Tratamiento de fisioterapia en un caso clínico de parálisis facial

Autores: Xabier Ameztoy Echenique, Olatz Naiara Eslava Abaurrea y Miriam Ciganda Cenoz.

Palabras clave: Parálisis facial, Fisioterapia, idiopática, sincinesias, hipotonía, hipertonía, reeducación.

ÍNDICE:

  • Identificación del paciente
  • Factores personales
  • Afectación
  • Diagnóstico médico
  • Tratamiento médico
  • Deficiencias iniciales
  • Limitación de las actividades y restricción de la participación
  • Síntomas
  • Medidas: dolor, balance articular, balance muscular, escalas funcionales y otras pruebas.
  • Hipótesis diagnóstica
  • Objetivos
  • Tratamiento de Fisioterapia
  • Síntesis respecto a la evolución y al tratamiento
  • Bibliografía
  • Anexos

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Sexo: mujer.

Edad: 65 años.

Profesión: ama de casa.

Antecedentes médicos conocidos (AMC): no antecedentes médicos de interés.

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  • No antecedentes familiares de parálisis facial.
  • Cesárea hace 30 años.
  • ESI: rotura parcial del tendón del supraespinoso en el hombro izquierdo hace 8 años.
  • Hipoacusia neurosensorial moderada bilateral de predominio derecho.

Tratamiento: no toma habitual de cualquier tipo de tratamiento farmacológico.

FACTORES PERSONALES

Estado físico:

  • Peso: 58kg.
  • Talla: 143 cm.
  • Índice de masa corporal (IMC): 28´36. Sobrepeso grado II.
  • Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto (rpm).
  • Frecuencia cardíaca: 75 latidos por minuto (lpm).

Estilo de vida:

  • Dieta: la paciente refiere mantener una dieta lo más equilibrada y sana posible. Dieta rica en frutas y verduras y pobre en grasas.
  • Hidratación: comenta que aproximadamente todos los días bebe 1´5 litros de agua.
  • Ejercicio: suele salir a pasear alrededor de 45 minutos a diario.
  • Sueño/Vigilia: descanso nocturno adecuado durante 7 u 8 horas.
  • Hábitos tóxicos: no fumadora/ No bebedora de alcohol.
  • Hobbys: afirma que le gusta mucho tejer.

AFECTACIÓN:

Cara y cuello: musculatura facial derecha y del cuello (en el caso del músculo platisma).

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

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Parálisis facial periférica derecha de un año de evolución. Se trata de una parálisis de “Bell” (idiopática) que actualmente se encuentra en fase de sincinesias.

Para entender mejor el diagnóstico, se ha creído conveniente realizar una breve explicación acerca de la parálisis facial periférica, parálisis de “Bell” y del concepto de las sincinesias:

La parálisis facial periférica es una afectación del nervio facial que ocasiona un síndrome agudo con debilidad de la musculatura facial por lesiones del VII par craneal. Se trata de una patología habitualmente unilateral que genera deformidad estética y alteraciones funcionales. Cabe recordar que dicho nervio tiene funciones mixtas, predominantemente motoras. Sus fibras motoras inervan la musculatura facial y el músculo del estribo. El componente sensitivo es llevado por el nervio intermediario de Wrisberg. En resumen, está constituido por fibras motoras, sensitivas, sensoriales y secretoras. Los motivos que la generan pueden ser múltiples encontrándonos con causas genéticas, traumáticas, neoplásicas, infecciosas, neurológicas, iatrogénicas, metabólicas y tóxicas.

Por su parte, la parálisis facial idiopática o parálisis de “Bell” se define como aquella en la que no se puede encontrar justificación alguna. Se trata de la parálisis facial más frecuente llegando a representar del 50 al 80% de todas ellas. No tiene predilección de sexo, edad ni grupo geográfico alguno y generalmente comienza de forma súbita sin sintomatología sistémica o neurológica acompañante.

Para dar por finalizado este apartado, hay que decir que las sincinesias son las contracciones inconscientes e involuntarias asociadas a los movimientos voluntarios que ocurren cuando no existe un verdadero control sobre cada una de las ramas del nervio facial. Se diferencian en 3 grandes grupos, siendo estos: ojo-boca, boca-ojo y ceja-boca.

