Lesión cerebral ocupante de espacio en paciente VIH positivo en terapia antiretroviral: reporte de caso

Resumen

La toxoplasmosis cerebral es una infección causada por el protozoo Toxoplasma gondii. En pacientes inmunocomprometidos, principalmente pacientes VIH positivo, la principal causa de la enfermedad es la reactivación de la infección latente y representa una enfermedad potencialmente mortal. Pacientes con toxoplasmosis cerebral se presentan con sintomatología neurológica con una o varias lesiones ocupantes de espacio en estudios de imagen. Un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado conllevan a una mejoría clínica y radiológica. A continuación, presentamos el caso de un paciente VIH positivo en terapia antiretroviral que se presenta al departamento de emergencias con signos de localidad neurológica y una lesión cerebral ocupante de espacio.

Md. Vladimir Enrique Armijos Rosero ^a, Md. Karen Isabel Calderón Carrión ^b, Md. Byron Alexander Reyes Saá ^a, Md. Clara Lissete Guaman Naranjo ^c, MSc. Mariela Alexandra Idrovo Vallejo ^d

^a Médico residente. Hospital General Docente de Calderón, Quito-Ecuador

^b Médico residente. MediHospital, Loja-Ecuador

^c Médico general.

^d Doctora en Bioquímica y Farmacia. Magister en Gerencia de Salud. Docente Investigadora del Área de Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja, Loja-Ecuador

Palabras Clave

Toxoplasmosis Cerebral. VIH, Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida

Introducción

La infección por Toxoplasma gondii, un parásito protozoario intracelular obligado, es una de las infecciones más comunes en humanos. Se adquiere por la ingestión de carne cruda o poco cocida con quistes viables o por la ingestión de alimentos y agua contaminados con ooquistes arrojados por los gatos (1). La seroprevalencia de anticuerpos anti-toxoplasma varía entre regiones reportándose una prevalencia aproximada de 50 – 80 % en ciertos países de Europa, América Latina y África (2). 

La toxoplasmosis cerebral es una infección oportunista del sistema nervioso central, causada por la reactivación de T. gondii latente en pacientes inmunocomprometidos, con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y en receptores de trasplantes de órganos (3). La toxoplasmosis cerebral ocurre en etapas avanzadas de la infección por VIH, y representa la infección oportunista más común del sistema nervioso central en pacientes con SIDA, principalmente en aquellos con un recuento de CD4+ <200 células / mm3 (1) (4).  Las manifestaciones clínicas más comunes son la cefalea, fiebre y diferentes manifestaciones neurológicas como déficits neurológicos focales, disminución del nivel de conciencia, función cognitiva alterada o convulsiones (5) (6).

A pesar de que su incidencia ha disminuido con el uso de la terapia antiretroviral (TARV), es una entidad que se debe considerar dentro del diagnóstico diferencial en pacientes con lesiones cerebrales focales asociadas a SIDA. Su diagnóstico oportuno y una terapia apropiada conllevan a mejoría tanto clínica como radiológica. A continuación, se presenta el caso de un paciente VIH+ en terapia antiretroviral con diagnóstico Toxoplasmosis cerebral.

Presentación de caso

Se trata de un paciente masculino de 58 años de edad con antecedentes patológicos de infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana diagnosticado hace 7 meses, en tratamiento con antirretrovirales desde hace 3 meses (Efavirenz, Tenofovir, Entricitabina) y en quimioprofilaxis con Trimetroprim/Sulfametoxazol 160/800 mg PO QD, e historia de Hipotiroidismo de 10 años de evolución en tratamiento con levotiroxina 100mcg QD.

Acude a servicio de emergencias por presentar episodio de hemiparesia Facio-Braquio-Crural derecha de 12 días de evolución, dificultad para la deambulación y alteración del equilibrio. Es valorado por medico particular quien realiza TAC de Encéfalo en donde encuentran una lesión ocupante de espacio que compromete los núcleos basales izquierdos con edema perilesional para posteriormente referir al paciente a esta casa de salud con diagnóstico de Linfoma del Sistema Nervioso Central.

Al Examen Físico: Presión Arterial: 110/78mmHg; Frecuencia Cardiaca: 68 por minuto; Frecuencia Respiratoria: 18 por minuto; SpO2: 93%. Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona; Escala de Coma de Glasgow: 15/15. Cabeza: pupilas isocóricas, fotorreactivas, Movimientos oculares normales. Parálisis Facial derecha. Fuerza Muscular: Hemiparesia Braquiocrural derecha 3/5. 

