Intervención interdisciplinar en el tratamiento de la disfagia orofaríngea en la residencia El Vergel de Pamplona

RESUMEN

A pesar de su relevancia, con frecuencia observamos que la DISFAGIA es de los trastornos más descuidados por parte de los profesionales de la salud. Esto está en relación con el hecho de que se le da más importancia a otros aspectos (por ejemplo, el volver a caminar, o salvar su propia vida). No obstante, no debemos de infravalorar el papel que realiza el sistema orofacial, porque de él depende la correcta nutrición del paciente (hecho clave para el desarrollo del potencial plástico de su cuerpo durante un proceso de recuperación), la respiración y la comunicación (habla-socialización).

AUTORAS

Patricia Azcona Urrea (Fisioterapeuta y Enfermera)

Elisa Remirez Peñas (Terapeuta Ocupacional)

Beatriz Tardío Martínez (Terapeuta Ocupacional)

INTRODUCCIÓN

La disfagia es un síntoma definido como “la dificultad para la deglución”, lo cual implica la progresión dificultosa del bolo alimenticio de la boca al esófago hasta que llegue al estómago.

Esta progresión dificultosa del alimento a través del tracto aéreo digestivo trae como consecuencia el incremento del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el esfínter laríngeo o que incluso lo rebase penetrando así en las vías aéreas inferiores y provoque aspiración.

La presbifagia es la alteración de la deglución, común en el anciano, debido a la perdida de dentadura, disminución de la salivación, de la fuerza muscular, de la distensibilidad y el empeoramiento de la coordinación. Además de los cambios por la edad las enfermedades concomitantes a partir de los 70 años, ACV, enfermedades del Parkinson o deterioros cognitivos.

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El hecho es que aproximadamente la mitad de ancianos de residencias padecen trastornos de deglución.

SIGNOS CLÍNICOS

La disfagia suele ser un problema que, a pesar de su vital importancia, en ciertos ámbitos pasa desapercibida.

Por su gran repercusión en la salud y calidad de vida de la persona, la detección precoz y una intervención especializada desde los primeros momentos de la aparición del problema son determinantes. Por eso es importante conocer los signos de disfagia:

  • Indicadores iniciales

Picos febriles de origen en principio desconocido, neumonía recidivante, pérdida de peso y de masa muscular y deshidratación.

  • Signos evidentes durante la ingesta

Babeo, Voz débil y húmeda, tos húmeda, carraspeo frecuente, restos de comida en la boca, dificultad para masticar o tragar, salida alimento por la nariz, molestias o dolor en la garganta.

CONSECUENCIAS

Existen diferentes complicaciones derivadas de la dificultad de tragar adecuadamente.

– pérdida de peso: la persona evita comidas por miedo al atragantamiento

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– Desnutrición

– Deshidratación: La persona evita beber por dificultad para tragar líquidos y miedo al atragantamiento.

– Neumonía por aspiración: puede ser por una entrada de un alimento de forma visible o de forma silenciosa.

OBJETIVO

  1. El entrenamiento de las personas que cuidan de estos pacientes.
  2. Valoración individualizada de disfagia a través del test clínica volumen-viscosidad (MECV-V).
  3. Mantener un adecuado aporte nutricional al mismo tiempo que se maximiza la protección del vía aérea
  4. Implantación de los alimentos texturizados para conseguir una alimentación segura.
  5. Adaptación de alimentos y a utilización de productos de apoyo.
  6. Adecuar las posiciones recomendadas de los residentes, en el momento de alimentarse (sólidos o líquidos).
  7. Terapia Oro-Facial, para restaura función sensoriomotriz

MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda de literatura científica para identificar todos los estudios relevantes descritos en inglés o español sin aplicar restricciones por fecha. Se realizó la búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed (MEDLINE), CINAHL y Cochrane Library

FASES DE LA DEGLUCIÓN

La disfagia puede afectar a una o varias de las fases de la deglución. Teniendo en cuenta este criterio, podemos hablar de:

– Disfagias orofaríngeas, cuando lo que se afectan son fundamentalmente las fases oral y faríngea de la deglución pudiendo alterarse también la correcta coordinación entre la hipofaringe y la apertura del esfínter esofágico superior y la parte superior del esófago. En este tipo de disfagias se afecta la musculatura estriada y su control motor y son por tanto susceptibles de reeducación.

– Disfagias esofágicas, cuando la causa de la disfagia reside en una alteración de la motilidad esofágica, dependiente de la musculatura lisa que se estimula por acción vagal, o bien por procesos obstructivos a ese nivel. Este tipo de disfagias no son susceptibles de reeducación.

TERAPIA OCUPACIONAL EN LAS DISFAGIAS

-Adaptación de la dieta

Una vez detectada la disfagia, inmediatamente hay que modificar la dieta del paciente de forma que se suministre aquella alimentación sólida, semisólida y aquellos líquidos que no supongan ningún riesgo de aspiración.

