Hemorragias en el embarazo. Clasificación y tratamiento de la hemorragia postparto

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 253

Autor principal (primer firmante): Cristina Pérez Sorbe

Fecha recepción: 1 de julio, 2023

Fecha aceptación: 28 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 253

Autores

  1. Cristina Pérez Sorbe. Hospital Universitario Lozano Blesa Zaragoza
  2. María Mercedes Benedi Bernad.. Hospital Universitario Lozano Blesa Zaragoza
  3. María Teresa Echarte Obregozo. Hospital Universitario Lozano Blesa Zaragoza
  4. Elena Tapia Marcos. Hospital Universitario Lozano Blesa Zaragoza
  5. Elena María Bandrés Allue. Hospital Universitario Lozano Blesa Zaragoza
  6. Ruth María Peinado Berzosa. Hospital Universitario Lozano Blesa Zaragoza

Categoría profesional

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Resumen

La mujer durante el proceso de gestación va a sufrir cambios a nivel físico y psicológico.

A nivel físico no sólo su figura va a verse modificada, sino que todos sus sistemas van a sufrir cambios y modificaciones.

Dentro de las complicaciones que pueden sufrirse en el embarazo, las hemorragias son una entidad de las de mayor relevancia, pues afectan directamente al bienestar fisiológico de los dos entes afectados

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) al día mueren en el mundo unas 830 mujeres por patologías relacionadas con el embarazo o el parto. La mayoría de estas muertes se producen en países de ingresos bajos y gran parte de ellas podrían haberse evitado, con los medios adecuados.

Las mujeres que mueren por complicaciones se producen durante el embarazo y el parto o después de ellos.

En esta revisión vamos a desarrollar las diferentes hemorragias que pueden sufrirse en el embarazo, especialmente la hemorragia postparto por su mayor incidencia, gravedad y potenciales complicaciones que pueden derivar en shock hipovolémico y muerte

Palabras clave

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Embarazo, hemorragia, hemorragia postparto, shock hipovolémico.

Introducción

A lo largo del embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios que modifican sus características anatomo-fisiológicas.

A nivel hemodinámico tiene lugar un aumento en el volumen sanguíneo alrededor de un 50% en la semana 28. Se produce un aumento del número de glóbulos rojos y un aumento todavía mayor de la cantidad de plasma sanguíneo.

Por ello, la embarazada presenta una anemia fisiológica propia de la gestación. Estas modificaciones hay que tenerlas en cuenta a la hora de manejar a una paciente con una urgencia como es una hemorragia y su posible derivación en shock hipovolémico

La mortalidad materna (MM) es una de las principales preocupaciones de la salud pública y representa un indicador excepcional para medir la calidad asistencial, indicador que permite, además, establecer las diferencias socioeconómicas entre los países.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) hacen hincapié en la prevención de la morbimortalidad materno-fetal a causa de una hemorragia en el entorno del embarazo-puerperio, ya que, es una de las complicaciones más temidas que pueden surgir en este momento vital de la vida de la mujer

La hemorragia obstétrica se define como el sangrado que ocurre más allá de las 24 semanas de gestación y antes del parto, e incluye la pérdida de más de 500 mL de sangre en el momento del parto vaginal o 1,000 mL durante la cesárea, con el descenso de la concentración de hemoglobina > 4 g/L y la consiguiente necesidad de transfundir cuatro o más unidades de concentrados de hematíes.

La hemorragia postparto inmediata o primaria (HPP) se define como aquella pérdida sanguínea mayor a 500 ml tras parto vaginal o 1000 ml tras cesárea, que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto, que es grave, originando una de tres primeras causas de fallecimiento materno en el mundo.

Las principales complicaciones son causantes del 75% de las muertes maternas, como: las hemorragias graves (en su mayoría tras el parto); las infecciones; la hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia); complicaciones en el parto y abortos de riesgo

Como puede verse, la hemorragia obstétrica es el factor de riesgo determinante causante del estado shock.

