Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 4–Abril 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº4: 26
Autor principal (primer firmante): Jiménez Martin, Macarena
Fecha recepción: 11 de Marzo, 2021
Fecha aceptación: 3 de Abril, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(4): 26
Autoras:
- Jiménez Martin, Macarena, Diplomada universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico
- Jiménez Moya, Margarita. Diplomada universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico
- Fernández Valdivia, Elizabeth Regina. Diplomada universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico.
- Jimeno Sierra, Blanca. Diplomada universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico
- Fernández Valdivia, Patricia. Diplomada universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico
- Cano Moreno, Amanda. Diplomada universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Royo Villanova.
Resumen
Un de las patologías neurológicas que genera una evidente disminución de la calidad de vida y discapacidad consiste en la migraña crónica. Actualmente encontramos en auge un nuevo tratamiento para la prevención de la migraña crónica, la inyección vía subcutánea de toxina botulínica tipo A (BT-A) en el cuero cabelludo, este tratamiento fue aprobado en 2011 por la FDA.
Tras diversos estudios llevados a cabo han demostrado una reducción tanto de la intensidad de la sintomatología como de los episodios de migrañas con este tratamiento. Se ha observado que apenas tiene efectos secundarios los cuales son muy leves y no afectan a la continuidad del tratamiento. Todavía hay estudios centrados en el modo que actúa la BT-A para disminuir el dolor por tanto con esta revisión se pretende discutir y reunir toda información posible relacionada con el tratamiento de la toxina botulínica tipo A (BT-A) para la migraña crónica.
Palabras clave
Chronic migraine, Prophylaxis, Botulinum toxin
Objetivo
Discutir y reunir toda información posible relacionada con la BT-A como tratamiento de la migraña crónica.
Introducción
Binder et al describió en 1991 el uso de la toxina botulínica tipo A (BT-A) como posible tratamiento preventivo para la migraña por primera vez al observar que cuando pretendían reducir líneas de expresión faciales en algunos pacientes estos vieron como a su vez se redujeron los dolores de cabeza por migrañas 1
La BT-A ya ha sido utilizada en el pasado como tratamiento de otras afecciones tales como hiperhidrosis axilar, estrabismo, acalasia o alteraciones musculares como espasmos .2,3
Hoy en día hay un gran número de científicos investigan sobre la toxina botulínica para tratar diversas alteraciones relacionadas con espasmos de musculo liso y esquelético. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la acetilcolina. 2,4
En el caso de las migrañas, inhibe la liberación de la acetilcolina, puesto que bloquea de manera irreversible la unión presináptica en la relajación muscular. 5
Así la disminución del dolor se debe la relajación muscular que permite una descompresión de vasos sanguíneos y de nervios. 1
Migraña: en que consiste y como se clasifica
La migraña es una cefalea primaria, consiste en dolores de cabeza caracterizados por ser pulsátiles y unilaterales que se describen con una intensidad desde moderada a severa. Este dolor se ve incrementado con la actividad física y puede ir acompañado de náuseas y / o fotofobia y sensibilidad al sonido. 6
Existen dos subtipos de migrañas atendiendo a la frecuencia de los ataques: episódica y crónica. En la primera, los ataques se dan menos de 15 días al mes, sin embargo, cuando hablamos de una migraña crónica los episodios los encontramos al menos 15 días al mes y por lo menos ocho de ellos son migrañas. 7,8
Sabemos que en los pacientes con migrañas crónicas tienen cambios a nivel funcional en el cerebro, irritación y sensibilidad de trigémino-talámico con una hipersensibilidad. 9,10
Los estudios indican que los pacientes que padecen migraña crónica tienen un nivel socioeconómico más bajo, su calidad de vida relacionada con la salud se ve disminuida, y tienen una mayor comorbilidad tanto psiquiátrica como médica, todo ello conlleva a tener mayor discapacidad ocupacional. 11
