Tratamiento quirúrgico en pacientes con comunicación auricular en pacientes mayores de 40 años. Presentación de caso clínico

Surgical treatment in patients with Atrial Communication in patients older than 40 years. Presentation of clinical case

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 136

Autor principal (primer firmante): Mayra Silvana Chavez Berrones

Fecha recepción: 19 de julio, 2022

Fecha aceptación: 16 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 136

  1. Mayra Silvana Chavez Berrones
    Medico postgradista de Cardiología,Hospital Clinica San Francisco, UEES
  2. Carina Alexandra Montero Salazar Medico General de Hospital Básico Militar BCB Galápagos, Riobamba
  3. Vargas Guamán Verónica Dayana Medico General, Pichincha
  4. Stefany Misshel Garcia Chamba Medico General de Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas N°1

Resumen

La comunicación interauricular (CIA) es la cardiopatía congénita acianótica más frecuente en la edad adulta, con predominio en el sexo femenino. Se reconocen cuatro tipos de CIA. El más frecuente es el defecto a nivel del septo interauricular, es decir la comunicación interauricular tipo foramen oval (también llamada ostium secundum). Las otras comunicaciones interauriculares son los defectos de tipo seno venoso (superior e inferior), los defectos tipo seno coronario y los defectos tipo ostium primum.

Muchas veces cursa asintomática dificultando su diagnóstico, el cual se basa en el hallazgo de alguno de los siguientes signos o síntomas: soplo, arritmia auricular, cardiomegalia radiológica, bloqueo de la rama derecha del haz de His, embolia paradojal o enfermedad vascular pulmonar, y la valoración eco cardiográfica respectiva. Últimamente está cobrando jerarquía en el diagnóstico la resonancia nuclear magnética. El cierre quirúrgico o percutáneo puede ser indicado a cualquier edad a excepción de que esté asociado con enfermedad vascular pulmonar.

En el presente artículo se basa en la presentación de un caso clínico de comunicación interauricular donde se analizará la reparación del defecto en pacientes mayores de 40 años, debido a que existen datos controvertidos sobre el beneficio de su abordaje en adultos, especialmente en aquellos de edad avanzada.

Palabras clave: comunicación interauricular (CIA), cardiopatía congénita acianótica más frecuente, Surgical or percutaneous closure, cierre quirúrgico o percutáneo.

Abstract

Atrial septal defect (ASD) is the most common acyanotic congenital heart disease in adults, with a predominance in females. Four types of ASD are recognized. The most frequent is the defect at the level of the interatrial septum, that is, the foramen ovale type ASD (also called ostium secundum). The other ASD are sinus venosus-type defects (superior and inferior), sinus coronary-type defects, and ostium primum-type defects. It is often asymptomatic, making its diagnosis difficult, which is based on the finding of any of the following signs or symptoms: murmur, atrial arrhythmia, and radiological cardiomegaly, block of the right bundle branch of His, paradoxical embolism or pulmonary vascular disease, and the respective echocardiographic assessment. Lately magnetic nuclear resonance is gaining hierarchy in diagnosis. Surgical or percutaneous closure may be indicated at any age unless associated with pulmonary vascular disease.

This article is based on the presentation of a clinical case of CIA where the repair of the defect in patients over 40 years of age will be analyzed, due to the fact that there are controversial data on the benefit of its approach in adults, especially in those of advanced age.

Key words:

Atrial septal defect (ASD), acyanotic congenital heart disease, Surgical or percutaneous closure

Presentación del caso clínico

Paciente femenina de 52 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia, acude a emergencia de nuestra casa de salud por cuadro clínico caracterizado por disnea clase funcional III desde hace dos meses, sin sintomatología acompañante, razón por la cual acude.

Al examen físico se ausculta, soplo meso-sistólico en foco pulmonar grado IV/VI y tricúspideo grado III/VI, además se realiza electrocardiograma donde se evidencia bloqueo de rama derecha completo. (Foto 1)

Foto 1. RITMO SINUSAL – FRECUENCIA CARDIACA (FC) 128 LATIDOS POR MINUTO (LPM) – EJE ELÉCTRICO A LA DERECHA 140° (SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA) ° – PATRÓN RSR´ EN PRECORDIALES DERECHAS – NO ALTERACIONES DEL ST SUGESTIVAS DE ISQUEMIA AGUDA

Con la sintomatología mencionada se decide realizar ecocardiograma donde se filia fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, Aurícula izquierda dilatada leve, presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) 50-52 mmHg, comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum con shunt predominante de izquierda a derecha, e Insuficiencia tricúspidea moderada.