TRATAMIENTO MÉDICO

Se trata de una paciente de 65 años que acude a Urgencias  a mediados de enero de 2018 por presentar una parálisis facial derecha. Después de diversas revisiones y pruebas con diferentes especialistas sanitarios a lo largo de mucho tiempo, y teniendo en cuenta la perforación subtotal seca que presenta en el oído derecho (OD), se le explica la posibilidad de cirugía miringoplástica del OD, siendo rechazada por la propia usuaria. A finales de enero de 2019, vuelve a ser valorada por especialistas de rehabilitación y medicina física. En marzo se decide pautar protocolo de parálisis facial. La paciente inicia el tratamiento de fisioterapia a principios de abril de 2019.

DEFICIENCIAS INICIALES:

La parálisis facial periférica es una patología que genera deformidad estética facial y modificaciones funcionales. Teniendo en cuenta esto, en todos los pacientes que la sufren nos encontraremos con alteraciones estructurales y funcionales:

  • Hipotonía del músculo frontal, corrugador, prócer, orbicular ocular superior e inferior y orbicular oral superior e inferior de la parte derecha de la cara: se trata de una alteración estructural (AE) temporal, regresiva, continua y grave.
  • Hipertonía del músculo buccinador, zigomático mayor y menor, risorio, elevadores de los labios, depresor del ángulo oral y depresor del labio inferior, mentoniano y platisma: se trata de una AE temporal, regresiva, continua y grave.
  • Hipoacusia en el oído derecho: se trata de una AE permanente, estática, continua y grave.
  • Incapacidad para cerrar el ojo derecho: se trata de una alteración funcional (AF) temporal, regresiva, continua y grave.
  • Lagrimeo excesivo del ojo derecho a lo largo de todo el día. Se trata de una AF temporal, regresiva, intermitente y leve.
  • Comisura bucal del costado derecho de la boca caída: se trata de una AF temporal, regresiva, continua y leve.
  • Incremento de la sensibilidad a los cambios de temperatura: se trata de una AF temporal, regresiva, continua y leve.
  • Falta de motilidad facial, alterando la expresión facial: se trata de una AF temporal, regresiva, continua y leve.

LIMITACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Y RESTRICCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN

  • En ocasiones presenta dificultades a la hora de ingerir alimentos con motivo de los problemas en la musculatura encargada y accesoria a la masticación.
  • A menudo tiene impedimentos a la hora ingerir líquidos por la debilidad de la musculatura bucal.
  • Presenta apuros a la hora de hablar y comunicarse con otras personas dado el estado de la musculatura del habla.
  • Tiene inconvenientes a la hora de relacionarse e involucrarse con otras personas debido a su afectación.

SÍNTOMAS: alteraciones iniciales relatadas por la paciente.

  • “Durante los primeros días de todo este proceso sentía un gran ardor en el ojo derecho”.
  • “Mi ojo derecho presenta un lagrimeo constante a lo largo de todo el día, sobre todo por las mañanas a la hora de despertarme”.
  • “Siento que tengo toda la parte derecha de la cara adormecida, tipo pastosa”.
  • “A la hora de las comidas, hay días en los que me muerdo la mejilla por dentro”.
  • “Muchas veces cuando tomo líquidos se me desparrama algo por la parte derecha. Me cuesta retener los líquidos dentro de la boca”.

MEDIDAS: iniciales, intermedias y finales.

            Antes de comenzar, resulta imprescindible realizar un resumen sobre el recorrido del nervio facial y sus diferentes ramas, haciendo un énfasis en el origen, inserción y función de cada uno de los músculos que inerva en todo su trayecto:

            El nervio facial consiste en dos fibras nerviosas, el nervio facial propiamente dicho y el nervio intermedio o intermediario de Wrisberg. El primero de ellos tiene su origen en las neuronas motoras del núcleo facial, situado ventralmente en la porción inferior o caudal del puente troncoencefálico. Por otra parte, el origen real de su parte sensitiva es el núcleo del tracto solitario.

            Tanto la raíz motora del facial como el intermediario de Wrisberg, después de pasar por el ángulo pontocerebeloso, se dirigen al conducto auditivo interno, en donde penetran acompañados por el nervio auditivo. Después, se introducen en el acueducto de Falopio o canal facial del hueso temporal y recorren un trayecto de dos acodaduras. A poco de transitar este acueducto, en la primera acodadura, el nervio de Wrisberg termina en un ganglio nervioso llamado geniculado, el que, a su vez, emite una rama que abandonando el ganglio se mezcla con el facial propiamente dicho. A partir del ganglio geniculado el facial se convierte en un nervio mixto, con las fibras motoras que le pertenecen en propiedad, y las fibras sensitivas que proceden del intermediario de Wrisberg. Fibras del sistema nervioso parasimpático acompañan a ambos nervios durante el trayecto.

