La importancia del trabajo multidisciplinar en la sintomatología ansiosa: A propósito de un caso de agorafobia

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 172

Autor principal (primer firmante): Laura Quijada Ruiz

Fecha recepción: 16 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 13 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 172

Autores:

(1)Laura Quijada Ruiz

(3) Violeta González Guillén

(1) Cristina Martín Durán

(3) María Cortés Izaga

(3) Alberto Murillo Martín

(3) Alberto Guillén Bobé

Categoría profesional: (1)FEA Psicología Clínica, (2) FEA Medicina Interna, (3) FEA Medicina de Familia y Comunitaria

Resumen

Los trastornos de ansiedad son una de las patologías más frecuentes entre la población clínica y general, por lo que es habitual su abordaje dentro de los dispositivos del Sistema Nacional de Salud.

En este artículo se presenta un caso clínico de agorafobia como ejemplo de la conveniencia y necesidad del trabajo multidisciplinar dentro de la red, en el que se valora y descarta la existencia aspectos médico-orgánicos de forma previa a una intervención psicológica, lo que permitió un correcto abordaje de este tipo de sintomatología.

Palabras clave: Agorafobia, síncope, Psicología Clínica, crisis de pánico, multidisciplinar

Abstract

Anxiety disorders are one of the most frequent pathologies among the clinical and general population, and are therefore commonly addressed within the National Health System.

This article presents a clinical case of agoraphobia as an example of the convenience and necessity of multidisciplinary work within the network, in which the existence of medical-organic aspects is assessed and ruled out prior to psychological intervention, allowing a correct approach to this type of symptomatology.

Keywords: Agoraphobia, syncope, Clinical Psychology, panic crisis, multidisciplinary

Introducción

Los trastornos de ansiedad son una de las patologías más frecuentes entre la población clínica y general, por lo que es habitual su abordaje dentro de los dispositivos del Sistema Nacional de Salud (OMS, 1992).

Dentro de la clasificación de la OMS se engloban en la codificación F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.

Es frecuente la mezcla de síntomas diversos y la coexistencia de diversas manifestaciones que en ocasiones dificulta la filiación diagnóstica.

Entre los trastornos fóbicos, la agorafobia es el más frecuentemente dentro de la clínica y uno de los más incapacitantes (Telch, Schmidt, Jaimez, Jacquin y Harrington, 1995).

La prevalencia de la agorafobia en población adulta alcanza respectivamente en las culturas occidentales aproximadamente el 2%, 3% y 5%, teniendo en cuenta que los datos no son totalmente consistentes y varían en función del sexo; siendo el 67-

75% mujeres (Bados, 1995) y con un inicio habitual al principio de la vida adulta.

En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Podemos entender la agorafobia (F40.0) como el temor no sólo a los lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro, por lo general el hogar.

El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones; siendo frecuente que a muchas personas con este tipo de patología les aterre pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos sin ayuda en público.

La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia.

Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. Para el diagnóstico según la CIE los síntomas, psicológicos o vegetativos, han de tratarse de manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.

Dentro de la agorafobia la ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo; y la evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.                                                                                                  

Es habitual que existan crisis de pánico concomitantes que se engloban dentro del diagnóstico de agorafobia, recogiéndose su presencia dentro de la codificación.

Caso clínico

Antecedentes médicos: DM tipo 2, VIH, Lumbalgia de repetición, infecciones de VRA de repetición, varices

EID, depresión reactiva, bocio multinodular, déficil Vit B12 y ácido fólico.

Medicación Actual: Trazodona 100mg (1-0-0); Hidroferol 0,266mg; Repaglinida 1mg (1-0-0); Vildagliptina

50mg (1-0-0); Paracetamol 650mg si precisa; Lorazepam 1mg (1-0-1); Hierro proteinsuccinilato 40mg (1 cp diario); Biktarvy.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Historia de enfermedad médica: Paciente mujer con los antecedentes previamente descritos que estando en la calle sentada ha comenzado con sudor frío y alteración de la visión con posterior perdida de la conciencia durante más de 5 minutos y rigidez corporal.