El shock es una de las situaciones clínicas que se diagnóstica con mayor frecuencia en pacientes críticos y que sin embargo pareciera ser a su vez una de las condiciones médicas menos conocidas a fondo por el personal de salud y que debido al resultado en la mortalidad de dicha población, resulta de vital importancia realizar una revisión teórica amplia.

Comprendiendo los patrones hemodinámicos fisiológicos que lleven a los profesionales a saber reconocer de forma oportuna estas complicaciones y realizar una pronta y efectiva actuación encaminada a resolver el cuadro y así evitar el agravamiento y la muerte de la mujer.

Objetivos

  1. Reconocer las diversas causas de las hemorragias en la gestante.
  2. Conocer las modificaciones anatómicas y fisiológicas que sufre la mujer embarazada.
  3. Profundizar en la actuación de los profesionales ante esta situación para garantizar una actuación rápida, correcta y coordinada.

Métodos

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante una búsqueda en las bases de datos: PubMed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos. Incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Resultados

Para tratar de entender y tratar de forma más objetiva el tema, vamos a realizar una exposición de las diferentes hemorragias que pueden acontecer en el entorno del embarazo, sus principales causas, factores de riesgo e incluso tratamientos

Clasificación de las hemorragias en el entorno del embarazo y puerperio. Principales causas

A)  Antes de parto:

  1. Placenta previa (0.5%)
  2. Desprendimiento de placenta (10%)
  3. Ruptura uterina
  4. Vasa previa

B)  En el puerperio:

1 Precoz 50% (Primeras 24 horas)

  1. Atonía uterina (50 a 60%)
  2. Traumatismo cérvico-vaginal (20 a 30%)
  3. Retención de restos ovulares (10%)
  4. Trastornos adherenciales placentarios
  5. Inversión uterina

2 Tardío (Entre las 24 horas y la 6ta. semana)

  1. Retención de restos ovulares
  2. Endomiometritis
  3. Involución anormal del lecho placentario
  4. Dehiscencia de la histerorrafia

C) Secundarias:

  1. Coagulopatías congénitas, adquiridas
  2. Coagulación intravascular diseminada
  3. Coagulopatía postransfusional
  4. Sepsis intrauterina
  5. Pre eclampsia /HELLP
  6. Óbito fetal

Factores de riesgo de la hemorragia antes del parto

  • Placenta previa: Edad Materna mayor a 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrado, aspiración manual endouterina, miomectomía, cesáreas), tabaquismo

  • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): Uso de cocaína, sobre distensión uterina, enfermedades hipertensivas, colagenopatías, antecedente de DPPNI, trauma abdominal, trombofilias.

  • Rotura Uterina: Por cicatrices uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, parto prolongado, malformaciones, infecciones y adenomiosis uterinas.

Clasificación de la hemorragia postparto

De acuerdo a Herschderfer un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postpartoy dentro de ellas un 45% en las primeras 24 horas, en lo que se denomina puerperio precoz.

Las tres causas más frecuentes de HPP son, por orden de prioridad:

  1. Atonía uterina (50-60%)
  2. Retención de placenta y/o restos placentarios (20-30%)
  3. Laceraciones cervicales y/o vaginales (10%).

Desde el punto de vista etiológico se caracteriza a la hemorragia posparto con la regla de las “4 T”s.

  • Tono: Relacionado con Atonía Uterina.

Desde el punto de vista clínico el útero esta distendido, blando, sin tono, con retención de coágulos en su interior, la hemorragia puede ser muy variable en cuanto a su cuantía, pero puede verse agravada por la asociación de una coagulopatía por consumo de factores de coagulación.

De forma fisiológica, la hemorragia postparto se controla mediante la contracción de las fibras miometriales entrelazadas que rodean a los vasos sanguíneos que abastecen el sitio de implantación placentaria (ligaduras vivientes de Pinard), y ocurre la atonía uterina cuando el miometrio no puede contraerse.