La rama cervicofacial, que a su vez se divide en tres:

  • Bucal: inerva el músculo buccinador y el orbicular de los labios.
  • Mandibular: lleva un recorrido paralelo a la mandíbula.
  • Cervical: inerva al músculo cutáneo del cuello o platisma.

La rama temporo-facial, que se divide en dos:

  • Una rama temporal, que inerva al músculo frontal, prócer y a los músculos faciales por debajo del arco cigomático.
  • Una rama cigomática que termina inervando la nariz y el labio superior.

Recordatorio de la musculatura facial:

Frontal:

  • Origen: galéa aponeurótica.
  • Inserción: en la piel de manera superior al borde supraorbitario.
  • Función: desplazamiento del cuero cabelludo, elevar las cejas y arrugar horizontalmente la piel de la frente.
  • Inervación: rama temporal del nervio facial.

Corrugador/Superciliar:

  • Origen: arco superciliar.
  • Inserción: en la piel de la frente, cerca del párpado.
  • Función: fruncir el entrecejo.
  • Inervación: rama temporal del nervio facial.

Orbicular de los ojos (superior/inferior):

  • Origen: canal lagrimal del hueso frontal.
  • Inserción: en la apófisis ascendente del maxilar superior y apófisis orbitaria interna del frontal.
  • Función: cierre de los párpados.
  • Inervación: ramas temporales y zigomáticas del nervio facial.

Piramidal de la nariz/prócer:

  • Origen: desde la fascia sobre la parte baja del hueso nasal.
  • Inserción: en la piel de la parte baja entre las cejas, debajo del frontal.
  • Función: fruncir la nariz.
  • Inervación: rama temporal del nervio facial.

Dilatador de la nariz:

  • Origen: sus fibras se extienden en el espesor del ala de la nariz, del surco nasolabial al borde lateral de la narina correspondiente.
  • Inserción: piel del surco nasolabial.
  • Función: dilatador de las ventanas nasales.
  • Inervación: nervio temporofacial.

Depresor lateral de la nariz:

  • Origen: fosa incisiva del maxilar.
  • Inserción: fosa nasal y parte trasera de la parte alar del músculo nasal.
  • Función: deprimir la fosa nasal.
  • Inervación: rama bucal del nervio facial.

Zigomático mayor:

  • Origen: proceso temporal del hueso zigomático o malar.
  • Inserción: porción lateral del músculo orbicular de los labios.
  • Función: elevador y abductor de la comisura labial.
  • Inervación: rama zigomática del nervio facial.

Zigomático menor:

  • Origen: proceso temporal del hueso zigomático o malar.
  • Inserción: en su origen en la parte inferior de la cara externa del pómulo. Por abajo, en la piel del labio superior.
  • Función: elevador y abductor de la parte media del labio superior.
  • Inervación: rama zigomática del nervio facial.

Buccinador:

  • Origen: apófisis alveolar del maxilar y la mandíbula, articulación temporomandibular.
  • Inserción: en las fibras del músculo orbicular de la boca.
  • Función: comprime las mejillas y colabora en la masticación.
  • Inervación: rama bucal del nervio facial.

Risorio:

  • Origen: tejido celular que cubre la región parotídea.
  • Inserción: comisura labial, termina en la parte de la piel y en parte de la mucosa.
  • Función: retrae la comisura labial.
  • Inervación: rama cervicofacial del nervio facial.

Mentoniano:

  • Origen: maxilar inferior por debajo de las eminencias incisivas.
  • Inserción: en la piel de la barbilla.
  • Función: levanta la piel del mentón.
  • Inervación: nervio facial.

Elevador del labio superior:

  • Origen: bordes infraorbitarios.
  • Inserción: piel y músculo del labio superior.
  • Función: elevador del labio superior.
  • Inervación: ramas zigomáticas del nervio facial.

Depresor del labio inferior:

  • Origen: línea oblicua de la mandíbula, entre la sínfisis mandibular y el foramen mentoniano.
  • Inserción: piel del labio inferior.
  • Función: depresor del labio inferior.
  • Inervación: rama cervicofacial del nervio facial.

