Tratamiento inicial de la anafilaxia en el paciente pediátrico: una emergencia médica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 141

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González

Fecha recepción: 17 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 14 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 141

Autora:

Irene Pérez González.

Categoría profesional:

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Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

Resumen

La anafilaxia es una reacción alérgica multiorgánica grave, de comienzo agudo, potencialmente mortal y que precisa tratamiento inmediato. El paciente con anafilaxia es por definición un paciente inestable que precisa de una valoración inicial siguiendo la sistemática ABCDE. Puede afectar a pacientes sanos de cualquier edad, pero a diferencia del paciente adulto, en la edad pediátrica los principales alérgenos desencadenantes son los alimentos.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico ante la coexistencia de sintomatología cutánea, respiratoria, digestiva, cardiovascular y neurológica de instauración aguda. En algunos casos la presentación clínica es atípica, con ausencia de lesiones cutáneas, lo cual dificulta el diagnóstico precoz, facilita el infradiagnóstico y retrasa la aplicación del tratamiento de primera línea, asociando mayores tasas de fallecimiento.

Entre las manifestaciones cutáneas más frecuentes se encuentran la urticaria, el eritema, el angioedema y el prurito. Las manifestaciones digestivas consisten en diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. La clínica respiratoria consiste en tos, disnea, opresión torácica, sibilancias… Los síntomas cardiovasculares más frecuentes son mareo, hipotensión arterial, palidez mucocutánea y síncope.

El tratamiento inicial de elección es la adrenalina intramuscular administrada precozmente en la cara externa del muslo. Se trata de un fármaco seguro, de acción rápida y muy eficaz, que debe administrarse cuanto antes ante la sospecha de anafilaxia. No existe ninguna contraindicación para su utilización en la infancia.

Palabras clave: Anafilaxia, Reacción alérgica, Alérgeno, Eosinófilo, Mastocito, Basófilo, Urticaria, Angioedema, Asma, Broncoespasmo, Diarrea, Vómitos, Dolor abdominal, Histamina, Citocinas, Triptasa sérica, Hipotensión arterial, Síncope, Paro cardiorrespiratorio, Adrenalina.

Introducción

La anafilaxia es una reacción alérgica grave, de inicio agudo, que puede afectar pacientes sanos, y que de no tratarse adecuadamente es potencialmente mortal. Se trata de un cuadro infradiagnosticado, especialmente en ausencia de sintomatología cutánea, y por lo tanto es fundamental su diagnóstico y tratamiento precoz para minimizar la morbimortalidad.

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Etiología

La reacción anafiláctica aparece cuando el paciente entra en contacto con el alérgeno. En la primera infancia los alérgenos más frecuentes son los alimentos, especialmente el huevo, la leche, los frutos secos, las legumbres, las frutas, los cereales, y los pescados y mariscos. Conforme aumenta la edad del niño, la incidencia de anafilaxia inducida por alimentos disminuye, y van a apareciendo casos desencadenados por otro tipo de alérgenos como fármacos (antibióticos y antiinflamatorios) e insectos (veneno de himenópteros como avispas y abejas). Al llegar a la adolescencia, los alérgenos se asemejan a los de la edad adulta.

A su vez existen cofactores que actúan sobre inductores de la reacción anafiláctica por mecanismos desconocidos, una vez que el paciente entra en contacto con el alérgeno. Entre los cofactores encontramos infecciones, el consumo de alcohol, el síndrome premenstrual, el ejercicio, el estrés…

También existen factores genéticos individuales que predisponen a la aparición de una reacción anafiláctica. Estos pacientes tienen un fenotipo atópico que consiste en la coexistencia de dermatitis atópica, asma, rinoconjuntivitis alérgica…

Las reacciones alérgicas se producen por mecanismos inmunológicos, no inmunológicos, o idiopáticos.

En la mayoría de las ocasiones, se producen por mecanismos inmunológicos mediados por inmunoglobulina E (IgE), inmunoglobulina G (IgG), por inmunocomplejos, y por el complemento. Los mecanismos inmunológicos mediados por IgE son los más frecuentes y estudiados, y aparecen cuando los anticuerpos IgE específicos para un alérgeno y previamente presentes en el paciente, entran en contacto con ese alérgeno. Los tejidos linfoides periféricos comienzan a producir IgE específicos cuando el individuo se expone al alérgeno. Las IgE viajan por el torrente sanguíneo hasta unirse a los receptores para IgE de basófilos y mastocitos, que se activan y degranulan liberando citocinas como histamina, triptasa y otras enzimas, que producen la sintomatología alérgica y reclutan eosinófilos que también liberan más mediadores alérgicos.

