Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 9–Septiembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº9: 59
Autor principal (primer firmante): Fátima Martínez Alfonso
Fecha recepción: 11 de Agosto, 2021
Fecha aceptación: 8 de Septiembre, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(9): 59
Autoría
- Fátima Martínez Alfonso. Enfermera.
- Irene López Ferreruela. Enfermera especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Cristina Peña Miranda. Enfermera especialista en Pediatría.
- Laura Villalba Cubero. Enfermera especialista en Obstetricia.
Resumen
La quimioterapia consiste en la destrucción e inhibición del crecimiento tumoral a través de la administración de fármacos.
La quimioterapia no es selectiva, actúa sobre todas las células en división, sin embargo, la mayoría no dañaría las células madre, lo que permite la recuperación al finalizar el tratamiento.
Dada la agresividad de un gran número de estos tratamientos, hace que se produzcan una serie de efectos secundarios a nivel medular, del tracto digestivo, del sistema neurológico, alteraciones cutáneas, del sistema cardiopulmonar entre otros, afectando así a la calidad de vida de los pacientes que reciben estos tratamientos quimioterápicos.
Palabras clave
Toxicidad, citostáticos, quimioterapia, efectos secundarios, cáncer.
Introducción
El área oncológica de nuestros hospitales sigue representando un alto porcentaje de nuestra actividad asistencial.
Los fármacos antitumorales no actúan específicamente sobre las células tumorales, sino que también provocan alteraciones en las células de los tejidos sanos, lo que explica el amplio espectro de toxicidades en diferentes órganos y sistemas. 1,2
Los pacientes deben ser evaluados después de cada ciclo de quimioterapia para valorar la toxicidad aguda y subaguda, y anualmente, para la toxicidad crónica. Es de gran importancia llevar a cabo una recogida de datos sistemática de los distintos tipos de citotoxicidad observada 1
La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias. Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado 3
Dependiendo del momento en que se manifiesta la toxicidad de la quimioterapia puede dividirse en: inmediata, precoz, retardada y tardía (Tabla 1).
Ver Anexos – Toxicidad de los fármacos citostáticos, al final del artículo
Tabla 1: Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición 3
Para determinar el riesgo citotóxico sobre los diferentes sistemas del cuerpo, vamos a indicar la clasificación de los medicamentos quimioterápicos, puesto que haremos referencia directa a alguno de ellos sobre el efecto secundario más común que producen (Tabla 2):
Ver Anexos – Toxicidad de los fármacos citostáticos, al final del artículo
Tabla 2: Clasificación de los medicamentos citostáticos 4
La toxicidad de los fármacos antineoplásicos es predecible en función de factores dependientes de los fármacos y del paciente. Dentro de los primeros hay que considerar el esquema de quimioterapia administrado, la dosis del fármaco empleada, la vía de administración, la vía de eliminación y el sinergismo de los fármacos. Entre los factores dependientes de los pacientes encontramos el estado funcional, la edad, la administración de tratamientos previos de quimioterapia o radioterapia, la patología de base o si existe insuficiencia hepática o renal previa. 5,6
Toxicidad hematológica
La gran mayoría de los agentes quimioterápicos afectan negativamente al sistema hematopoyético, bien directamente a la médula ósea, bien indirectamente al interactuar con las células o los factores que regulan la hematopoyesis. Los fármacos citostáticos pueden aumentar el riesgo de infecciones graves, de fenómenos tromboembólicos o hemorrágicos, o de anemia, dependiendo si afectan a la serie granulomonocítica, la serie megacariocítica, o a la serie roja. También pueden producir neoplasias secundarias en la médula ósea a largo plazo 5
Efecto sobre la serie blanca
Las infecciones son la mayor causa de morbi-mortalidad en pacientes con cáncer, puesto que los neutrófilos son los encargados de la defensa frente a infecciones bacterianas y fúngicas.
Normalmente se inicia a los 7-9 días de la administración del medicamento, adquiriendo su máxima expresión, durante los 10-15 días y revierte a los 18-21 días 5
La disminución de la tasa de leucocitos lleva consigo la presencia de una granulocitopenia y linfocitopenia.
- Los granulocitos constituyen los elementos más importantes en la defensa antimicrobiana. Al reducirse su concentración en sangre periférica, hay una gran tendencia a las infecciones. Hablamos de neutropenia cuando la cifra de granulocitos neutrofílicos es menos que 1.000/mm3.
- La fiebre neutropénica se define como temperatura oral ≥38ºC dos veces o ≥38,5ºC una vez en 24 horas en una persona con un recuento de neutrófilos inferior a 1.000. La fiebre neutropénica se considera una urgencia médica.
La neutropenia es con frecuencia el factor que limita la dosis de quimioterapia, conduciendo a una disminución de la misma y/o alargamiento entre ciclos. Para su tratamiento se utilizan factores estimulantes de colonias como el filgrastim. 1
Efectos sobre la serie roja
La anemia secundaria a la terapia citotóxica es provocada por el uso de tratamientos prolongados, por la continua supresión de la medula ósea.