Los exámenes de laboratorio de rutina fueron normales. Las pruebas de serología mostraban un recuento de Linfocitos T CD4 de 91 células/ul y carga viral plasmática de VIH de 10³ copias/ml. Serología para Hepatitis B-HBsAg: – (Negativa); Hepatitis C: – (Negativa); Toxoplasma: IgG: 5.850 (+) IgM: 0.188; CMV: IgG: >500 (+) IgM: 0.962. PCR: 0.1. Se realizó una Resonancia Magnética Cerebral (Figura 1) en donde se objetivó una lesión en región de los ganglios basales del lado izquierdo con edema perilesional que alcanza el pedúnculo cerebral ipsilateral de aproximadamente 1.79 CM X 1.50 CM.

Figura 1. Imagen de RM en donde se observa A) una lesión de aproximadamente 1.79 cm x 1.50 cm en región de ganglios basales del lado izquierdo y B) Secuencia FAIR, donde se observa misma lesión con edema perilesional.

Evolución

Se continuo con tratamiento antirretroviral (Efavirenz, Tenofovir, Entricitabina), además de Trimetropin/Sulfametoxazol 160/800 mg QD más Clindamicina 600 mg cada 6 horas como terapia empírica para Toxoplasmosis Cerebral, Dexametasona 8 mg IV cada 8 horas y Levotiroxina 100mcg QD; en el 4to día de hospitalización se incluye Clindamicina 600mg cada 6 horas. Tras cumplir un periodo de 2 semanas de tratamiento, el paciente presenta evolución clínica favorable; se solicita valoración por fisioterapia quienes realizan programa de rehabilitación física.

El paciente permanece un total de 20 días hospitalizado hasta presentar mejoría de toda la sintomatología neurológica y reconstitución de su estado general. Finalmente, a la tercera semana del alta, se realiza control por consulta externa de infectología, en donde se constata evolución clínica favorable, además que se valora TAC de Encéfalo, que reporta una lesión hipodensa mal definida de aproximadamente 20x12mm en región de los ganglios basales del lado izquierdo, sin efecto de masa y la cual, al estudio con contraste endovenoso, no presenta realce ni captación central o periférica, con lo que se evidencia mejoría de la lesión cerebral.

Discusión. Enfoque Diagnóstico

Para establecer un diagnóstico definitivo de Toxoplasmosis Cerebral se requiere cumplir 3 criterios (7): 1) Cuadro Clínico compatible (Ej. Cefalea, síntomas neurológicos, fiebre), 2) Identificación de una o más lesiones cerebrales ocupantes de espacio en estudios de imagen y 3) Detección del patógeno en biopsia de tejido.

Sin embargo, la mayoría de los clínicos inicialmente se basan en un diagnóstico presuntivo para dar inicio a prueba terapéutica empírica contra Toxoplasmosis Cerebral, con el objetivo de evitar una biopsia cerebral dada la morbilidad y mortalidad asociada a este procedimiento (7) (8).

El diagnostico presuntivo se puede establecer con una probabilidad del 90% para Toxoplasmosis Cerebral en pacientes que: tienen un conteo de CD4 <100 células /uL, no han recibido una profilaxis efectiva para prevenir la toxoplasmosis y tiene todos los siguientes (7): 1) Cuadro clínico compatible, 2) Anticuerpos IgG para T. gondii positivos y 3) Imágenes cerebrales que demuestran apariencia radiográfica típica.  

El diagnóstico definitivo de Toxoplasmosis Cerebral se establece si el paciente mejora clínicamente y hay una reducción en el tamaño de la lesión en dos semanas de terapia empírica (8).  La falta de mejoría clínica y/o radiológica dentro de los 10 a 14 días de comenzar la terapia empírica deberá plantear la posibilidad de un diagnóstico alternativo recomendando realizar biopsia cerebral en estos pacientes.

En base a lo antes expuesto, nuestro paciente cumplió con los criterios de diagnóstico presuntivo de Toxoplasmosis Cerebral, ante lo cual se inició con la prueba terapéutica. Tras 14 días de terapia empírica con respuesta clínica favorable se establece el diagnóstico definitivo de Toxoplasmosis Cerebral.

Respecto a los estudios de imagen para valorar respuesta terapéutica de la lesión cerebral y apoyar el diagnóstico definitivo, en nuestro paciente no fueron considerados por dos razones: 1) La mejoría clínica suele preceder a la mejoría radiográfica, por lo que el examen neurológico y la respuesta clínica favorable son más importantes que los estudios de imagen para valorar la respuesta inicial al tratamiento (8), y 2) debido a que nuestro paciente recibió terapia con corticoides, haciendo imposible tener una evaluación precisa de la actividad de la lesión, debido a que los corticoides reducen el grado de mejora y disminuyen el edema y el efecto de masa asociados (9).

