Autores: Rebeca Juesas Celorio, Moisés Álvarez Alonso, Beatriz García Meré, Benito Otero del Castillo
Del DSM-V (1) se pueden obtener como semejanzas entre la Hiperactividad-Impulsividad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y la Manía-Hipomanía del trastorno bipolar, hablar más de lo habitual o de forma excesiva, algún tipo de desinhibición social e irritabilidad, actividades de riesgo social, facilidad de distracción con la necesidad de levantarse corretear, jugar o esperar. Tienen un alto porcentaje de comorbilidad en niños/as y adolescentes (57-93%) (2), metaanálisis (42%) (3) lo que hace difícil diagnosticar a los que no lo sean por la semejanza de algunos síntomas. El TDAH y el trastorno bipolar tienen una comorbilidad de entre el 10-25% (4) Ambos trastornos tienen habitualmente otros problemas comórbidos (2), en especial el trastorno de conducta, ansiedad y negativista desafiante (5).
Como diferencias (1) el TDAH es prolongado en el tiempo, es decir, se da al menos durante 6 meses, estando presente la mayor parte del día, a diferencia del Trastorno Bipolar, el cual se expresa con un mínimo de 7 días en el episodio Maníaco y un mínimo de 4 días en el caso de un episodio Hipomaníaco. Otra el cambio de comportamiento habitual en el Trastorno Bipolar (TB) en cuanto al aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza y una fuerte disminución de la necesidad de dormir y fuga de ideas. Los síntomas de manía, psicóticos y puntuación elevada en Y-MRS (5), hipersexualidad y síntomas depresivos sugieren trastorno bipolar (6). Mayor detección del TDAH en niños y trastorno bipolar en adolescencia (5).
A partir del DSM-V (1) se pueden obtener menos semejanzas entre la Inatención del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el episodio Depresivo del trastorno bipolar; y es que ambos tienen una disminución de la concentración (aunque por diferentes motivos) y dificultades en las actividades sociales y académicas/laborales. Posibles dificultades de trasmisión de las necesidades al círculo social (7) en el estado Depresión, que también pueden darse en el Inatento. Podía haber mayores semejanzas del TDAH Inatento con el Trastorno de Espectro Autista (7).
En cuanto a las diferencias (1) el tiempo vuelve a ser importante y es que la Inatención requiere mantenerse durante, al menos, 6 meses, mientras que el episodio de Depresión Mayor (DM) requiere estar presente durante 2 semanas. En la DM el estado de ánimo está deprimido, mientras que esto no es un requisito en la Inatención, este se concentra mayormente en la dificultad para mantener la atención y distraerse con facilidad, con todo lo que ello conlleva. La DM conlleva una disminución importante del placer, sentimiento de vacío, pérdida de intereses, sentimiento de inutilidad (aunque en Inatención se podría dar este algo relacionado con este sentimiento si debido a la inatención fracasa social, escolar y/o laboralmente) e incluso pensamiento de muerte y suicidio.
En relación con la perspectiva de género (9), el subtipo mixto es algo más frecuente en niños, el inatento es prácticamente el doble en niñas que en niños y el impulsivo-hiperactivo es muy similar.
Existe dificultad de diagnóstico específico y tal y como se detalla en el artículo (10) hay una alta comorbilidad de trastornos depresivos que parece dificultar en mayor medida el diagnóstico de inatención con depresión del trastorno bipolar con episodios depresivos si estos fueran recurrentes. Parece que en el trastorno bipolar la depresión pudiera tener mayores sentimientos de culpa y delirios de fracaso, confusión mental y lentitud física profunda (11).