El cisplatino y el carboplatino causan una de las tasas más altas de incidencia de anemia. El cisplatino es directamente citotóxico en los túbulos renales y puede suprimir la producción de eritropoyetina endógena.
Actualmente se utiliza eritropoyetina o darbepoetina, cuando el paciente está por debajo de 10-11 gramos de hemoglobina. Su uso ha reducido la necesidad de transfusiones sanguíneas en un 50%.1
Efectos sobre las plaquetas
La trombopenia en un paciente con cáncer es típicamente secundaria al tratamiento administrado de quimioterapia o radioterapia, pero, también puede ser debida a la coagulación intravascular diseminada asociada a algunas neoplasias, a la infiltración de la médula ósea, ser autoinmune o puede aparecer por distintos medicamentos utilizados en el tratamiento de complicaciones de estos enfermos 5
El riesgo de hemorragia se correlaciona de forma lineal con el grado de trombopenia, siendo necesarias transfusiones de plaquetas para las más intensas (<15000 plaquetas/m3).
Medicamentos como daunorubicina, bleomicina, carmustina, con frecuencia deterioran la función y agregación plaquetaria y conducen a un tiempo de sangrado prologado. Los pacientes afectados, en ocasiones, manifiestan hemorragias de tipo mucoso como gingivitis, hemorragia nasal y/o petequias 1
Toxicidad gastrointestinal
Náuseas y vómitos
La incidencia de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, representa el efecto tóxico más frecuente, apareciendo entre un 70-80% de los casos deteriorando la calidad de vida del paciente oncológico. Esto depende del potencial emetógeno del fármaco, de la dosis administrada, del modo de administración y de factores del propio paciente, tales como la edad, el sexo femenino o el consumo de alcohol. 1,5
Existen diferentes tipos de náuseas y vómitos:
- Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24 horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
- Náuseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la quimioterapia. Su incidencia es mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Aparece en un 40% de los pacientes. Su incidencia y severidad máxima se manifiesta entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 días.
- Náuseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentado náuseas y/o vómitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Los estímulos visuales, sonoros e incluso los olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Se puede usar alguna benzodiacepina por su acción ansiolítica. Casi un 30% de pacientes en tratamiento quimioterápico los presenta y por ello, es mejor prevenir su aparición en la etapa aguda. 1,3
Mucositis
La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. A veces origina ulceraciones dolorosas, infección local e incapacidad para comer, beber y deglutir. Suele aparecer entre 7-10 días después del inicio del tratamiento. Tiene una gran incidencia en pacientes trasplantados de médula ósea (76%), y en los que reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la cavidad oral. 1,3
Una vez que la mucositis se ha desarrollado, es necesario mantener una higiene oral meticulosa y procurar paliar los síntomas. Son comunes las infecciones locales por cándida y virus del herpes simple, utilizándose antimicóticos como la nistatina. En los casos más graves es posible que necesiten ingreso hospitalario para medidas de soporte y el empleo de opiáceos para controlar el dolor. 1
Los fármacos que la producen con más frecuencia son antimetabolitos como el 5-fluorouracilo, y los antibióticos antitumorales como la doxorubicina, y el metrotexato. 1,2
Diarrea
Aunque puede ser leve, su importancia radica en que las formas más graves pueden producir cuadros de deshidratación severa con shock y compromiso de la función renal. Es típico de algunos fármacos como el 5-FU e irinotecan. 1,2
Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones/día, la presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de moco y/o sangre en las heces. 3
La diarrea se presenta en el 90% de los pacientes de forma tardía, en torno al quinto día de la finalización del tratamiento. El tratamiento es sintomático mediante dieta astringente, hidratación y con antiespasmódicos como la loperamida y el apoyo inmediato con líquidos y suplementos electrolíticos por vía intravenosa en caso de ser necesario. 1
Estreñimiento
Se asocia a la mayor dureza y disminución de las heces por la administración de quimioterapia. La falta de ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a su aparición. 7
Es producido por fármacos como los alcaloides de la vinca. La identificación precoz ayuda a evitar cuadros potencialmente graves como la obstrucción intestinal, el íleo paralítico, las fisuras anales o la patología hemorroidal. 2
Alteraciones del sentido del gusto
Es habitual la descripción del sabor metálico e insípido de los alimentos. 2
Toxicidad vesical
La administración parenteral de algunos citostáticos es potencialmente dañina para la vejiga urinaria, provocando irritación, cistitis, manifestada como molestia suprapúbica, disuria y urgencia. En los casos severos aparece incontinencia y hematuria. 5
Son características las cistitis hemorrágicas asociadas a fármacos como la ciclofosfamida o la ifosfamida. Ambos fármacos tienen una estructura química similar. En su metabolismo hepático se produce la acroleína, que se elimina por orina, y que al contactar con el epitelio urinario produce cistitis hemorrágica. Para prevenirla, se emplea Mesna, oral o intravenosa, que reacciona con la acroleína neutralizándola. Su tratamiento es la suspensión de la quimioterapia, hidratación vigorosa, analgésicos y antiespasmódicos, cediendo el cuadro a los pocos días. 1