Tratamiento crónico de la migraña
En aquellos pacientes cuyas migrañas no son muy frecuentes pueden tratarse con medicación en la fase aguda sin necesidad de un tratamiento profiláctico. Sin embargo, si es necesaria esta profilaxis en aquellos pacientes con episodios de migrañas recurrentes. 6,12
Hay que diferenciar un tratamiento en fase aguda, con el cual pretendeos eliminar el dolor en ese episodio, del objetivo de un tratamiento profiláctico con el cual pretendemos evitar la aparición de estos episodios, tanto en frecuencia como en intensidad y así reducir la discapacidad que genera esta situación. 6,13
Las migrañas crónicas tienen un tratamiento agudo analgésico, antiinflamatorio no esteroideo y triptanos, estos deben usarse en caso de exaltación del episodio de dolor de cabeza. 6,13
Los triptanos son un grupo de medicamentos muy específicos para esta patología migrañosa cuyo mecanismo de acción se basa en la liberación de péptido relacionado con el gen de la calcitonina los cuales activan los receptores presinápticos 5HT1. 14,15
Pero debemos de destacar que no es recomendable usar de manera continua esta medicación, ya que no está recomendado tomarla más de 2,3 días a la semana, para evitar un dolor de cabeza específico por un uso excesivo de medicamentos. 6,15
Por tanto, a pesar de existir un tratamiento para los episodios agudos de la migraña, el principal objetivo en pacientes con migrañas crónicas consiste en la prevención de estos episodios. 16
Toxina botulínica como tratamiento
Existen varias cepas de la bacteria anaerobia gram-positiva Clostridium Botulinum, estas cepas producen 7 neurotoxinas diferentes: A, B, C1, D, E, F y G. 17
Hoy en día únicamente se comercializan los serotipos A y B. Cada toxina botulínica cuenta con una farmacocinética diferente. La presentación de la toxina botulínica tipo A (BT-A) se comercializa en polvo el cual debe reconstituirse suero fisiológico al 0,9% o agua antes usar 18
Actualmente en la UE la toxina botulínica es el tratamiento que aprobado y de elección como profilaxis de las migrañas crónicas, esta se inyecta en alrededor de 31 puntos en músculos de cabeza y cuello
de inyección, 7 en cabeza y cuello. Este tratamiento se administra como segunda opción para aquellos pacientes que no respondan o no toleren el tratamiento oral de primera elección. 19
Las guías de administración nos indican que estos 31 puntos serian fijos, administrados en diversos músculos, 4 puntos en músculo frontal, 2 en corrugador, un punto en músculo prócer, 6 en músculo occipital, 8 en músculo temporal, 6 en trapecio, y por último 4 puntos más en músculo cervical paraespinal. Existe la posibilidad de añadir 2 puntos más en temporal, trapecio y occipital respectivamente. 20,21
Este tratamiento está indicado administrarlo cada 3 meses. Al inyectar la toxina botulínica en cráneo cara y cuello en la zona de inervación del nervio trigémino permite la inhibición del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, con lo que se bloquea los canales de los receptores de potencial transitorio, este permite que se disminuya la hiperexcitabilidad neuronal, así como la periférica y se reduzca la sensibilización central. 20,22
Sin embargo, en 2009 se realizó un estudio que indicaba que en aquellos pacientes a los que se les había sometido a este tratamiento con periodos de tiempo más cortos implica una mayor probabilidad de generar anticuerpos contra la toxina botulínica, lo que implicaría una disminución importante de la efectividad del tratamiento. 23
Cernuda-Morollón et al. en 2015 publicaron un artículo relacionado con la eficacia de la TB-A a largo plazo, su muestra fue de 132 pacientes, de estos al 80% obtuvieron buenos resultados del tratamiento en el primer año. Observaron que al cabo de un año comenzaba a disminuir la respuesta clínica en uno de cada diez pacientes. Concluyeron que las causas de la disminución de respuesta al tratamiento podían deberse tanto al desarrollo de anticuerpos como una respuesta del placebo o bien un simple empeoramiento de la migraña. 24