Tratamiento

Respecto al tratamiento, el régimen de primera línea consiste en Pirimetamina + Sulfadiazina + Leucovorin. Como régimen alternativo se describe la combinación de Pirimetamina + Clindamicina + Leucovorina, con claro beneficio en pacientes con baja tolerancia a Sulfadiazina o que no respondieron al esquema de primera línea. También se indica como régimen alternativo a Trimetroprim Sulfametoxazol (TMP 5 mg/kg y SMX 25 mg/kg) BID. En caso de que no se encuentre disponible Pirimetamina, TMP-SMX debe utilizarse en lugar de Pirimetamina-Sulfadiazina (2).  Sin embargo, según una revisión sistemática de ensayos aleatorios sobre el uso de antibióticos para la encefalitis por toxoplasma en pacientes con VIH del año 2013 sugiere que la pirimetamina más sulfadiazina puede ser tan efectiva como el Trimetroprim Sulfametoxazol o la pirimetamina más clindamicina (10).

El tratamiento de la fase aguda debe mantenerse al menos por 6 semanas. Extender el tiempo de tratamiento se debe considerar en caso de que exista una respuesta incompleta durante las 6 primeras semanas o en caso de enfermedad con componentes clínicos o radiológicos extensos (2).

Finalizado el tratamiento de la fase aguda, todos los pacientes deberán continuar con terapia crónica de mantenimiento que consiste en régimen de primera línea con Pirimetamina 25-50 mg PO QD + Sulfadizina 2000-4000 mg PO QD (dividido en 2 a 4 dosis) + Leucovorin 10 – 25 mg PO QD. Como régimen alternativo se considera Clindamicina 600 mg PO c/8 horas + (Pirimetamina 25-50 mg + Leucovorina 10-25 mg) PO QD o  Trimetroprim Sulfametoxazol DS 1 tableta BID o 1 tableta QD (2).

Conclusiones

La toxoplasmosis cerebral debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial en pacientes inmunocomprometidos, particularmente en pacientes VIH positivo con recuento de CD4+ <200 células / mm3. Ante un paciente con cuadro clínico compatible, con serología positiva para T. gondii y que tiene una o varias lesiones ocupantes de espacio se deberá iniciar terapia empírica para toxoplasmosis cerebral.  El diagnostico se confirma si tras dos semanas de terapia empírica hay mejoría clínica y una reducción de las lesiones ocupantes de espacio. La fase aguda de tratamiento deberá extenderse por al menos 6 semanas. Una vez finalizada la fase aguda, a todos los pacientes se les deberá instaurar una terapia crónica de mantenimiento.

Bibliografía

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2. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the. In ; 2017. p. C1-15.
3. Sakamoto N, Maeda T, Mikita K, Kato Y, Yanagisawa N, Suganuma A, et al. Clinical presentation and diagnosis of toxoplasmic encephalitis in Japan. Parasitology International. 2014.
4. Philip-Ephraim E, Charidimou A, Williams E, Kajogbola G. Stroke-Like Presentation of Cerebral Toxoplasmosis: Two HIV-Infected Cases. Cerebrovascular Diseases Extra. 2015;(5): p. 28-30.
5. de Oliveira G, sa Silva M, Wanderley L, da Cunha C, Ferreira E, de Medeiros Z, et al. Cerebral toxoplasmosis in patients with acquired immune deficiency syndrome in the neurological emergency department of a tertiary hospital. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2016 Noviembre; 150: p. 23-26.
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7. Gandhi R. UpToDate. [Online].; 2018 [cited 2019 Julio 25. Available from: https://www.uptodate.com/contents/toxoplasmosis-in-hiv-infected-patients?source=bookmarks_widget#H878458677.
8. Koralnik I. UpToDate. [Online].; 2019 [cited 2019 Julio 25. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-hiv-infected-patients-with-central-nervous-system-lesions?source=bookmarks_widget#H4660646.
9. Smith A, Smirniotopoulos J, Rushing E. Central Nervous System Infections Associated with Human Immunodeficiency Virus Infection: Radiologic Pathologic Correlation. RadioGraphics. 2008; 28(7): p. 2033-2058.
10. Senaka R, Mitrakroshnan C, Nilakshi S, Chaturaka R, Sumadhya D. Antibiotics for human toxoplasmosis: a systematic review of randomized trials. Pathogens and Global Health. 2013 Junio; 107(4): p. 162-169.