Existen datos que indican que hay entre un 3-4% de adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), sin embargo, estos no son diagnosticados ya que existe la creencia de que en Atención Primaria existen un gran desconocimiento de este fenómeno por parte de los profesionales (12). Quizás ello se deba a que, en parte, algunos de los síntomas o de la gravedad de estos puede desaparecer, aunque en otros casos, sigan requiriendo atención especializada que no están recibiendo por falta de diagnóstico (13)
Por otra parte, el existe el debate de sobre la existencia o no del TDAH y además de la necesidad de medicación y de sus efectos, sobre todo, en los niños, ya que por un lado puede presentas distintos síntomas físicos y por otro, los niños/as están todavía en desarrollo y esto puede llegar a afectarles de alguna forma. (14)
Además, la mediación no cura el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), sino que controla los síntomas (14) por lo que entramos en la controversia de que si es necesario para el niño es necesario para los adultos que lo tutorizan (padres, profesores, etc.) y es que otro debate es si la escuela está realmente preparada para individualizar la educación, máxime en un niño con necesidad de movimiento. Existen algunas iniciativas en colegios como incluir una especie de pedales en las mesas o tener recreos cada hora u hora y media que ayuda en gran medida en este tipo de trastornos.
La reseña del libro “Volviendo a la normalidad” (15), se centra en los efectos de los fármacos y su casi inexistente estudio de los mismos a largo plazo; en el estigma, en la posible confusión de comportamientos con TDAH incluso relacionados con el estilo parental, la sobrecarga de los padres y la conciliación de la vida familiar y laboral y es que ¿estamos teniendo en cuenta todo este tipo de factores contextuales?.
Tal y como se indica en un documento resumen del 1º Consenso Iberoamericano sobre trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) del 1ª Congreso Latinoamericano de TDAH, “Las repercusiones socioeducativas afectan de manera importante el desarrollo integral del menor. Se conoce que la etiología tiene una base biológica franca, sin embargo, las condiciones ambientales pueden influir en las manifestaciones, evolución y consecuencias de este trastorno. El tratamiento del TDAH debe ser integral, personalizado, multidisciplinario y adecuado a las necesidades y características específicas de cada paciente y de cada región”. (16)
Cada persona diagnosticada con Trastorno Bipolar tiene unos factores y síntomas específicos que abordar, así como un tipo de trabajo que requerirá de distintas habilidades. Como hemos visto, existen distintos tipos de intensidad, así como un trastorno bipolar tipo I y II, cada uno con sus particularidades.
La manía repercute mucho más en todos los ámbitos de la persona, incluido el laboral, que además puede requerir ingreso hospitalario, con la consiguiente pérdida de días efectivamente trabajados. La hipomanía, con síntomas menos graves, cursa menos con disfunciones sociales y/o laborales (17).
Otro condicionante será la adherencia al tratamiento, que en ocasiones puede ser dificultosa, así como la respuesta y/o adecuación al mismo. Finalmente, existen personas con trastorno bipolar que han sufrido uno o dos episodios en su vida y otras que lo sufren de forma continuada.
Todo lo anteriormente relacionado, más otras características o responsabilidades/apoyo familiar, hará que pueda ser más fácil o difícil poder continuar/comenzar con la vida laboral. Existen Programas de Preparación Laboral y de Empleo con Apoyo (17)
Una usuaria que llega a derivada a Trabajo Social Sanitario del un Centro de Salud en lo que podría ser una fase de manía, tiene difícil poder realizar algún acuerdo o derivación para hacerle ver a esa persona que necesita un recursos dado su aparente estado de “descontrol” y es que, hay que recordar que en la fase de manía tendrá un estado de autoestima elevado y grandiosidad que le harán sentir que no necesita recursos, que depende del grado del episodio y de la fase de la misma, si es que solicita ayuda o si está en el punto más álgido del mismo. Habría que valorar si ese es el momento más adecuado, o si esperar a un estado emocional distinto. Así mismo, se tendría en cuenta la gravedad de la situación y es que también podría ser una situación de grave riesgo tanto para la usuaria/paciente (riesgo de suicidio, drogas, etc.) como para sus familiares a cargo si los hubiera y de la necesidad de contactar con otros profesionales si fuera una situación de urgencia.
La Guía del Ministerio (17) habla de la necesidad de entablar una relación empática y de confianza, que se perciba como genuina y que permita una correcta transmisión de información. También se ha de tener en cuenta a los familiares, pero, por otro lado, hay que respetar la Ley 3/2018 de protección de datos que le aplica a la persona, así como la confidencialidad y secreto profesional que no aplica. El apoyo de folletos informativos sobre el EB sería una importante herramienta.