Previo a colocar circulación extracorpórea se decide realizar cierre de defecto interauricular con parche de pericardio heterólogo (4 x 5.5 cm) con polipropileno 3-0 previa maniobra de Valsalva, además se realiza exploración tricúspidea y de seno coronario y finalmente valvuloplastia tricúspidea con técnica de vega.

Discusión

La comunicación interauricular (CIA) es el defecto congénito más frecuentemente diagnosticado durante la edad adulta (25-30% de los nuevos diagnósticos). La característica que explica el diagnóstico tardío es su lenta progresión clínica, que generalmente no conduce a síntomas debilitantes, hasta después de la cuarta o quinta década de vida. (1).

Existen cuatro formas de presentación clínica, que varían de acuerdo a la localización del defecto septal atrial: El tipo ostium secundum es la más frecuente (70%). Se localiza en el 1/3 medio del septo atrial, puede variar en tamaño (grande o pequeña), en forma (ovalada o circular), en número (única o fenestrada), y en cuanto a la disposición de sus bordes (superior, inferior o posterior). Lo que le proporciona la necesidad de ser intervenida de forma percutánea o quirúrgica abierta (2, 3).

El tipo ostium primum es la segunda causa de comunicación interauricular en orden de frecuencia (20%). Se produce por ausencia en la fusión del septum primum y los cojinetes endocárdicos, ocasionando un foramen oval permeable. La comunicación interauricular tipo seno venoso, tercero en orden de frecuencia (8-9%), se encuentra en la confluencia de la vena cava superior con la aurícula derecha. Puede estar asociada a drenaje venoso pulmonar anómalo parcial; en el cual la vena pulmonar superior derecha drena hacia la vena cava superior. Y, por último, se encuentra la CIA de tipo seno coronario, muy poco frecuente (<1%). Esta se debe a una alteración en el desarrollo del seno venoso, que conlleva a que no exista un límite anatómico superior en el seno coronario. Suele estar asociada a la persistencia de una vena cava superior izquierdo. (3).

La presencia de una comunicación anómala entre las aurículas genera un cortocircuito izquierdo a derecha, con sobrecarga de volumen de las cavidades derechas e hiperflujo pulmonar, cuya magnitud depende de los siguientes factores:

  1. tamaño del defecto septal;
  2. gradiente de presión entre las dos aurículas;
  3. compliance de ventrículos derecho e izquierdo;
  4. relación entre las resistencias vasculares pulmonar y sistémica;
  5. valvulopatía mitral adquirida o enfermedad coronaria. (4).

El shunt izquierda-derecha a través de una CIA determina una reducción en el alargamiento longitudinal de las fibras miocárdicas de la aurícula derecha que ocurre durante la eyección ventricular. Estos cambios muestran que la función de reservorio del atrio derecho es perjudicada, aumentando la rigidez de la pared auricular derecha en estos pacientes. (5).

El pasaje desde la aurícula izquierda a la derecha se efectúa principalmente durante la telesístole y protodiástole ventricular con un refuerzo final por la sístole auricular determinando una sobrecarga de volumen auricular y ventricular derechos con hiperflujo pulmonar. Así se genera un incremento progresivo en los diámetros auricular y ventricular derechos con la posibilidad de generar arritmias, fundamentalmente atriales. También por el hecho de existir una comunicación entre el retorno venoso sistémico y la aurícula izquierda puede favorecer la aparición de una embolia paradojal (burbujas gaseosas en incorrecto manejo de vías venosas, émbolos sépticos provenientes de procesos supurados de miembros, etcétera) con afectación principalmente neurológica.

Por último, puede determinar la generación de hipertensión arterial pulmonar (HTAP), cuyo origen radica en la agresión que sufre el endotelio por el hiperflujo pulmonar, generando una fragmentación de la barrera subendotelial, liberando un factor seroso que activa una enzima existente en las células musculares lisas, que a su vez estimula factores de crecimiento con la aparición de hipertrofia, proliferación y migración de dichas células, y por último, proliferación de la íntima, que en general es de lenta evolución. (6).