  • Texturas sólidas:

Se pueden realizar adaptaciones en los alimentos sólidos modificándolos mecánicamente de manera que sean seguros para las personas diagnosticadas de disfagia.

La consistencia tipo puré es una textura suave y uniforme, que no necesita masticación, por lo tanto es sencilla la formación del bolo alimenticio. Está indicado para pacientes con un trastorno oral motor, con dificultad para controlar y formar el bolo por debilidad lingual y con dificultad para la masticación.

El alimento sólido blando requiere cierta masticación y cierto trabajo para la formación del bolo. Está indicado para personas que pueden masticar ligeramente, pero aún persiste debilidad lingual y masticatoria.

El alimento sólido cortado en trozos requiere masticación para reducirlo. La masticación será más suave o más fuerte en función del tamaño de los trozos en que esté presentado el alimento. Requiere formación del bolo.

Es importante recordar las condiciones necesarias para dar alimentación oral a una persona: El paciente ha de estar consciente, ha de ser capaz de tragar su propia saliva, tiene que estar presente el reflejo de tos y ha de estar sentado correctamente.

  • Texturas líquidas:

Dentro de los líquidos encontramos diferentes texturas de forma natural, pero también se pueden conseguir las mismas modificando la densidad de los líquidos con ayuda de polvos espesantes y así facilitar la manipulación del bolo en la boca.

La textura pudding (líquido ultraespeso) se mueve lentamente en la boca, por lo que es fácil de controlar; La formación del bolo también es sencilla. Está indicado cuando hay un déficit lingual y el reflejo de deglución está retardado.

 Textura tipo miel (líquido espeso) y textura tipo néctar (liquido gordo) se mueven más rápidamente dentro de la boca por lo que requieren respectivamente una deglución más rápida.

  • Consistencia mixta: alimento que contiene dos texturas diferentes, suele ser más difícil de manipular, ya que requiere una gran coordinación para manejar el líquido y para mantener el alimento sin que haya aspiración de ninguno de los dos.

Para completar y determinar más exactamente el volumen y la viscosidad adecuados que puede ingerir la persona sin riesgo de aspiración, se utiliza un test: el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V).

Para realizar este procedimiento de valoración es fundamental contar con la colaboración del paciente, con una capacidad cognitiva suficiente para atender a nuestras indicaciones, manejar los alimentos y toser en caso de aspiración.

Este test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena, la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución.

– Adaptación Entorno

Se pueden realizar unas sencillas modificaciones en el entorno, que optimizarán las condiciones de alimentación y ayudarán a la persona a reducir el riesgo de atragantamiento.

  • Procurar un ambiente relajado: evitar exceso de estímulos
  • Será importante un correcto posicionamiento
  • Evitar estar hablando mientras come. Únicamente preguntarle con el objetivo de escuchar su voz y comprobar si la voz es clara o húmeda.
  • No meterle prisa al comer, que siga un ritmo adecuado y comprobar que ha deglutido antes de darle el siguiente bocado
  • Si se le va a dar la comida a la otra persona, habrá que sentarse a la misma altura que el paciente para evitar que la persona extienda el cuello, ya que esta posición dificulta la deglución.
  • Procurar llevar la cuchara horizontal y de frente a la boca; apoyarla en la mitad anterior de la lengua.
  • Adecuar el tamaño del alimento a las capacidades de las personas.
  • Tras la comida será importante una correcta higiene bucal
  • Tras la comida permanecer unos 20 minutos sentada para evitar reflujo gastroesofágico y consiguiente broncoaspiración.

 – Productos de apoyo

 Los productos de apoyo son dispositivos diseñados para realizar o facilitar tareas de la vida diaria que de otra forma no podrían hacerse o serían de gran dificultad para personas con algún tipo de discapacidad, ya sea por causas físicas, sensoriales o degenerativas.

Los productos de apoyo para la alimentación son pequeños objetos que ayudan a cortar, pelar, tomar alimento o beber con el mínimo esfuerzo la máxima eficacia.

•           Cubiertos con mangos engrosados: se utilizan para personas con dificultad en el agarre por debilidad en la musculatura flexora de las manos. Presentan una prensión débil, por lo que este tipo de mango facilita el agarre. Igualmente se pueden utilizar engrosadores de mangos.

•           Cubiertos angulados: Se utilizan para personas con falta de coordinación óculo-manual o limitación de la amplitud del movimiento.

•           Cuchillo Nelson (cuchillo-tenedor): Se utiliza para personas con hemiplejia, debilidad en la musculatura de miembro superior o falta de coordinación.

