Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 35
Autor principal (primer firmante): Patricia Jiménez Bassalo
Fecha recepción: 6 de julio, 2023
Fecha aceptación: 3 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 35
Autoras:
- Patricia Jiménez Bassalo
- Raquel García Gutiérrez
- Ana Belén Castillo Manzanares
- María Llanos López Tello Gómez
- Margarita Paterna Ramón
- Pilar Morcillo Rubio
Introducción
Para la gran cantidad de gastos que conlleva una asistencia sanitaria, existen normativas que regulan una serie de prestaciones para solicitar el reembolso total o parcial de los gastos y aliviar a los pacientes y allegados que estén afectados por ellos. En la comunidad autónoma de Castilla la Mancha, estas prestaciones están reguladas en la Orden 136/2018.
Las prestaciones por la que se puede solicitar el reintegro de gastos son:
- Desplazamiento, alojamiento y dietas. – El tipo de ayuda que se puede solicitar en esta modalidad son:
- Ayudas por Desplazamientos. – Son las previstas para compensar los gastos propios del trayecto. Comprenden ida y vuelta hasta la localidad de asistencia.
- Ayudas por Alojamiento. Exclusivamente para acompañantes cuando el ingreso hospitalario del paciente se produce en un hospital distinto al que tenga asignado de referencia.
- Ayudas por Manutención. También sólo para acompañantes.
- Material ortoprotésico. – Los artículos incluidos son: prótesis externas, sillas de ruedas, órtesis y ortoprótesis especiales. Hay dos modalidades de pago:
- Adquisición por el paciente y después puede solicitar el reintegro de gastos.
- Pago directo a través de los establecimientos dispensadores (farmacias y ortopedias).
- Salud bucodental. –La Atención Dental Infanto-juvenil incluye las siguientes prestaciones:
- Revisión de la salud bucal, según protocolo
- Tratamientos dentales básicos
- Tratamientos bucodentales de urgencias
- Tratamientos dentales especiales: deben ser realizados en clínicas odontológicas privadas y, por tanto, el importe que el usuario abone por ellos puede ser reclamado al SESCAM a través del Reintegro de gastos.
- Ortodoncias para ciertas circunstancias médicas
- Tratamiento podológico. – Sólo en el caso de que en la localidad del paciente no exista centro podológico, y además el paciente haya decidido no desplazarse y realizar el tratamiento en su localidad (y por lo tanto, en una clínica podológica privada no colaboradora con el SESCAM), el paciente tendrá derecho a recibir por el SESCAM una compensación por el coste de dicho tratamiento prescrito
- Asistencia sanitaria transfronteriza. – Es aquella asistencia que se presta en un Estado miembro distinto del Estado miembro de afiliación. Cuando se derive un gasto por recibir asistencia sanitaria transfronteriza, se puede solicitar el reembolso de los gastos que resulten por esa intervención en el país donde esté afiliado.
- Asistencia sanitaria urgente y de carácter vital. – Se procederá al reintegro de los gastos derivados por urgencia vital cuando quede ratificado su inevitable uso por no poder aprovechar los recursos del Sistema Sanitario Público.
Objetivos
- Dar a conocer las prestaciones sanitarias por las que procede la solicitud para reintegro de gastos a cuenta del paciente.
- Identificar las funciones que ejerce el auxiliar administrativo sanitario en la tramitación y procedimiento de la solicitud para el reintegro de gastos y que documentación necesita aportar el usuario.
Metodología
Para elaboración de este capítulo, se ha llevado a cabo una investigación en diferentes páginas web de la y se han consultado manuales específicos en la página web de sanidad de Castilla la Mancha (SESCAM). También se han realizado búsquedas en diferentes motores de búsqueda de internet.
Resultados
Los ciudadanos pueden solicitar el reintegro de los gastos ocasionados por el producto o servicio sanitario a través de una solicitud que tramitan los auxiliares administrativos del centro de salud en el que esté inscrito, o de manera telemática.
Es importante que el auxiliar administrativo ubicado en las Unidades Administrativas que recepciona la solicitud presentada por el usuario, compruebe que está correctamente cumplimentada y firmada, y que se adjunta fotocopia del documento de identidad (DNI o NIE) y la documentación pertinente en cada caso.
Tras realizar estas comprobaciones, el auxiliar administrativo tiene que registrar la entrada de la solicitud en el Registro General de la Junta de Comunidades de Castilla la Mancha.
Para que el solicitante tenga constancia del acto, se le debe entregar copia de la solicitud con el debido sello de entrada, y se le informará que el plazo máximo para notificarle la resolución de su solicitud es de tres meses.
Una vez que la solicitud está registrada y se ha comprobado que la documentación adjunta esté correcta, el auxiliar administrativo del centro de salud debe remitir a la Gerencia de Atención Integrada que corresponda para su tramitación y resolución.
La documentación que hay que presentar en cada caso es:
- Desplazamiento, alojamiento y dietas: Justificante de asistencia a consulta o pruebas o de ingreso, billetes o facturas del transporte público utilizado, factura del establecimiento donde se haya alojado, facturas o tickets de los gastos de comestibles.
- Material ortoprotésico: Documento de prescripción extendido por el facultativo, informe médico que justifique la prótesis y la factura de adquisición donde debe aparecer sin falta el código del producto y el importe abonado.
- Salud bucodental: Hoja de prescripción, factura del tratamiento e informe del dentista que ha realizado el procedimiento.
- Tratamiento podológico: Documento de prescripción, factura del tratamiento recibido e informe del podólogo.
- Asistencia sanitaria transfronteriza: Informe facultativo que justifique la prestación sanitaria, factura de los gastos, e informe médico de la prestación recibida y su tratamiento posterior.
- Asistencia sanitaria urgente y de carácter vital: Facturas de los gastos realizados, informes médicos donde se indique la necesidad de la asistencia y declaración del usuario exponiendo los hechos que motivaron la asistencia.
Discusión – Conclusión
El reintegro de gastos por prestaciones sanitarias complementarias que hemos tratado en este artículo es una ayuda indispensable al usuario del Sistema Nacional de Salud, y en este caso del SESCAM, para que pueda alcanzar un nivel de calidad de vida aceptable y conforme a su situación, ya que en muchas ocasiones el coste es demasiado elevado para hacer uso de ellas.
Es muy importante que el auxiliar administrativo que recoge la solicitud de reintegro y la documentación exigida en cada caso, revise que la solicitud esté bien cumplimentada con sus datos personales, teléfono de contacto y número de cuenta bancaria donde desea que se le haga el reintegro, y por supuesto que vaya firmada por el usuario solicitante.
Para todos los casos de reintegro es necesario que se aporte obligatoriamente copia del documento de identidad (DNI o NIE).
Bibliografía
- Orden 136/2018, de 5 de septiembre, de la Consejería de Sanidad, por la que se regula el procedimiento de reintegro de gastos de asistencia sanitaria en el ámbito del SESCAM.