Triangular/ Depresor del ángulo oral:

  • Origen: tubérculo mentoniano.
  • Inserción: modiolo del ángulo de la boca.
  • Función: depresor del ángulo oral de la boca.
  • Inervación: rama mandibular del nervio facial.

Orbiculares de los labios (superior/inferior):

  • Origen: mandíbula y maxilar.
  • Inserción: piel de alrededor de la boca.
  • Función: plegar los labios.
  • Inervación: rama bucal del nervio facial.

Platisma:

  • Origen: tejido celular subcutáneo de las regiones subclavicular y subacromial.
  • Inserción: borde inferior de la mandíbula, piel de la región mentoniana y línea oblicua mandibular.
  • Función: descenso de la mandíbula y las comisuras labiales, en las expresiones de tensión o estrés. Tensa la piel de la región cervical liberando la presión de las venas superficiales.
  • Inervación: rama cervical del nervio facial.

Para continuar con este apartado, es de vital importancia mencionar que se han realizado 3 distintas valoraciones a la paciente a lo largo de este tiempo.

Por ello, nos encontramos con:

a) 1ª valoración: primeros de abril de 2019.

b) 2ª valoración: mediados de abril de 2019.

c) 3ª valoración: finales de abril de 2019.

Dolor

1ª valoración: principios de abril de 2019.

  • La paciente refiere que no padece ningún tipo de dolor. Es por eso que se hace imposible describir el tipo de dolor, tipo de inicio que presenta, la localización y determinar el grado de tolerancia.  
  • Escala de Clasificación Numérica del Dolor: 0.

2ª valoración: mediados de abril de 2019.

  • La paciente vuelve a referir que no padece ningún tipo de dolor. Es por eso que se hace imposible describir el tipo de dolor, tipo de inicio que presenta, la localización y determinar el grado de tolerancia.
  • Escala de Clasificación Numérica del Dolor: 0.

3ª valoración: finales de abril de 2019.

  • La paciente comenta otra vez que no padece ningún tipo de dolor. Es por eso que se hace imposible describir el tipo de dolor, la localización y determinar la tolerancia.
  • Escala de Clasificación Numérica del Dolor: 0.

Balance articular

            Dada la imposibilidad de medir el balance articular activo y balance articular pasivo por la afectación que tiene esta paciente en la zona de la cara, a continuación se dan a conocer los resultados de las goniometrías globales realizadas en el cuello, ya que presenta el músculo platisma afectado (con un tono muscular alto) con lo que los movimientos de flexo-extensión, rotación interna y externa e inclinación lateral derecha e izquierda pueden verse afectados. La valoración se ha llevado a cabo mediante un goniómetro de brújula.

1ª valoración: principios de abril de 2019.

Goniometría global del cuello: *ver tabla número 1 en el apartado de anexos.

2ª valoración: mediados de abril de 2019.

Goniometría global del cuello: *ver tabla número 2 en el apartado de anexos.

3ª valoración: finales de abril de 2019.

Goniometría global del cuello: *ver tabla número 3 en el apartado de anexos.

Balance muscular

            El estudio del balance muscular de la cara se ha realizado al comienzo de cada sesión de fisioterapia para poder evaluar el verdadero estado motor de la hemicara paralizada (derecha en este caso) y así poder observar la evolución de una manera más clara y detallada. Se le ha pedido a la paciente que realice contracciones musculares de cada uno de los músculos.  Generalmente la motricidad de cada músculo de la cara se valorará de esta manera:

0 = parálisis completa.

0.5 = fasciculaciones.

1 = contracción sin movimiento.

1+ = principio de movimiento.

2 = movimiento importante pero sin signos de fuerza.

2+ = primer signo de fuerza.

2.5 = varios signos de fuerza.

3- = movimiento casi simétrico.

3 = movimiento simétrico.

IMPORTANTE: véanse las funciones de todos los músculos valorados que se encuentran en el recordatorio muscular al principio de este apartado.  

1ª valoración: principios de abril de 2019. *Ver tabla número 4 en el apartado de anexos.

2ª valoración: mediados de abril de 2019. *Ver tabla número 5 en el apartado de anexos.

3ª valoración: finales de abril de 2019. *Ver tabla número 6 en el apartado de anexos.