La atonía uterina es la principal causa de hemorragia postparto

Existen diversos factores de riesgo para ella, pero los más incidentes son el parto instrumental, manipulación intrauterina, anestesia general, sobredistensión uterina, trabajo de parto prolongado, multiparidad, inducción de trabajo de parto, altas dosis de oxitocina, hemorragia antes de la tercera etapa de trabajo de parto, infección uterina, extravasación de sangre al interior del miometrio (útero de Couvelaire), y distención intrínseca del miometrio.

  • Trauma: Rotura uterina y desgarros obstétricos

En la rotura uterina se inicia generalmente la hemorragia antes de que salga el feto. Es un incidente obstétrico que puede tener muy graves consecuencias tanto para la madre como para el feto.

Las rupturas espontáneas son el resultado, según los criterios clásicos, de un obstáculo para la salida fetal, con la consiguiente hiperdinamia que se acompaña de una retracción del cuerpo uterino, que se refleja con ascenso del anillo de Bandll y distención del segmento inferior.

Los desgarros obstétricos pueden tener lugar en el cuello uterino, vagina, vulva y a veces llega a ocasionar importantes hemorragias. Aunque cualquier tipo de parto tiene riesgo, son más frecuentes los que ocurren tras un parto instrumental, un periodo expulsivo prolongado o en el parto precipitado.

  • Tejido: Retención de restos placentarios

En ocasiones lo que sucede es que la placenta es expulsada, pero quedan retenidos cotiledones de placentas normales o de placentas succentuariata (anormalidades de la placenta), sucede entonces un cuadro similar al de la atonía por falta de la contracción uterina normal que sigue al alumbramiento.

  • Trombinas: Coagulopatía

Además de las posibles patologías hemáticas que pudiera tener la madre que interfieran en una adecuada coagulación, durante el alumbramiento se puede producir coagulopatía por dos mecanismos fundamentalmente:

Por pérdida factores de la coagulación debido a la hemorragia intrínseca y por un fenómeno de coagulación intravascular diseminada (CID), debido al paso masivo de tromboplastina hacia la circulación materna con consumo de los factores de la coagulación, sobre todo los factores V, VIII, las plaquetas y el fibrinógeno.

Si no se administra prontamente el tratamiento adecuado, el déficit de los factores de la coagulación conduce al shock y al fracaso multiorgánico.

Actualmente se define como HPP a la pérdida sanguínea de gran magnitud que produce cambios hemodinámicos.

Criterios diagnósticos:

  • Pérdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas)
  • Descenso del hematocrito 10 o más puntos
  • Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos
  • Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
  • Cambios hemodinámicos que desencadena presencia de síntomas: debilidad, vértigo, síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria. Estos datos están presentes cuando la paciente ha paciente ha perdido una cantidad importante de sangre.

Como observamos, la mayoría de los estados de shock, con el consiguiente resultado de muertes maternas se producen en el periodo del postparto, vamos a detenernos en esta fase con mayor importancia

Diagnóstico de la hemorragia postparto

Se considera la perdida hemática habitual durante el parto vaginal u operación cesárea no complicada, está pérdida será́ como máximo de 1,000 ml medidos a través del volumen obtenido por el aspirado del campo quirúrgico y el peso de gasas utilizadas durante la cesárea y el parto; existe una subestimación visual en el recuento del sangrado, ya que se tiende a infradiagnosticar y este error todavía es mayor, cuanto mayor es la hemorragia, la estimación visual del sangrado representa solo una parte del volumen total del sangrado,

La pérdida sanguínea patológica es difícil de definir clínicamente debido a que el diagnóstico suele estar basado en observaciones subjetivas, por lo que su cuantificación es dudosa y va a depender también del entrenamiento del profesional que la cuantifique y su importancia va a estar muy ligada al estado hematológico de la mujer previo al incidente.

