An unusual arrhytmia
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 173
Autor principal (primer firmante): Lucía Martínez Barredo
Fecha recepción: 16 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 13 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 173
Autores:
(1) Lucía Martínez Barredo
(2) Alberto Murillo Martín
(2) Alberto Guillén Bobé
(2) María Cortés Izaga
(3) Laura Quijada Ruiz
(2) Violeta González Guillén
Categoría profesional: (1) FEA Medicina Interna, (2) FEA Medicina de Familia y Comunitaria, (3) FEA Psicología clínica
Resumen
Presentamos un caso de una mujer añosa que es diagnosticada de una arritmia poco frecuente, las torsades de pointes.
Este caso nos resulta útil para repasar los múltiples tratamientos que podemos seguir en esta arritmia. Aunque esta entidad en poco frecuente, no debemos olvidar que fármacos debemos evitar poner, porque son los mismos que la pueden precipitar.
Palabras clave: Torsades de pointes, taquicardia ventricular, arritmia.
Abstract
We do present a case of an elderly womanwho is diagnosed with an infrequent seen arrhythmia, the torsade de pointes.
This case is useful to acknoledge the multiple treatments this arrhytmia has. Although this entity is not common, we must not forget which drugs we should avoid, because there are the same that can precipitate the arrhythmia.
Keywords: Torsade de pointes, ventricular tachycardia, arrhythmia.
Introducción
Paciente de 88 años que es traída a urgencias por cuadro de 3 días de evolución de episodios, cada vez más frecuentes de desconexión del medio en domicilio.
Entre los antecedentes de la paciente, destacan HTA. Estenosis aórtica severa. Insuficiencia renal crónica. Episodio de fracaso renal agudo en 2019 con hiperpotasemia y ritmo nodal asociado.
En diciembre de 2021 nuevo episodio de FRA en contexto de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, estenosis aórtica y fibrilación auricular. Ingreso hace 4 meses por insuficiencia cardiaca congestiva en contexto de infección del tracto urinario y bradicardia por betabloqueantes.
Entre su medicación habitual destaca el uso de un ARA-2 y diuréticos para la hipertensión, amiodarona y anticoagulación con un fármaco de acción directa.
Ya en su atención inicial en triaje, se observan en el electrocardiograma anomalías de conducción, con ritmo nodal a 20 latidos por minutos, motivo por el que la atendemos en el área de vitales de nuestro centro.
A la exploración destaca: Tensión Arterial: 84/49, Frecuencia Cardiaca: 28 latidos por minuto, saturación de Oxigeno: 98 (gafas nasales a 2 litros por minuto)
Consciente, mal perfundida, seca, taquipneica a 30 respiraciones por minuto. A la auscultación cardiopulmonar, ruidos cardíacos a 30 latidos por minuto.
- Analítica sanguínea: leucocitos 11.400 de los cuales 8.300 neutrófilos, hemoglobina 11.2 mg/dL, plaquetas 172, INR 3.44, Actividad de Protrombina 20%, pH 7.34, pCO2 40, bicarbonato 21.6, glucemia 167 mg/dL, lactato 10.6, creatinina 2.06mg/dL, troponina 119, potasio 5 mg/dL, magnesio 2.06 mg/dL, calcio 9.5 mg/dL
- Electrocardiograma: Morfología de BCRDHH con frecuencia de 33 lpm sin apreciar ondas p –>
- Ecocardioscopia: Ventrículo izquierdo no dilatado, FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) visual ligeramente reducida con hipoquinesia global. Ventrículo derecho no dilatado, FEVD (fracción de eyección del ventrículo derecho) impresiona de reducida. Aurículas ligeramente dilatadas. Vena cava inferior dilatada, mayor de 2 cm, colapso inspiratorio < 50%
Mientras nos encontramos realizándole las pruebas y explorándola, observamos una racha taquicardia ventricular sostenida con morfología en espiral sugestivas de torsades de pointes en el monitor (Anexo 1) motivo por el que iniciamos sulfato de magnesio.
Apenas unos minutos más tarde presenciamos TV monomorfa sostenida de más de un minuto que procedemos a desfibrilar a 150 mA, saliendo en ritmo nodal a 20 latidos por minuto con QRS ancho.
Ponemos media ampolla de atropina sin respuesta y decidimos, juntamente con cardiología añadir aleudrina en perfusión.
Durante las horas posteriores, la situación arrítmica se encuentra más controlada, pero aún podemos observar en la monitorización rachas de hasta 20 segundos de torsades y taquicardias ventriculares monomorfas con ritmo de base nodal a 40 latidos por minuto.