No TCE objetivado, no relajación de esfínteres, náuseas en periodo postcrítico, sin pérdida de memoria de lo sucedido. No sensación de disnea. A la atención en urgencias la paciente refiere estar muy nerviosa, lleva dos días sin tomar medicación para ansiedad y VIH.

En informe de ambulancia: Ha acudido policía local y ha iniciado masaje cardíaco con DESA que NO indicaba DF. La paciente ha recuperado el nivel de conciencia. Familia con actitud querulante, la hija refiere que no es verdad lo que dice el informe y que verdaderamente tuvo una parada cardíaca.

Consta en citas sucesivas con Medicina de Atención Primaria cefaleas más frecuentes tras haber presentado el primer episodio que calman parcialmente con paracetamol, sensación nauseosa sin vómitos con sensación de inestabilidad asociada, inseguridad para salir a la calle sola, precisa acompañamiento.

Saturación: 98%, frecuencia cardiaca: 78 lpm (latidos por minuto). Auscultación cardiaca (AC): ruidos cardiacos rítmicos (RsCsRs), No soplos ni extratonos.

Neurológicamente estable, Glasgow 15, PICNR, Moes normales. Fuerza presente. Se indica conveniencia de acudir a urgencias si signos de alarma y se deriva a neurología.

Se realiza valoración por parte de Neurología tras episodio de pérdida del conocimiento que impresiona de origen sincopal. Se solicita TAC craneal y electroencefalograma (EEG).

La paciente refiere no recordar el episodio sincopal, pero es verdad que ha tenido un episodio de similares características hace unos días, refiere percibir sensación de presión frontal, no visión borrosa, pero si relata sensación de «querer girar los ojos» y sudoración.

Cefaleas más frecuentes tras haber presentado el primer episodio que calman parcialmente con paracetamol, sensación nauseosa sin vómitos con sensación de inestabilidad asociada, inseguridad para salir a la calle sola, precisa acompañamiento.

La paciente se encuentra muy preocupada. Se deriva a Unidad de Salud Mental para valoración.

Motivo de consulta: Mujer de 59 años que acude a primera consulta con Psicología Clínica derivada por su

Médico de Atención Primaria para valoración.

Antecedentes psiquiátricos: Antecedentes de inicio de seguimiento en la unidad en 2017 por sintomatología ansioso-depresiva en contexto de pérdida de la figura materna, sin continuidad en las citas por falta de adhesión terapéutica.

De forma reciente episodio de síncope en la vía pública, valorada en urgencias descartándose a priori patología orgánica aún pendiente de resultados. Desde entonces refiere miedo a salir a la calle sola, con necesidad de acompañamiento constante.

Estado actual: Acude acompañada de su hija.

Entrevista inicial en formato individual con la paciente. Colaboradora, comunicativa y abordable. Describe malestar afectivo en forma de nerviosismo y anergia que relaciona con diversos desencadenantes en los últimos años.

Finalizamos entrevista en conjunto con su hijo.

Situación familiar: Separada desde 2013, madre de 5 hijos, convive con la menor (19 años).

Se aprecia cierta dificultad para el ajuste a la nueva etapa evolutiva familiar, con inversión de la jerarquía familiar en el plano maternofilial y reclamo a través de la sintomatología, que interfiere en el apoyo por su parte hacia los nietos.

Padre en proceso oncológico terminal, mantienen contacto, sin explicitación de la situación a la hija menor. Separada, sin contacto con el otro progenitor. Padres fallecido en 2017, en proceso de duelo activo.

Familia extensa en otra localidad.

Exploración psicopatológica: Contacto adecuado. Decaimiento anímico reactivo a diversos estresores recientes a nivel psicobiográfico y familiar.