Las reacciones anafilácticas mediadas por mecanismos no inmunológicos pueden deberse a estímulos físicos o a fármacos como opiáceos, que también provocan la activación de basófilos y mastocitos que liberarán histamina.

Por último, la anafilaxia idiopática es aquella en la que no se puede identificar un agente causal ni un cofactor tras realizar un estudio alergológico.

Clínica

La reacción anafiláctica es una reacción multiorgánica que cursa principalmente con afectación cutánea, y también con síntomas respiratorios, digestivos y cardiovasculares.

  1. Sintomatología cutánea: presente en el 90% de pacientes. Consiste en la aparición de urticaria, rash cutáneo, prurito, angioedema…
  2. Sintomatología respiratoria: también muy frecuente, apareciendo hasta en el 80% de los casos. Cursa con disnea, broncoespasmo, sibilancias, opresión torácica, tos y paro cardiorrespiratorio en los casos de más gravedad.
  3. Sintomatología digestiva: presente en el 50% de los pacientes, en forma de vómitos, diarrea y dolor abdominal.
  4. Sintomatología cardiovascular: se trata de una clínica poco frecuente, pero de especial gravedad, que se manifiesta con síntomas neurológicos como mareo, síncope, hipotensión y disminución del nivel de conciencia.

Diagnóstico

El diagnóstico de anafilaxia en la medicina de urgencias y emergencias es fundamentalmente clínico, basado en una serie de criterios diagnósticos. No existe una prueba diagnóstica concreta con elevados niveles de especificidad y sensibilidad, y menos aún en la práctica de la medicina de urgencias y emergencias. En los casos que cumplan criterios diagnósticos de forma débil, se podría realizar una determinación de niveles séricos de mediadores de reacción anafiláctica, principalmente de triptasa sérica. Sin embargo, esta determinación se realizaría en un segundo momento, una vez estabilizado el paciente, y nunca debería retrasar la administración del tratamiento de urgencia, por lo que su utilidad y rendimiento en la medicina de urgencias y emergencias es pobre.

Los criterios clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia son los siguientes:

Criterio 1: Inicio agudo (minutos u horas) de afectación cutánea o mucosa (urticaria, rash cutáneo, prurito, angioedema de labios, lengua, úvula…, sofocos) junto con uno de   los siguientes:

  • Dificultad respiratoria (disnea, estridor, broncoespasmo, hipoxemia)-
  • Hipotensión arterial o síntomas de hipoperfusión (mareo, síncope, disminución del nivel de conciencia…).

Criterio 2: Inicio agudo (minutos u horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un potencial alérgeno:

  • Afectación de piel y/o mucosas.
  • Dificultad respiratoria.
  • Hipotensión arterial o síntomas de hipoperfusión.
  • Sintomatología gastrointestinal persistente (diarrea, vómitos, dolor abdominal…).

Criterio 3: Hipotensión arterial aguda (minutos u horas) tras la exposición a un alérgeno   conocido para el paciente:

  • Lactante: TAS < 70 mmHg.
  • Niños entre 1 y 10 años: TAS < 70 mmHg + (edad en años x 2)
  • Niños mayores de 10 años: TAS < 90 mmHg o descenso del 30% sobre la cifra basal.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial de la anafilaxia con urticaria, angioedema, crisis asmática, laringitis, gastroenteritis, intoxicación alimentaria o crisis de ansiedad.

Tratamiento

Tratamiento de primera línea

Adrenalina intramuscular

Es la única medicación de primera línea, ya que presenta un inicio de acción rápido y tiene diferentes efectos:

  • Efecto broncodilatador: por su efecto beta-adrenérgico, disminuye la resistencia en la vía aérea.
  • Efecto vasoconstrictor e inotrópico positivo: por su efecto alfa-adrenérgico, aumenta el gasto cardíaco y la tensión arterial, y disminuye el edema en las mucosas.
  • Efecto supresor de los mediadores de histamina: frena la progresión de la reacción alérgica.