En su estancia en planta de hospitalización de cardiología se intentó la colocación de electrodos de marcapasos transcutáneo, pero a pesar de subir voltajes no se consiguió captación de latidos.
Se decide implante de marcapasos provisional vía yugular.
Durante implante se consigue inicialmente estimulación auricular de manera repetida.
Finalmente se consigue captura ventricular con umbral < 1 mV.
Se deja a 80 latidos por minuto.
Mala evolución. Requiere recolocación en varias ocasiones de electrodo ventricular.
Cuando se recoloca se consiguen umbrales correctos (< 1 mv) pero perdida de capturas posteriores.
Ante la imposibilidad de conseguir adecuada estimulación, la paciente comienza a presentar síntomas de bajo gasto, por lo que de acuerdo con la familia se decide adecuación del esfuerzo terapéutico, produciéndose el fallecimiento horas más tarde.
Discusión
Presentamos un caso clínico de una mujer de edad avanzada que presenta una arritmia poco frecuente en la práctica clínica.
En el caso concreto de esta paciente, fue traída a urgencias por sus familiares porque en los días previos la encontraban mucho más adormilada además de presentar episodios de alrededor de 2 a 5 minutos de duración de desconexión del medio.
En urgencias objetivamos que esos episodios de “desconexión” eran debidos rachas de torsades de pointes sobre un ritmo nodal de base.
En el caso que nos ocupa nos centraremos en la aparición de la torsades de pointes, un tipo de arritmia poco frecuente, que se encuentra en relación con alargamientos del QT en electrocardiograma.
Este alargamiento puede ser congénito, o adquirido Dentro de los adquiridos existen diversos desencadenantes 1:
Alteraciones hidroelectrolíticas como la hipopotasemia, hipocalcemia o la hipomagnesemia, uso de fármacos como haloperidol, quinolonas, macrólidos, tacrólimus, antidepresivos tricíclicos o amiodarona (que tomaba la paciente, aunque en los últimos tres días no había consumido por encontrarse débil).
Centrando la discusión en el tratamiento de las causas adquiridas, una vez establecemos el diagnóstico mediante el electrocardiograma, la siguiente medida es comenzar un tratamiento.
En estos casos si tenemos una causa precipitante, ahí es donde debemos intervenir, corrigendo desordenes hidroelectrolíticos o retirando el agente causal.
Tanto si conocemos, como si desconocemos la causa, la primera línea de tratamiento en el paciente estable es el uso de sulfato de magnesio.
Si se encuentra inestable debemos realizar una cardioversión eléctrica.
Lo más habitual es que tratando la noxa e implementando estas medidas, los episodios de torsades de pointes cesen, pero no siempre es así, como el caso que estamos tratando.
Si eso ocurre, se puede añadir al tratamiento farmacológico isoproterenol para intentar aumentar la frecuencia cardíaca, y usar su efecto de disminución del QT para evitar el fenómeno R sobre T que ocurre en estos casos y precipita la arritmia.
Hay que recordar que en pacientes con alargamiento del QT congénito el isoproterenol está contraindicado porque produce el efecto contrario, alarga el QT, precipitando más episodios arrítmicos 2.
En cuanto al uso de marcapasos, es una medida más establecida para los pacientes con QT largo congénito 3, no tan empleada en los pacientes que presentan torsades dentro de un QT largo adquirido.
Conclusiones
- Hay que recordar que estos pacientes, corregir alteraciones hidroelectrolíticas y revisar medicaciones.
- La amiodarona, fármaco antiarrítmico de elección en la inmensa mayoría de arritmias es uno de los fármacos que está contraindicado en las torsades.
- Ante inestabilidad hemodinámica, cardioversión eléctrica.
Anexos
Anexo 1
Bibliografía
- Muñoz-Castellano J. Recomendaciones para el tratamiento de la torsade de pointes. A propósito de un caso. SEMERGEN. (2007) 33(7):388-90
- Cohagan B, Brandis D. Torsade de Pointes. StatPearls [Internet]. 2022 [citado el 13 de mayo de 2023]; Disponible en: https://www.statpearls.com/ArticleLibrar y/viewarticle/30274
- Eldar M, Griffin JC, Van Hare GF, et al.Combined use of beta-adrenergic blocking agents and long-term cardiac pacing for patients with the long QT syndrome. J Am Coll Cardiol, 20 (1992), pp. 830-7