En 2016 se llevó a cabo un estudio para observar la relación del uso de la TB-A como tratamiento y tanto la disminución de los síntomas de la cefalea como del uso de analgésicos. Se observó que aquellos pacientes que tuvieron una continuidad del tratamiento la eficacia fue mayor y por tanto obtuvieron una mejoría progresiva, sin embargo, en aquellos que interrumpieron el tratamiento obtuvieron peores resultados y hasta que no se le reinicio el tratamiento no obtuvieron mejoría. Por tanto, este estudio demostró que al cabo de un año los pacientes manifestaron una mejoría en su calidad de vida, lo que indica que para obtener una mejoría notable es necesario un periodo de tiempo de al menos 12 meses. 25
Otro mecanismo de acción a tener en cuenta sería el bloqueo en la transmisión en neuronas motoras y en las fibras de los husos musculares que realiza la toxina botulínica tipo A (BT-A). 26
En diversos estudios observamos como la TB-A favorece el alivio del dolor gracias a reducir la información ascendente/aferente que llegaría al sistema nervioso central acerca del estiramiento muscular, puesto que disminuir la entrada de esta información reduciría la hiperactividad del músculo que genera las contracciones musculares tónicas y por tanto así disminuir el dolor. 27,28
Inicialmente se pensaba que la toxina botulínica actuaba únicamente a nivel local, tras diversos estadios se ha observado que actúa tanto en zonas retrógradas como anterógradas de transporte de axones. 29,30
Favre-Guilmard et al llevo a cabo un estudio en ratas para tratar de demostrar el efecto de la TB- A a nivel central, en este estudio, observo que al inyectar toxina botulínica tipo A (BT-A) en una de las patas traseras se consiguió eliminar casi por completo la mecánica hiperalgesia, tanto en la pata que fue inyectada como en la contralateral. 31
Tratamientos alternativos
El tratamiento farmacológico es el más indicado para las migrañas crónicas, sin embargo, como medidas preventivas hay evidencia actual que trata de manera no invasiva estas migrañas por medio de la neuroestimulación periférica. 16,32
Sin embargo, estas técnicas requieren una mayor investigación. Otros tratamientos alternativos a la analgesia consisten en terapia cognitiva, una reducción del nivel de ansiedad y estrés, realizar ejercicio físico incluso se han descrito terapias como la acupuntura. 16
Existe una larga lista de fármacos administrados vía oral como tratamiento profiláctico, desde bloqueadores de los canales del calcio, antihipertensivos, anticonvulsionantes, o antidepresivos entre otros, los cuales sabemos que son eficaces en episodios de migrañas lo que no indica que si lo sean para el tratamiento de la migraña crónica. La mayoría de los estudios de estos medicamentos orales proviene de muestras de pacientes con episodios de migrañas de frecuencia alta. 13,32
Sin embargo, todos estos medicamentos orales no tienen una eficacia muy elevada y como consecuencia de los efectos adversos, llevan a la suspensión de dichos tratamientos. Así la inyección de TB junto con los topiromatos parece ser, a día de hoy las terapias de mayor calidad para el tratamiento preventivo de migrañas crónicas. 12,13
Conclusiones
La migraña es una patología que afecta a un número de la población importante, consiste en una patología muy limitante con una gran carga tanto social como económica. Hoy en día se pretende conseguir un tratamiento profiláctico y para ello los estudios se centran en la obtención de un tratamiento preventivo antes que en uno paliativo.
Actualmente los estudios no demuestran que la TB-A de una respuesta totalmente eficaz para la prevención de la migraña episódica. Por el contrario, los ensayos realizados en pacientes con migrañas crónicas han demostrado que los pacientes a quienes se les administro este tratamiento tuvieron mayores beneficios y mejoría que aquellos a los cuales se les administro tratamiento vía oral tradicional.
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