinada zona, pero sí una disminución de esta.

Tratamiento local

Una vez determinada la presencia de una úlcera por presión en cualquiera de sus estadios, nos centraremos en realizar unos buenos cuidados locales de la misma.

La cura ha de ser dinámica, revisable y adaptada a las necesidades del paciente.

Los cuidados locales de la úlcera comienzan por una limpieza adecuada del lecho de esta, siguiendo con un desbridamiento del tejido si precisa, así como un control exhaustivo de la infección.

• La limpieza de la úlcera ha de realizarse siempre con suero salino isotónico, evitando siempre la fricción y usando una presión mínima para facilitar el arrastre de bacterias y restos de curas anteriores, sin dañar el tejido sano.
  
  
• Si la úlcera es de estadio I se extiende el uso de ácidos grasos hiperoxigenados que sirven para aumentar la microcirculación sanguínea disminuyendo así el riesgo de isquemia y facilitando la renovación celular. También evitan la deshidratación cutánea y protegen frente a la fricción. El más usado es el Mepenthol.
  
  
• El desbridamiento de la úlcera es necesario puesto que el tejido necrótico favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial.
  
  
• El desbridamiento se clasifica en desbridamiento cortante o quirúrgico, químico o enzimático o desbridamiento autolítico. Los distintos métodos no excluyentes entre sí.
  
  
  1. El desbridamiento cortante o quirúrgico; requiere técnica estéril y deberá realizarse por planos siempre comenzando por el área central, procurando liberar el tejido desvitalizado.
     
     
  2. El desbridamiento químico o enzimático; se realiza con agentes proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa. Se recomienda proteger la piel perilesional y realizar cura húmeda para un mayor rendimiento. Se usan fundamentalmente pomadas enzimáticas que degradarán la fibrina desnaturalizada.
     
     
  3. El desbridamiento autolítico, se realiza con cualquier apósito de cura húmeda y en especial los hidrogeles que se usan por ser menos molestos para el paciente, aunque en sí el desbridamiento es más lento.

La prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección

Tendremos en cuenta que en principio todas las úlceras se consideran contaminadas y en la mayoría de los casos una buena limpieza y el desbridamiento anteriormente mencionados, pueden prevenir la infección severa de las úlceras.

Sospecharemos de una posible infección si observamos los siguientes síntomas; inflamación perilesional, exudado purulento, eritema, dolor o mal olor.

Si después de la limpieza y desbridamiento de la lesión persisten algunos de estos signos podemos considerar que la úlcera está infectada y una úlcera infectada no puede cicatrizar.

Así pues, debemos de aportar los medios para que la úlcera consiga un tejido de granulación efectivo para una correcta curación y para ello contamos con pomadas y apósitos, que describiremos a continuación.

La mayoría de los apósitos utilizados en la actualidad están basados en la cura húmeda, los cuales además de ejercer una acción protectora.

Crean unas condiciones óptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente la cicatrización de la úlcera ya que se ha demostrado que la creación de un ambiente húmedo en la herida previene la deshidratación tisular y la muerte celular, estimula la eliminación de tejido necrótico y favorece la curación de la herida.

Además, las evidencias científicas disponibles muestran mayor efectividad clínica y relación coste-beneficio de la cura en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional.

Para elegir el tipo de apósito, hay que valorar tanto al paciente como las características de la úlcera teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

• Presencia o no de infección.
• La cavitación y/o tunelización.
• La cantidad de exudado.

Existen diferentes tipos de apósitos, aunque los requisitos que deben reunir serán siempre los siguientes: proteger la úlcera de microtraumatismos y de agentes microbianos, mantener la temperatura en el lecho de la lesión y mantener una humedad adecuada.

• Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su peso en exudado. Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro días.
  
  
• Poliuretanos: espumas poliméricas para cavidades. Repelen contaminantes, para heridas con ligero o moderado exudado. Hay que tener cuidado porque se puede pegar a la herida y lesionar la piel adyacente. Son semipermeables. Cambio cada 1-5 días ya que tienen muy poca capacidad de absorción.
  
  
• Hidrocoloides: contienen una matriz de celulosa y otros agentes formadores de gel, los hay en placa, en gránulos, en pasta y con diversos grosores. Tienen capacidad desbridante

y favorecedora de la granulación. La absorción es de ligera a moderada. Se pueden cambiar a la semana. Es el apósito pionero en la cura húmeda.

• Hidrogeles: con alto contenido en agua. Rellenan cavidades e hidratan. Algunos tienen propiedades analgésicas. Desbridan y favorecen la cicatrización. No recogen mucho exudado por lo cual habría que cambiaros una o dos veces en semana y necesitan para su acoplamiento un apósito secundario con cambio diario de este último.
  • Silicona: son hidrofóbicas, para heridas en granulación sobre todo mantienen el lecho húmedo.
  • Carbón activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o alginatos.
  • Plata: Es un buen antiséptico para mantener la cura en heridas infectadas.
  • Apósitos no adherentes impregnados como el tul -graso.
  • Apósitos de colágeno: en heridas limpias, estimula la granulación y la hemostasia.
  • Combinados: hidrogeles con poliuretanos,

Coadyuvantes de los apósitos para la realización de la cura local de las úlceras podemos extender el uso de pomadas y cremas que como requisito deben mantenerse al menos 10 días para poder valorar su eficacia. La mupirocina o el ácido fusídico son algunas de las más usadas.

También el uso de terapias más novedosas como la terapia con presión negativa que actualmente se utiliza en procesos donde la úlcera o lesión está con tejido de granulación siendo también eficaz en heridas infectadas este es otro de los medios de los que disponemos hoy en día en el entorno hospitalario para la cura local de las úlceras por presión.

Conclusiones

Las úlceras por presión son un problema de salud de primer orden dada su elevada incidencia y prevalencia lo cual repercute de manera global sobre nuestro sistema de salud.

El éxito terapéutico en las úlceras por presión dependerá de una adecuada identificación y control de estas, aplicando herramientas de valoración para promover unos cuidados preventivos de calidad y en caso de desarrollar dichas lesiones hacer una correcta elección del tratamiento local a aplicar teniendo en cuenta tanto al paciente como las características de la propia úlcera a tratar.

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