Otras pruebas

            Electromiografía (EMG): este método consiste en registrar la actividad eléctrica del músculo mediante la aplicación de electrodos de aguja y determina la actividad intrínseca del mismo. Se valoran dos parámetros: la actividad espontánea y el patrón voluntario. Resultados de las electromiografías realizadas a lo largo de la evolución de la afección:

  • Primeros de enero de 2019: la respuesta en la que interviene el nervio motor, la placa neuromuscular y el propio músculo (CMAP) del facial derecho es del 41%.
  • Mediados de marzo de 2019: el CMAP del facial derecho es del 46% respecto al contralateral, indicando una recuperación parcial respecto al estudio previo.

Escalas funcionales

            Escala compuesta de parálisis facial (Facial Grading System, FGS): se trata de un test de muy sencilla aplicación que nos da resultados aproximados a los de la ECM. Se analiza la asimetría en reposo, el movimiento voluntario y las sincinesias que aparecen en el paciente.

  • Primeros de abril de 2019: 37%. Parálisis facial muy obvia, desfigurante en reposo.
  • Mediados de abril de 2019: 42%. Debilidad facial obvia, desfigurante entre los dos lados con presencia de movimientos en la frente, cierre ocular presente y asimetrías.
  • Finales de abril de 2019: 46%. Debilidad facial obvia, desfigurante entre los dos lados con presencia de movimientos en la frente, cierre ocular presente y asimetrías.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

            Dada la parálisis de “Bell” derecha en fase de sincinesias, durante todo el trascurso de esta afectación hasta su desaparición parcial o completa, la paciente presentará una infinidad de limitaciones y deficiencias. Es por eso que tanto por su parte como por parte todos los profesionales sanitarios, en especial de los fisioterapeutas, el trabajo a realizar durante todo este tiempo va a tener que ser específico, diario y muy constante.

            Al tratarse de una parálisis facial idiopática, cuya causa es desconocida,  el trabajo a realizar por parte de la Fisioterapia es más complicado si la comparamos con una cuya causa sea conocida (parálisis traumática, infecciosa, neoplásica, sistémico-metabólica…). Aunque existen muchas teorías acerca de la causa de la parálisis de la cual estamos hablando (las de mayor aceptación son la de un “origen viral por infección del virus herpes tipo 1” y la de un “origen isquémico por disminución en la irrigación del séptimo par por la vasa nervorum”), en este tipo de afectaciones la fisioterapia deberá de enfocarse en tratar las consecuencias e intentar disminuirlas al máximo. Lo más sencillo sería actuar directamente sobre la propia causa, pero como en este caso resulta desconocida, este trabajo se nos hace imposible.

Dicho todo esto, se puede afirmar lo siguiente:

  • En primer lugar, hay que decir que todos los problemas para relacionarse e involucrarse con otras personas que sufre esta paciente se deben a la asimetría y a las deformidades estéticas que presenta tanto en reposo como durante la realización de diferentes gestos.
  • En segundo lugar, todas las dificultades a la hora de hablar y comunicarse, se deben a una hipertonía de los músculos zigomático mayor, zigomático menor, risorio, elevador del labio superior, depresor del labio inferior, orbiculares de los labios, y depresor del ángulo oral.
  • En tercer lugar, los problemas esporádicos a la hora de ingerir alimentos se deben a una hipertonía por parte del músculo buccinador, el cual es un músculo accesorio de la masticación.
  • En cuarto lugar, las constantes dificultades a la hora de ingerir líquidos se deben a la hipertonía por parte de todos los músculos que se encuentran en la parte de la mejilla.
  • Por último, el lagrimeo excesivo se debe a una hipotonía de la musculatura orbicular ocular tanto superior como inferior, impidiendo ese estado un cierre completo del ojo derecho.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

A corto término:

  • Educar al paciente y a su familia en los cuidados específicos de la parálisis facial.
  • Disminución del tono de todos los músculos hipertónicos:  buccinador, zigomático mayor y menor, risorio, elevadores de los labios, depresor del ángulo oral y depresor del labio inferior, mentoniano y platisma.
  • Disminución de las dificultades que presenta la paciente a la hora de beber líquidos y de ingerir alimentos.
  • Aumento del tono de todos los músculos hipotónicos: frontal, corrugador, prócer, orbicular ocular superior e inferior y orbicular oral superior e inferior de la parte derecha de la cara.
  • Ir aumentando la simetría del lado derecho de la cara en comparación con la parte izquierda.
  • Control de las sincinesias que se den: boca-ojo, ojo-boca y ceja-boca.