Ya que no existe una definición universal de la hemorragia obstétrica, la valoración en la incidencia de la misma es muy variable y debe cuantificarse en función del peso de cada paciente y buscar la corrección determinando el déficit en la gasometría arterial que junto con los valores del ácido láctico nos permite averiguar el impacto hipóxico- isquémico y la repercusión a órgano blanco.

Exploración física

Es necesario realizar la palpación bimanual del útero, en el cual puede encontrarse la placenta o coágulos, así́ mismo, se debe revisar cuidadosamente el cérvix y la vagina, lo en busca de desgarros o hematomas.

La inspección de la placenta es indispensable, ya que, de descubrir cotiledones incompletos, se debe proceder a realizar revisión exhaustiva de la cavidad uterina.

La placenta ácreta, también provoca hemorragia que pone en peligro la vida por la incapacidad de la placenta para separarse de la pared uterina.

Laboratorio. Evaluar la hemoglobina, hematocrito, contaje de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina para evaluar las alteraciones en la coagulación, productos de la degradación de la fibrina, los cuales servirán para valorar la magnitud de las alteraciones en la coagulación y descartar una coagulopatía por consumo

Muy importante también averiguar grupo sanguíneo y Rh para cruzar sangre y plasma

Tratamiento

El manejo inicial de la hemorragia obstétrica y con ello la posibilidad de shock hipovolémico, se basa en la identificación y la corrección de la causa que lo origina. El tratamiento debe estar basado en tres pilares fundamentales

I. Medidas generales

II. Resucitación

III. Control del sangrado:

 A. Tratamiento no quirúrgico

  1. Medicamentoso (de primera línea)
  2. Intervencionista (de segunda línea)
  3. Radiológico

 B. Tratamiento quirúrgico

  1. Cirugía conservadora
  2. Cirugía radical

Medidas generales

  1. Historia clínica detallada, para identificar la causa del sangrado genital
    •  Sonda Vesical con urimeter para vaciar vejiga y cuantificar diuresis horaria.
    • Identificar posibles restos ovulares o laceración del tracto genital.
    • Cuantificar el volumen sanguíneo perdido

  2. Monitorizar el estado hemodinámico y la resucitación adecuada
    • Electrocardiograma,  tensión arterial y saturación de oxígeno.
    • Monitoreo invasivo en paciente hemodinámicamente inestable

Resucitación

Es de vital importancia, restaurar el volumen sanguíneo y mantener la perfusión de los tejidos, para ello se debe seguir los siguientes pasos:

  • Volumen alto de oxígeno 8L/minuto.
  • Posición Trendelemburg, recostada de lado izquierdo si aún no hubo parto, para evitar compresión aortocava.
  • Vía venosa periférica nº 14 o 16, necesariamente dos vías, por encima de mesogastrio, previa toma de hemograma, coagulograma y pruebas cruzadas, fibrinógeno. (Recomendación-C).
  • Líquidos: cristaloides, coloides evitando dextranos para no alterar la agregación plaquetaria (no exceder 3 a 5 litros) previa transfusión sanguínea. Para iniciar la reposición y expansión del volumen circulante se puede usar 1000-2000 ml de soluciones cristaloides
  • Corregir la acidosis y la hipocalcemia.
  • Transfusiones de concentrados de hematíes si ha disminuido de un 30 a 40% la volemia, Hb 6, o Hb 10 con sangrado activo (Recomendación -C).
  • La transfusión de plaquetas, es recomendable, si existen < 75 x 103. Se recomienda una unidad de plaquetas por 10 kg. de peso.

Control del sangrado

A. Tratamiento no invasivo

  • Tratamiento medicamentoso (De primera línea)

Oxitócicos: oxitocina 10 U, intravenoso lento, constituye una de las recomendaciones preventivas, mantener con 20U en 500 ml de solución glucosada.