Se administra en dosis de 0,01 mg/Kg o 0,01 ml/Kg de la ampolla de adrenalina sin diluir (1:1000 = 1 mg/ml) hasta un máximo de 0,3 mg, que se puede repetir cada 5-15 minutos en la misma dosis en el caso de que la primera dosis sea insuficiente. Se administra de forma intramuscular en la cara anterolateral del vasto externo del muslo.

Se trata de un fármaco seguro utilizado en las dosis adecuadas, para el que no existen contraindicaciones absolutas ya que los pacientes pediátricos no suelen tener comorbilidades asociadas. Tiene una rápida biodisponibilidad, alcanzándose altas concentraciones plasmáticas en un corto espacio de tiempo.

Entre los efectos adversos más frecuentes en los niños encontramos temblor, mareo, cefalea, palpitaciones y palidez. Se trata de efectos leves y poco frecuentes. Los efectos adversos más graves aparecen al administrar dosis elevadas de adrenalina intramuscular, o tras su administración por vía intravenosa, y consisten en la aparición de arritmias ventriculares, crisis hipertensivas y edema agudo de pulmón. La vía intravenosa se reserva para aquellos pacientes que han precisado varias dosis de adrenalina intramuscular, y se administra siempre bajo monitorización, y preferiblemente en el medio hospitalario en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. No se recomienda utilizar la vía subcutánea.

Se debe utilizar la adrenalina también en pacientes con síntomas alérgicos y alto riesgo de progresión a anafilaxia. Ante la duda sobre el diagnóstico de anafilaxia, se recomienda siempre tratar utilizando la adrenalina intramuscular.

Retirada del alérgeno

Se debe interrumpir la exposición al alérgeno inmediatamente, sin retrasar el inicio del tratamiento definitivo.

Si el alérgeno es un alimento o un fármaco, no se debe provocar el vómito, pero sí se deben retirar los posibles restos que haya en la boca. Si el alérgeno es un fármaco endovenoso, se debe interrumpir su infusión inmediatamente. En el caso de anafilaxia producida por la picadura de una abeja, se debe extraer el aguijón con el saco del veneno cuanto antes.

Posición

Se debe colocar al niño con inestabilidad hemodinámica en posición de Trendelemburg o de decúbito supino con las extremidades inferiores elevadas, para favorecer el retorno venoso y la redistribución vascular, salvo en el caso de vómitos y dificultad respiratoria. En el caso de que el niño esté nauseoso o vomitando, se le colocará en decúbito lateral, y en los casos de disnea intensa se le colocará en sedestación semiincorporada.

En el caso de pacientes inconscientes con respiración espontánea, se les colocará en posición lateral de seguridad.

Conclusiones

La anafilaxia es una reacción alérgica grave, de inicio agudo, y potencialmente mortal, que puede afectar a pacientes jóvenes y sanos. Por ello es fundamental realizar un diagnóstico precoz, incluso en ausencia de la típica sintomatología cutánea, para instaurar el tratamiento con la mayor rapidez posible.

Los alérgenos más frecuentes en la infancia son los alimentos, y entre los que tienen mayor potencial alergénico encontramos los huevos, la leche, el marisco y los frutos secos.

La sintomatología más precoz y frecuente en la infancia es la cutánea, que puede estar ausente entre el 18 y el 20% de las ocasiones. La clínica de mayor gravedad es la respiratoria, que consiste en el broncoespasmo asociado al asma alérgico. Por otro lado los síntomas respiratorios y digestivos también son frecuentes en el niño, en el que también puede aparecer clínica cardiovascular.

Ante la sospecha de anafilaxia se debe administrar el tratamiento de primera línea de forma inmediata, que consiste en la administración de adrenalina intramuscular en la cara anterolateral del muslo valorando la respuesta, en dosis de 0,01 mg/Kg de peso hasta un máximo de 0,3 mg. En el caso de que la respuesta al tratamiento sea insuficiente, se puede repetir la dosis cada 5-15 minutos. Se trata de un medicamento seguro y eficaz en la infancia cuando se utiliza en dosis adecuadas.

Bibliografía

  1. Juliá Benito JC, Guerra Pérez MT, Praena Crespo M. Anafilaxia en la infancia. Form Act Pediatr Aten Prim. 2016;9(2):60-70.
  2. Julíá Benito JC, Álvarez Caro F. Anafilaxia en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:363-80.
  3. Echeverría Zudaire LA, del Olmo de la Lama MR, Santana Rodríguez C. Anafilaxia en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:63-80.