Sensación de nerviosismo oscilante, con miedos agorafóbicos desde episodio de síncope en la vía pública. No nuevos desmayos, refiere sensación de dolor en la cabeza, visión borrosa, mareo y sudoración en este contexto. Necesidad de acompañamiento para las tareas diarias.

Hiporexia con pérdida de peso reciente. Refiere mal descanso nocturno, impresiona de mal uso del tratamiento psicofarmacológico de rescate para la ansiedad de forma anticipatoria, que interfiere y alterna en los ritmos de sueño con somnolencia diaria.

Resto de la exploración psicopatológica dentro de los parámetros de la normalidad.

OD: (F40) Agorafobia; (Z63) Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, inclusive circunstancias familiares; (Z60.0) Problemas relacionados con el ajuste a las transiciones del ciclo vital.

Tratamiento y evolución

La paciente ha mantenido citas de seguimiento con Psicología Clínica tras la primera valoración. Se devuelve impresión clínica y valoración diagnóstica de agorafobia.

Se proporcionan pautas de intervención específicas para la sintomatología ansiosa y síncopes asociados (tensión aplicada para mareo).

Se realiza plan de tratamiento dentro de la Terapia Cognitivo Conductual con exposición progresiva a situaciones temidas iniciándose en base a jerarquía salidas sola en contextos inicialmente más seguros para disminuir las conductas evitativas mantenedoras de la problemática actual (conductas agorafóbicas).

Se remite a MAP (médico de Atención Primaria) para indicaciones relativas al tratamiento psicofarmacológico, señalando importancia de seguir pautas e indicaciones al respecto.

Se abordan además cuestiones relativas a aspectos relacionales y familiares, facilitando el apoyo dentro del sistema familiar, los ajustes al ciclo vital y la elaboración de las pérdidas y procesos de enfermedad recientes con los que relaciona el inicio del malestar.

Tras la evolución positiva se acuerda el alta terapéutica por mejoría, tras 5 sesiones de tratamiento.

Discusión

En este artículo se presenta un caso clínico de agorafobia como ejemplo de la conveniencia y necesidad del trabajo multidisciplinar dentro de la red, en el que se valora y descarta la existencia aspectos médico- orgánicos de forma previa a una intervención psicológica, lo que permitió un correcto abordaje de este tipo de sintomatología.

Dada la frecuencia de los trastornos agorafóbicos y el sufrimiento personal asociado, así como los recursos tanto sociales como económicos que implica; es necesario contar con intervenciones eficaces y efectivas que resulten clínicamente útiles para estas patologías (Bados, 2001) y que por tanto sean generalizables a casos clínicos reales como el presentado.

En este artículo se ejemplifica la aplicación de intervenciones eficaces para la agorafobia como la exposición en vivo sistemática a situaciones temidas y evitadas de forma gradual (Emmelkamp, 1982) mediante la práctica programada (Mathews, Gelder y Johnston, 1981/1985); abordándose además cuestiones relacionales asociadas desde un trabajo multidisciplinar entre los distintos especialistas de la red pública sanitaria.

Bibliografía

  1. Bados, A. Tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. Psicothema, 2001; 13(3): 453-464. Bados, A. Agorafobia – I: Naturaleza, etiología y evaluación. 1995; Barcelona: Paidós.
  2. Emmelkamp, P.M.G. y Mersch, P.P. Cognition and exposure in vivo in the treatment of agoraphobia: Short- term and delayed effects. Cognitive Research and Therapy, 1982; 6:77-90.
  3. Mathews, A.M., Gelder, M.G. y Johnston, D.W. Agoraphobia: Na – ture and treatment. 1981; Nueva York: Guilford. (Orig. 1981).
  4. Organización Mundial de la Salud (OMS), CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra, 1992.
  5. Telch, M.J., Schmidt, N.B., Jaimez, T.L., Jacquin, K.M. y Harrington, P.J. Impact of cognitive-behavioral treatment on quality of life in panic disorder patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1995; 63:823-830.
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