 Maleato de ergometrina 0,2 mg IM y evaluar a los 10 minutos.

Carbetocina 100 ug

Misoprostol 800 a 1000 Ug, vía rectal. (Recomendación-C)

  • Tratamiento intervencionista (De segunda línea)

Masaje uterino bimanual, una mano a través de la vagina en puño presionando la pared anterior del útero y la otra supraumbilical sobre cara posterior del cuerpo uterino.

Taponamiento uterino (efectivo en el 84   de los casos) clásicamente con gasas y ahora con balón de Bakri (mayor efectividad)

  • Tratamiento radiológico: En paciente estable, la embolización de la arteria uterina alcanza una efectividad del 90%, preservando la fertilidad y recuperando las menstruaciones en un 100% después de un parto. Puede presentarse complicaciones como: dolor, fiebre, embolismo pulmonar, infección pélvica hasta necrosis de útero y vejiga (0 a 10%)

B. Tratamiento quirúrgico

  1. Cirugía conservadora. Se recurre a ella si las otras medidas son insuficientes. Ligadura de Arteria Uterina inmediatamente después del alumbramiento y ligadura de la arteria iliaca interna efectiva en un 84%
  2. Cirugía radical: La histerectomía continúa siendo la opción de control de sangrado para salvar la vida de la paciente. (Recomendación- C), se realiza para salvar la vida y antes de desencadenar una coagulopatía

Conclusiones

La hemorragia postparto (HPP) puede conducir a la muerte en un corto lapso de tiempo, ya que, el sangrado obstétrico es impredecible y puede ser masivo (muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)

Por lo tanto, si bien es importante incorporar prácticas de prevención, la hemorragia obstétrica es una urgencia que requiere un adecuado y oportuno accionar de un equipo multidisciplinario para el manejo del shock, así como la disponibilidad de hemoderivados.

De acuerdo al momento en que se presenta la hemorragia obstétrica se puede clasificar en hemorragia anteparto (HAP) y hemorragia posparto (HPP)

La pérdida de volumen sanguíneo a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen), que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, que supera los 500 ml, postparto o 1000 ml post cesárea.

Actualmente se define como hemorragia postparto a la pérdida sanguínea de gran magnitud que produce cambios hemodinámicos.

Criterios diagnósticos:

  • Pérdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas)
  • Descenso del hematocrito 10 o más puntos
  • Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos
  • Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
  • Cambios hemodinámicos que desencadena presencia de síntomas: debilidad, vértigo, síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria. Estos datos están presentes cuando la paciente ha paciente ha perdido una cantidad importante de sangre.

Dada la importancia de este estado clínico, es imprescindible que todo el equipo de profesionales que atiende a pacientes obstétricas debe estar familiarizado con los signos de la hemorragia y que puede derivar en choque hipovolémico rápidamente, igual que deben estar debidamente adiestrados para su rápida organización en la atención y resolución del cuadro. La rápida identificación de la situación puede evitar un fatal desenlace.

Las instituciones sanitarias deben poner especial interés en formar al personal sanitario al igual que realizar escenarios presenciales donde se entrene al personal. Cuanta más práctica se tenga en estas situaciones mayor probabilidad de éxito. También se debería tener especial atención a las gestantes identificadas de riesgo para poder actuar y resolver la situación a la menor brevedad posible.

Es muy importante estar alerta ante la evidencia de un sagrado mayor al fisiológico, para poner en la menor brevedad en marcha la cascada de actuación.

Es importante establecer prioridades, así como definir a una persona responsable que dirija la acción, pero para ello todo el personal debe saber cuál es su función.

A la hora de establecer el grado de la situación, el grado lo da el peor parámetro encontrado.

En el manejo del choque hemorrágico es necesaria la rápida identificación de la causa y su control, mientras se realizan las medidas iniciales de reanimación. Una resucitación adecuada requiere la evaluación contínua de la respuesta, mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos.

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