•           Vaso nosey: Ideal para aquellas personas con artritis o movilidad reducida de la cabeza, el cuello o las extremidades superiores. También indicado para personas con retraso del reflejo de deglución. Su diseño permite utilizarlo con collarín cervical y también con gafas. Permite beber sin inclinar la cabeza hacia atrás. Útil para personas con disfagia ya que evita la extensión de cabeza.

•           Platos con reborde: para personas con dificultad para realizar actividades bimanuales.

•           Tapete antideslizante: para personas con dificultad de estabilización y agarre.

•           Pajitas antirretorno: Se utiliza para personas con problemas en la mandíbula o al tragar. La válvula evita que el líquido vuelva a caer al vaso incluso si se retira de la boca. Reduce la entrada de aire al tragar.

•           Cuchara semiplana: Indicado para personas con falta de cerrado labial y dificultad para tomar el alimento de la cuchara. Esta cuchara permite retirar la comida con facilidad.

•           cucharas de materiales blandos: Se utiliza con personas que presentan el reflejo de morder y personas con hipersensibilidad oral.

FISIOTERAPIA EN LAS DISFAGIAS

Con técnicas específicas de cinesiterapia, masoterapia, estimulación sensitiva, facilitación propioceptiva y biofeedback buscaremos el mejorar o recuperar la función fisiológica alterada dentro de la deglución. Este grupo de técnicas son denominadas como métodos indirectos. Frente a éstos contraponen otro grupo de técnicas igualmente importantes encaminadas a desarrollar estrategias de compensación que reduzcan inmediatamente el riesgo de aspiración. Son los métodos directos que incluyen estrategias posturales, técnica de control del bolo, estrategias de protección voluntaria de la vía aérea, modificaciones en las características del bolo y el uso de aparatos protésicos.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO PARA LAS DISFAGIAS

El tratamiento fisioterápico de las posibles alteraciones detectadas con la aplicación del protocolo de valoración se basará en el uso de los ya citados métodos directos y métodos indirectos de reeducación.

Métodos directos

Tienen como objetivo el compensar la fisiología de la deglución alterada a través de la modificación del flujo y dirección del bolo para permitir su paso seguro hasta el estómago. Deben ser usadas en cada deglución si se desea que se mantenga la seguridad para la alimentación oral, y si se efectúan de forma inadecuada, la deglución volverá a su estado de disfunción. La principal indicación de este tipo de maniobras son las enfermedades neurológicas degenerativas. Incluyen:

1. Estrategias posturales. Las estrategias posturales pueden eliminar la aspiración en el 75-80% de los pacientes con disfagia. El posicionamiento adecuado para mejorar la capacidad de deglutir, es la postura relajada que facilite el control de tronco, cefálico y mandibular.

Valoración del control postural de cabeza y cuello fundamental en pacientes con afectaciones del sistema nervioso central y alteraciones del control motor y la postura a nivel del tronco, cabeza y cuello. Pueden considerarse en dos vertientes:

– La postura corporal para soportar la autoalimentación y la deglución. La posición prerrequisito para una alimentación oral es sentado derecho, con una correcta alineación de cintura pélvica y escapular con una flexión del mentón normal. Esta posición de partida es con frecuencia difícil de alcanzar para pacientes con alteraciones severas en el control postural (PC, TCE, ACV).

– La postura de la faringe para facilitar el tránsito del bolo durante la deglución. Ciertas posiciones de cuello y cabeza redirigen el flujo del bolo en diferentes sentidos según la alteración fisiológica presente. Las más utilizadas son la posición de doble mentón introducida en el año 1983 por Logemann que produce un estrechamiento de la vía aérea y un posicionamiento laríngeo de mayor protección de la misma , la rotación de la cabeza (90°) que produce un cierre de las cavidades faríngeas homolaterales redirigiendo el bolo alimenticio hacia el lado contralateral a la rotación y la inclinación lateral de la cabeza hacia el lado que presente una mejor función oral y faríngea mejorando así el control oral, la formación del bolo y su propulsión con el desarrollo de una mejor respuesta del reflejo deglutorio.

2. Técnicas de control del bolo. En estas técnicas el flujo del bolo es redirigido guiando al paciente en el proceso de deglución. Es por ello que tienen una fuerte dependencia de las capacidades cognitivas del paciente o del soporte de los cuidadores. Incluyen un grupo extenso de técnicas como son el barrido lingual –uso activo de la lengua para aclarar residuos de las cavidades orales–, la ingestión cíclica –alternancia en la ingesta de líquidos con sólidos también para eliminación de residuos–, las degluciones secas –efectuar varias degluciones para deglutir un mismo bolo–, el posicionamiento del bolo en la zona de mayor sensibilidad y posibilidades de movilización, la modificación de la talla del bolo y las adaptaciones en la frecuencia de toma.