Toxicidad renal
El riñón es una de las principales vías de eliminación de los citostáticos, y por ello, fácilmente vulnerable. Si los productos de eliminación son muy reactivos o poco solubles, puede producirse nefrotoxicidad. Los glomérulos y los túbulos distales son los más frecuentemente afectados. 5
Algunos medicamentos quimioterápicos pueden producir toxicidad renal. Cerca de un 35% de los pacientes manifiestan en los casos agudos, signos como oliguria, elevación de la creatinina sérica y disminución del aclaramiento de creatinina. 1,3
El cisplatino es un fármaco nefrotóxico, siendo dosis dependiente. Para evitar su toxicidad debe hidratarse de forma enérgica al paciente, favoreciendo la diuresis, 100 ml/h. El carboplatino es una alternativa puesto que su toxicidad es menor. 1,5
Otros fármacos como el metrotexato a dosis altas, requieren controles exhaustivos con hidratación forzada y alcalinización de la orina mediante bicarbonato para impedir que precipiten y provoquen una necrosis tubular y una insuficiencia renal severa. 1,3
Toxicidad del sistema neurológico
Los efectos neurotóxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos, tiempo después de la finalización del tratamiento. El daño no solo depende del fármaco empleado, sino también de la duración del tratamiento y la dosis acumulada del fármaco. Los alcaloides vegetales, como la vincristina, lesionan el SNC, provocando neuropatías periféricas reversibles. 2,3
El diagnóstico es clínico, los síntomas o síndromes que aparecen dependerán de la zona del sistema nervioso dañada. La neurotoxicidad puede causar encefalopatías agudas y crónicas, toxicidad cerebelosa, parálisis de los nervios craneales, mielopatías, neuropatías periféricas y leucoencefalopatía posterior reversible. El cisplatino también induce a neuropatías periféricas e hipoacusias debido a que lesiona el nervio acústico. 2,3
Alteración de la función cardiopulmonar
La cardiotoxicidad es el daño producido sobre el músculo cardíaco por los fármacos antineoplásicos utilizados en el tratamiento contra el cáncer. La insuficiencia cardiaca guarda relación con la dosis acumulada de fármacos. 2
Las manifestaciones clínicas son edema de extremidades, pulmonar, taquicardia, cardiomegalia, derrame pleural, signos de bajo gasto cardiaco…3
Los antibióticos antineoplásicos, daunorubicina y doxorubicina, causan toxicidad acumulativa y reversible en el corazón, desde miocarditis tóxica a miocardiopatía dilatada. El 5-FU puede causar isquemia, por lo que es de gran importancia controlar el dolor precordial. La radioterapia sobre el área cardiaca puede potenciar la cardiotoxicidad de los citostáticos. 2
La bleomicina, el metrotexato y el busulfan pueden producir fibrosis pulmonar de forma tardía, con disnea, tos seca y estertores bilaterales. 2
Toxicidad dermatológica
Alopecia
Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en la fase de crecimiento. La pérdida del cabello comienza a los 7-10 días después de la administración del quimioterápico y se hace muy evidente entre uno y dos meses tras el inicio.
En la mayor parte de los casos es reversible una vez que se suspende el tratamiento, aunque el cabello puede crecer con diferente textura y color.
Los fármacos más comunes que provocan alopecia son bleomicina, ciclofosfamida, adriamicina, epirubicina, etopósido, vincristina, irinotecan y paclitaxel. 1,3,5
Alteración en el sistema reproductor
La disfunción gonadal y la alteración de la actividad sexual también pueden ser debidas a los tratamientos quimioterápicos. Las causas más comunes de disfunción sexual tienen frecuentemente origen físico y psicológico. Los agentes quimioterápicos pueden afectar al funcionamiento testicular y ovárico ocasionado esterilidad. 2,3
La amenorrea es reversible si su edad no está próxima al climaterio. Se recomienda suspender el tratamiento en caso de embarazo o lactancia. 2
Conclusiones
Es importante señalar que no todas las personas experimentan los mismos efectos secundarios, ni tienen el mismo nivel de afectación, incluso en un porcentaje elevado de pacientes son leves o inexistentes, sin ser tan graves como se podría esperar en un principio. Éstos dependen del fármaco a administrar y de la persona que recibe el tratamiento. Hay que resaltar la influencia negativa que ejercen sobre la calidad de vida de los pacientes y por esto, hay que asegurarse de las mejores estrategias de tratamiento y adelantarse a los posibles efectos citotóxicos que pudieran sufrir.
Los efectos secundarios son la consecuencia de la agresividad de los fármacos citostáticos, que no solo actúan en las células cancerígenas sino también en las células sanas del organismo, produciendo la toxicidad en los distintos órganos y sistemas. Los más comunes son astenia, alopecia, infecciones, náuseas y vómitos, anemia y pérdida de apetito con la consecuente disminución de peso entre otros.
La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad a corto y largo plazo, aunque en ocasiones pueden producir daños permanentes. Es por ello imprescindible la realización de controles periódicos por parte del equipo médico para tratar y controlar los efectos tardíos.
Anexos – Toxicidad de los fármacos citostáticos.pdf
Bibliografía
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