El trabajo multidisciplinar con otros profesionales, en concreto con su médico/a de cabecera también será fundamental para poder trabajar conjuntamente y conseguir vincular al paciente en una derivación para valoración en salud mental si el equipo lo viera procedente. Hay que tener mucho cuidado en la transmisión de información, recordemos que hablamos de una enfermedad mental que es difícil de reconocer, tanto por los profesionales como por los propios usuarios, hay que tener sumo cuidado, educación y sensibilidad.
Algunas recomendaciones generales incluyen la siguiente información sobre las intervenciones que se deberán tener en cuenta:
Las intervenciones han de ser coordinadas, concretas y deben responder a las necesidades del paciente. La oferta de servicios debe responder a las necesidades de los distintos momentos de la enfermedad, y las intervenciones deben ser orientadas y tramitadas por el profesional o el equipo referente en colaboración con el afectado y la familia. Se debería dar información desde el inicio del contacto con los servicios de salud mental, aunque no se conozca el diagnóstico con certeza. Se deberían transmitir a afectado y familia las posibilidades diagnósticas en un lenguaje comprensible junto a una información general y unas pautas de manejo básicas. (…) El tratamiento debe fomentar el establecimiento de hábitos de ocio en la vida cotidiana y la potenciación de los recursos personales. Debe estar adaptado a la demanda y necesidades de cada persona. (17).
Bibliografía
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- Palacios Cruz, Lino et al. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y Trastorno Bipolar Pediátrico: ¿Comorbilidad o Traslape Clínico? Una revisión. Primera Parte*. Salud Mental Vol. 31, Nº 1, enero-febrero. México. 2008.
- Goikolea, J.M. TDAH y problemas afectivos. El problema con los trastornos bipolares (Ponencia). I Jornadas Andaluzas de la Asociación Española de Patología Dual. Marbella. 2009.
- Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente. Protocolos Clínicos. Madrid. Editorial Siglo S.L. 2008. 118. Disponible en: https://www.aeped.es/ sites/default/files /documentos /trastorno_bipolar.pdf
- Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente. Protocolos Clínicos. Madrid. Editorial Siglo S.L. 2010. 113. Disponible en: https://aepnya.es/ wp-content/uploads/ 2017/07/protocolos_2010.pdf
- Álvarez Gómez, Mª J., et al. TDAH y su comorbilidad psiquiátrica. 112.
- Calvo Rojas, V. Trastornos Bipolares. Intervención desde el Trabajo Social Sanitario en Personas con Enfermedad Mental. FUOC. 2014.
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- Fundación CADAH. Fundación de ayuda al TDAH. TDAH en niñas. Diferencias de género en el TDAH. Disponible en: https://www. fundacioncadah.org/ web/articulo/ tdah-en-ninas-diferencias-de-genero-en-el-tdah-.html
- López Villalobos, J.A. Trastorno con Déficit de Atención por Hiperactividad: Comorbilidad con trastornos depresivos y ansiedad. Psicothema 2004. Vol. 16, nº 3, pp. 402-407
- Miller, Carolilne. Trastorno Bipolar: Por qué a menudo se diagnostica erróneamente. Child Mind Institute. Disponible en: https:// childmind.org/ article/trastorno-bipolar-por-que-a-menudo-se-diagnostica-erroneamente/
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- Calvo Rojas, V. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. FUOC. 2014. 22.
- Reseña del libro “Volviendo a la Normalidad” (García de Vinuesa, F. et al) Disponible en: https://madinamerica-hispanohablante.org/la-invencion-del-tdah-y-el-trastorno-bipolar-infantil-volviendo-a-la-normalidad-de-garcia-de-vinuesa-gonzalez-pardo-y-perez-alvarez/
- Grupo de Expertos Nacionales para el estudio de TDAH. 1er. Consenso Latinoamericano sobre el TDAH. 1º Congreso Latinoamericano sobre el TDAH. México, Junio del 2007. Disponible en: https://www. fundacionadana. org/wp-content/ uploads/2017/ 01/mexico_ consenso_tdah.pdf
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad. Guía de Práctica Clínica con Trastorno Bipolar. Madrid. 2012. 63. Disponible en: http:// www.sepsiq.org/ file/ Enlaces/GPC_510_ Trastorno_ Bipolar_compl.pdf