Los pacientes portadores de comunicaciones interauriculares mayores de 15 años de edad pueden cursar asintomáticos o comenzar (50% a partir de los 20 años) a manifestar diferentes signos y síntomas: infecciones respiratorias reiteradas, fatigabilidad, disnea de esfuerzo, arritmias auriculares, HTAP, enfermedad vascular pulmonar, hemoptisis, insuficiencia cardíaca derecha, cianosis. A partir de los 50 años de edad 100% presentan sintomatología significativa. Los dos síntomas más comunes de presentación son disnea y palpitaciones. (7).

 El estudio de elección para el diagnóstico de la comunicación interauricular, es el ecocardiograma transtorácico. Proporciona datos veraces sobre la anatomía (tamaño y localización del defecto septal atrial) y funcionalidad de las estructuras afectadas y circundantes, describiendo el grado de dilatación de aurícula y ventrículo derecho, movimiento del septo interauricular, dirección y cuantificación del flujo del cortocircuito y presión de la arteria pulmonar. (8).

Sin embargo, la RMN puede ser de utilidad cuando los hallazgos del ecocardiograma son dudosos. Se logra visualización directa del defecto septal y de la llegada de las venas pulmonares. Además, permite cuantificar el volumen del ventrículo derecho y su función. (9).

Debemos definir los criterios de indicación y contraindicación de cierre:

  1. El cierre está indicado ante la existencia de uno o más de los siguientes factores:
    • dilatación de cavidades derechas;
    • relación QP/QS mayor de 1,5:1;
    • embolia paradojal;
    • hipertensión arterial pulmonar (HTAP) leve a moderada y progresiva;
    • resistencia vascular pulmonar menor de 2/3 de la sistémica o con respuesta positiva al test con vasodilatadores;
    • CIA de tamaño pequeño pero asociada a aneurisma septal, arritmias auriculares y/o fenómenos embólicos.

  2. El cierre está contraindicado cuando exista:
    • negativa por parte del paciente a autorizar el procedimiento de cierre;
    • procesos infecciosos locales, locorregionales o sistémicos;
    • síndrome de Eisenmenger;
    • diagnóstico de la comunicación interauricular en el transcurso de un embarazo;
    • severa disfunción ventricular izquierda.

La vía de cierre: percutánea o quirúrgica

Frente a un defecto interauricular tipo ostium secundum se plantea el cierre percutáneo si los bordes son aptos para la colocación de un dispositivo. Los diferentes patrones morfológicos de los defectos septales orientan la elección del tipo de tratamiento, así como los criterios para su inclusión. El procedimiento percutáneo es eficaz en tratar defectos con una morfología más simple, en cambio el cierre quirúrgico se realizará en defectos de mayor tamaño y más complejos (con dos o más bordes deficientes) o multifenestrados (10,11).

Existe evidencia que indica que cuando son hemodinámicamente significativos los defectos del septo auricular en adultos deben ser ocluidos independientemente de la sintomatología. Aunque el cierre quirúrgico es seguro y eficaz, el cierre con dispositivo implica menor morbilidad.

Se considera que los enfermos adultos con defectos septales interauriculares deben ser tratados con cierre anatómico. La indicación es muy precisa, principalmente en aquellos casos con presión sistólica de arteria pulmonar ≤ 70 mmHg y que tienen una relación entre el gasto pulmonar y el sistémico ≥ 1,7 l/min. Se ha comprobado que los pacientes que se presentan con estas características funcionales y no son tratados con cierre anatómico evolucionan con mayor morbimortalidad. (12).

Varios dispositivos se han investigado en las últimas décadas, pero en la actualidad, sólo dos, el Amplatzer® y el Helex® han recibido la aprobación de la FDA. El primero es útil en la mayoría de los defectos, mientras que el segundo es muy útil en los pequeños y medianos defectos. El único dispositivo autorizado actualmente en nuestro medio para el cierre percutáneo de la CIA es el Amplatzer ® ASD AGA Minneapolis, EE.UU. (13).

La mayor edad al momento del cierre de la comunicación interauricular no es un factor de riesgo para muerte tardía por arritmia o insuficiencia cardíaca en adultos. Sin embargo, los pacientes de mayor edad se presentan más a menudo con hipertensión arterial pulmonar (HTAP). Dado que la presión arterial pulmonar elevada es predictiva de muerte tardía por arritmia o insuficiencia cardiaca, se justifica el cierre lo más precoz posible del defecto septal interatrial (14).