A largo término:

  • Abolición total de las sincinesias que se dan en la paciente después de la realización de diferentes movimientos.
  • Simetría total de todos los músculos de la cara en reposo y en movimiento.
  • Mantener un buen estado físico, mental y emocional.
  • Mantener el adecuado tono en todos los músculos que se han visto afectados.
  • Concienciar a la paciente acerca de la importancia de la realización de los ejercicios a lo largo del tiempo.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

Tratamiento en el centro:

  • Calor local: compresa húmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada (derecha) con el objetivo de mejorar la circulación y facilitar el trabajo a realizar. La hipertermia obtiene una relajación muscular importante a la hora de realizar la sesión.
  • Reeducación muscular frente al espejo: realización de ejercicios activo-asistidos. Las principales acciones van encaminadas a lograr el correcto funcionamiento de la musculatura. La paciente se ayuda en todo momento con los dedos sobre el músculo a trabajar en dirección al movimiento deseado. El objetivo es aumentar el tono de la musculatura hipotónica por medio de estimulaciones y disminuir el tono de la hipertónica mediante estiramientos, con lo que:
    • Estimulaciones de los siguientes músculos: frontal, corrugador, orbicular ocular superior e inferior y orbicular labial superior e inferior. 10 repeticiones por cada músculo.
    • Estiramientos de los siguientes músculos: buccinador, platisma, mentoniano-depresor del ángulo oral-depresor labial inferior (se trabajan de manera conjunta), zigomático mayor y menor (se trabajan de manera conjunta), risorio y elevador del labio superior.
  • Ejercicios activos: diferentes ejercicios frente al espejo. El objetivo es la realización de todos los ejercicios de manera simétrica y sin que aparezcan sincinesias. Son ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales, los cuales consisten en enfatizar solamente el movimiento del músculo a trabajar sin provocar los demás. El rango del movimiento aumentará siempre y cuando se controlen los movimientos anormales.
  • Calor local: compresa húmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada (derecha) con el objetivo de relajar toda la zona recién trabajada.

Tratamiento en función de la hipótesis:

            Existen diferentes habilidades y técnicas que serían beneficiosas en este caso. Al tratarse de una paciente en una etapa de control, caracterizada por la aparición de movimientos anormales y anárquicos, los músculos responsables deben colocarse inmediatamente en posición de estiramiento sostenido para poder inhibirlos. Los músculos más propensos a padecer sincinesias son los orbiculares.

Los ejercicios de estiramiento para lograr la disociación serán:

  • Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del párpado derecho se observa que la comisura labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, la paciente deberá inhibir el cigomático mayor.
    • Técnica: la paciente colocará su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el índice y el medio en el exterior, mantendrá la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del párpado inferior derecho. Cerrará los ojos suavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada.
  • Boca-ojo: se le pide a la paciente que coloque la boca en protrusión con los labios juntos y redondeados y si se observa que el ojo derecho se cierra, incluso mínimamente, se le pedirá que enganche la mejilla derecha con el índice sobre el surco nasogeniano. Tendrá que estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando el ojo en un espejo.

En cuanto perciba la contracción sinérgica del orbicular del párpado, deberá detener el movimiento. A continuación, cuando obtenga un buen equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas, podrá retirar progresivamente la presión digital y equilibrar los músculos del lado sano.

  • Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales consisten en enfatizar solamente el movimiento del músculo a trabajar en lo posible sin provocar movimientos anormales. El rango del movimiento aumentará siempre y cuando se controlen los movimientos anormales.

            Por otra parte, se podrían realizar palmo percusiones en la  hemicara afectada y ejercicios de relajación de Jacobsen’s, los cuales consisten en una contracción sostenida de tres a cinco segundos, seguidas de relajación completa aplicada a músculos faciales específicos.

            Hay que decir también que aunque exista gran controversia, se podría probar con la aplicación de electroterapia para estimular el nervio facial. De todas maneras, es un tema el cual todavía está en el aire, ya que muchos expertos aseguran que lo único que se conseguiría es estimular el punto motor del músculo a tratar, y no el nervio en sí, que sería lo indicado.