3. Protección voluntaria de la vía aérea. Orientadas a actuar sobre los componentes laríngeos de la deglución, por lo que se utiliza en todos los pacientes con riesgo de aspiración. Incluyen la deglución supra glótica-deglución en apnea tele inspiratoria seguido de una tos o carraspeo voluntario–, la deglución súper –supra glótica similar a la anterior pero con mayor esfuerzo y doble deglución durante la apnea–, la expectoración faríngea –carraspeo espiratorio para la eliminación de residuos post deglutorios– y la revisión de la calidad vocal después de cada deglución, pues los residuos a nivel faríngeo generan cambios en la resonancia de la voz que podemos detectar cada vez que traga.

4. La reeducación de las alteraciones de la sensibilidad y los reflejos. Las estimulaciones sensitivas y sensoriales aumentan las aferencias exteroceptivas y propioceptivas faciales y bucales, permitiendo así mejorar la coordinación de la motricidad de los músculos masticadores, de los labios y de la lengua, indispensable para un primer tiempo bucal voluntario. El desarrollo de la sensibilidad se hará a través de estímulos manuales, vibratorios, térmicos –preferentemente por frío– y con estimulación de los receptores gustativos –zumos de limón o de naranja–, muy importantes de cara a mejorar la motivación del paciente.

El reflejo deglutorio se estimulará aplicando frío sobre los pilares anteriores del velo del paladar

5. Reeducación de las alteraciones en el tono y de la movilidad normal. Las situaciones con las que nos podemos encontrar son cuatro: que exista normotonía, que exista hipertonía, que exista hipotonía o que aparezca un tono fluctuante se realiza a través de la palpación.

La reducción de la espasticidad o rigidez se obtiene con maniobras de masoterapia (deslizamientos) y estiramientos muy suaves siempre con la máxima lentitud y procurando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia.

En el caso de disminuciones de tono muscular, se utilizan maniobras más intensas de masoterapia y vibraciones manuales o instrumentales a diferentes niveles: lingual, facial, mentón, para estimular la contracción de esta musculatura.

La estimulación vibratoria transcutánea es una técnica utilizada tanto para reeducación de la sensibilidad como para reeducación propioceptiva.).

CONCLUSIÓN

Los problemas de deglución son un marcador importante de calidad de vida en las personas con algún tipo de dependencia, ya que en las personas mayores y con estas condiciones, la alimentación se convierte en uno de los momentos más esperados de cada día.

Debido a la elevada morbimortalidad y la repercusión en la calidad de vida que representa la disfagia en pacientes con Ictus Y DEPENDENCIA SEVERA el empleo del Test MECV-V han demostrado:

– descenso en las complicaciones asociadas a esta patología (desnutrición, deshidratación y neumonía por aspiración).

– mejora en la calidad de vida del paciente, consiguiendo un tratamiento dietético y nutricional adecuado a cada uno.

El test indica los signos más frecuentes e importantes de disfagia, y nos dan información sobre la viscosidad y volumen más seguro para cada paciente, evitando así las medidas invasivas (sondas nasogástricas, gastrostomías, etc.).

Esto resalta la necesidad de establecer estrategias que faciliten la identificación temprana y el manejo oportuno y basado en la evidencia de la DISFAGIA en cualquier población clínica. Esto se verá reflejado en reducciones significativas en los resultados de salud negativos relacionados con la disfagia y, en consecuencia, los gastos de atención de salud atribuibles a la disfagia.

Tras la valoración geriátrica integral y atendiendo a los resultados obtenidos, en la Residencia el Vergel se trabaja para asignar las dietas adecuadas que garanticen el aporte nutricional e hídrico apropiado para cada residente. De esta manera, la adaptación de la textura, tanto de los sólidos como la de los líquidos, es la primera pauta que se introduce tras el diagnóstico de disfagia.

En la actualidad un 33% de los ancianos internos en la residencia, necesita algún tipo de adaptación de las texturas sólidas para cubrir sus requerimientos nutricionales.

Dentro de las adaptaciones, la más frecuente es la “dieta suave y de fácil masticación” (14%) seguida de la “dieta triturada o texturizada” (11%).

En cuanto a la adaptación de los líquidos, un 12% de los residentes necesita algún tipo de incremento en la viscosidad de los fluidos para minimizar el riesgo de aspiraciones pulmonares.

Las viscosidades más utilizadas son, la textura miel (41%), néctar (35%) y pudding (24%). Para cumplir con los requerimientos emocionales de paciente, hay que tener en cuenta que su tendencia es a tomar el líquido más fino posible y evitar viscosidades elevadas innecesarias que alteran los sabores, provocando rechazo por parte del paciente afectado con disfagia orofaríngea.

Anexos – Intervención interdisciplinar en el tratamiento de la disfagia orofaríngea

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