Aunque se ha demostrado una reducción de la morbilidad y con ello una mejoría en la calidad de vida después del cierre de comunicación interauricular (CIA) independientemente de la edad, la esperanza de vida de estos pacientes en la edad adulta está disminuida en comparación con los controles sanos. 15

Conclusiones

El tratamiento quirúrgico de la comunicación interauricular en pacientes de más de 40 años de edad el tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados a largo plazo que el tratamiento médico por lo que se sugiriere que se proceda con esta conducta con la mayor brevedad posible en aquellos pacientes con un cortocircuito significativo de izquierda a derecha.

Los pacientes que son operados luego de los 40 años tienen mayor grado de hipertensión pulmonar. Este sería el predictor independiente más fuerte de mala evolución y no propiamente la edad. Igualmente, por la relación directa entre la edad y la hipertensión pulmonar se sugiere intervenir.

Referencias

  1. Margarita Brida, Gerhard-Paul Diller, Aleksander Kempny, Maria Drakopoulou, Darryl Shore, Michael A Gatzoulis, Anselm Uebing.Heart. 2019 recuperado en https://secardiologia.es/blog/ 10401-cierre-de-las-cia-en-adultos-supervivencia- normal-a-largo-plazo:heartjnl-2018-314380.
  2. Diaconu C. C. (2011). Atrial septal defect in an elderly woman-a case report. Journal of medicine and life, 4(1), 91–93. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3056427/pdf/ JMedLife-04-91.pdf
  3. Levin AR, Spach MS, Boineau JP, Canent RV, Capp MP, Jewett PH. Pressure-Flow Dynamics in Atrial Septal Defects (Secundum Type). Circulation 1968; 37: 476-88.
  4. Gil-Jaurena JM, González-López M. Comunicación interauricular. Comunicación interventricular. Canal aurículoventricular y Ventana aorto-pulmonar. Cirugía Cardiovasc [Internet]. 2014 Apr 1 [cited 2019 Jul 30];21(2):86–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/ S1134009614000527
  5. Arat N, Sökmen Y, Altay H, Ozcan F, Ilkay E. Left and right atrial myocardial deformation properties in patients with an atrial septal defect. Echocardiography 2008; 25: 401-7.
  6. Rabinovith M. New concepts in pulmonary vascular disease. In: Freedom RM. Congenital Heart Disease. Philadelphia: Current Medicine, 1997: 1-10.
  7. O’Toole JD, Reddy PS, Curtiss EI, Shaver JA. The mechanism of splitting of the second heart sound in atrial septal defect . Circulation 1977; 56: 1047-53.
  8. Crystal MA, Vincent JA: Atrial Septal Defect Device Closure in the Pediatric Population: A Current Review. Curr Pediatr Rep. 2015; 3(3): 237–44.
  9. Attie F, Rosas M, Granados N, Zabal C, Buendía A, Calderón J. Surgical treatment for secundum atrial septal defects in patients >40 years old. A randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2001 Dec;38(7):2035-42. doi: 10.1016/s0735-1097(01)01635-7. PMID: 11738312.
  10. Rosas M, Zabal C, Garcia-Montes J, Buendia A, Webb G, Attie F. Transcatheter versus surgical closure of secundum atrial septal defect in adults: impact of age at intervention. A concurrent matched comparative study. Congenit Heart Dis 2007; 2: 148-55.
  11. Providência R, Quintal N, Costa M, Botelho A, Silva J, Seca L, et al. Echocardiographic assessment of secundum-type atrial septal defects in the adult: role in treatment decisions. Rev Port Cardiol 2008; 27: 1263-73.
  12. Rao PS. When and How should atrial septal defects be closed in adults?. J Invasive Cardiol 2009; 21: 76-82.
  13. Hörer J, Müller S, Schreiber C, Kostolny M, Cleuziou J, Prodan Z, et al. Surgical closure of atrial septal defect in patients older than 30 years: risk factors for late death from arrhythmia or heart failure. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: 79-83.
  14. Hörer J, Müller S, Schreiber C, Kostolny M, Cleuziou J, Prodan Z, et al. Surgical closure of atrial septal defect in patients older than 30 years: risk factors for late death from arrhythmia or heart failure. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: 79-83.
  15. Dhillon R, Thanopoulos B, Tsaousis G, Triposkiadis F, Kyriakidis M, Redington A. Transcatheter closure of atrial septal defects in adults with the Amplatzer septal occluder. Heart. 1999 Nov;82(5):559-62. doi: 10.1136/hrt.82.5.559. PMID: 10525508; PMCID: PMC1760778.
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