            Otras terapias que pueden ser útiles para algunos individuos son las técnicas de relajación, acupuntura, capacitación de biorretroalimentación y terapia con vitaminas (vitaminas B12, B6 y zinc), que estimulan el crecimiento nervioso. Por último, el uso de la cirugía de descompresión para la parálisis de Bell (para aliviar la presión sobre el nervio) es discutido y no se recomienda. En ocasiones infrecuentes, puede ser necesaria la cirugía plástica reconstructiva para reducir deformidades y corregir algunos daños tales como un párpado que no cierra completamente o una sonrisa torcida.

SÍNTESIS RESPECTO A LA EVOLUCIÓN Y AL TRATAMIENTO

            Durante este periodo, han sido muchos los días en los que hemos tenido que tratar con esta paciente que ha sufrido este tipo de afectación que a tantas personas les resulta tan incómodo de llevar. En nuestra opinión, y en ningún momento es nuestra intención restarle importancia a otras patologías, el tener que convivir y luchar día a día contra una parálisis facial resulta muy duro. Y todavía más cuando la causa no se sabe con certeza, como ocurre en el caso de las parálisis de “Bell”.

A pesar de todo ello, en general creemos que la evolución que ha tenido la paciente ha sido óptima. No se puede decir que haya sido excelente, ya que este es un trabajo a largo término y por el que se tiene que realizar un esfuerzo constante a diario. De todas maneras, tal y como se ha podido observar y teniendo en cuenta las diferentes medidas que se le han realizado durante las tres valoraciones, en mayor o menor medida se ha logrado el objetivo de normalizar el tono de la musculatura hipotónica e hipertónica. A causa de este trabajo tan lento y a veces tan poco fructífero, se ha conseguido también que la paciente cierre por completo el ojo derecho o que pueda ingerir y beber líquidos sin presentar dificultad alguna.

            Teniendo en cuenta que el pronóstico para los individuos con parálisis de “Bell” es generalmente muy bueno, creemos que en este caso ha sido algo lento en el tiempo ya que la extensión del daño nervioso ha sido importante. De todas maneras, se ha observado una gradual mejoría y se ha intentado reducir en la medida de lo posible el tiempo de recuperación.

            Por último, creemos que el tratamiento elegido ha sido el adecuado. Recalcar que la aplicación de un tratamiento individualizado resulta importante para una buena y óptima recuperación. Con la idea de reducir los tiempos de recuperación al máximo posible, el trabajo y esfuerzo diario en el hogar por parte de toda la gente afectada por esta patología resulta indispensable.

ANEXOS:

Tabla número 1

Tabla número 2

Tabla número 3

Tabla número 4

Tabla número 5

Tabla número 6

Anexos – Tratamiento de fisioterapia en un caso clínico de parálisis facial

Anexos – Tratamiento de fisioterapia en un caso clínico de parálisis facial

Tabla de ejercicios activos:

  • Enfocar como si te molestara el sol manteniendo los ojos simétricos sin mover la mejilla ni la boca del lado derecho de la cara. Boca entre-abierta. 5 segundos. 10 repeticiones.
  • Cerrar los ojos 5 veces muy lento sin mover la boca ni la mejilla derecha con la mano en la comisura de la boca derecha. 4 series.
  • Levantar las cejas simétricamente sobre todo sin mover la boca ni la mejilla derecha. Cara simétrica. Aguantar 5 segundos. 10 repeticiones.
  • Arrugar las cejas (cara de enfadado) durante 5 segundos sin mover la boca y con la mano encima de la boca en el lado derecho para evitarlo. 10 repeticiones.
  • Ojos abiertos al máximo y sin cerrar el ojo derecho sonreír con la boca simétrica. Aguantar 7 segundos y descansar. 10 repeticiones.
  • Igual que el anterior pero poniendo la boca como para decir la letra “u” con la boca el máximo simétrica posible y sin cerrar el ojo derecho. Aguantar 7 segundos. 10 repeticiones.
  • Ojos abiertos simétricos y sin cerrar el ojo derecho decir las letras “Me”, “Fe”, “Pe” y Be” alargando la consonante y que la boca esté el máximo simétrica posible. 10 repeticiones con cada letra.
  • Bajar el labio inferior abajo sin cerrar el ojo y tirar de la comisura derecha lo máximo posible. 5 segundos. 10 repeticiones.
  • Arrugar la nariz simétricamente sin cerrar el ojo derecho. 5 segundos. 10 repeticiones.

BIBLIOGRAFÍA

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  6. Atlas de Anatomía Humana. Frank H. Netter. 6ª edición. 2016.