Tomografía en la evaluación del trauma hepático cerrado

Tomography in the evaluation of closed liver trauma

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 8: 25

Autor principal (primer firmante): Nataly Sofía Valdiviezo Allauca

Fecha recepción: 20 de julio, 2022

Fecha aceptación: 1 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8): 25

Nataly Sofía Valdiviezo Allauca.1  0000-0001-6774-5814

José Andrés Pozo Añazco. 2 0000-0002-2584-4440

Johanna Carolina Valarezo Zúñiga 2 000-0002-7402-6903

Pilar Alejandra Parreño Castillo 2  0000-0001-7033-7811

Byron Xavier Cabrera Castillo 2 0000-0003-4408-3613

David Fabián Pérez Segarra 2  0000-0002-2497-2870

  1. Posgradista de Imagenología tercer año. Universidad Central del Ecuador
  2. Médico General

Resumen

En los pacientes afectos de trauma hepático cerrado, hemodinámicamente estables, el tratamiento no quirúrgico se ha convertido en el estándar de oro. El uso la tomografía computarizada (TC) tanto para el diagnóstico y manejo del trauma hepático cerrado, es el responsable del cambio del tratamiento quirúrgico versus el no quirúrgico, lo que ha llevado a un gran avance en la última década. La tomografía es el examen de elección capaz de identificar con notable precisión lesiones hepáticas parenquimatosas. Sumado a esto también ayuda a cuantificar el grado de hemoperitoneo, y lesiones asociadas en los demás órganos abdominales, el tracto gastrointestinal y estructuras retroperitoneales.

Al evaluar el traumatismo hepático cerrado, mediante TC se encuentran, a los hematomas, laceraciones, lesiones parenquimatosas, lesiones venosas yuxtahepáticas, hemorragia activa. Es importante destacar que la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma estableció un sistema de clasificación basado en las características de imagen para la evaluación de las lesiones hepáticas de tipo traumático. Así mismo la tomografía también puede demostrar complicaciones a largo plazo, como por ejemplo hemorragia tardía, hepático absceso perihepático, pseudoaneurisma postraumático y hemobilia, y complicaciones biliares como biloma y peritonitis biliar.

Los hallazgos de tomografía de un hematoma hepático aparecen como hipodensidades entre el hígado y su cápsula (y pueden diferenciarse del hematoma intraperitoneal ya que distorsionan la arquitectura del hígado) o pueden ser intraparenquimatosos.

Basado en lo anterior exponemos un caso clínico de una paciente adulta mayor quien tras recibir un traumatismo cerrado de abdomen surge un hematoma hepático que se lo trato de manera no quirúrgica.

Palabras clave: hematoma hepático, trauma cerrado, tomografía computarizada.

Abstract

In hemodynamically stable patients affected by blunt hepatic trauma, non-surgical treatment has become the gold standard. The use of computed tomography (CT) both for the diagnosis and management of blunt liver trauma is responsible for the change in surgical versus non-surgical treatment, which has led to great progress in the last decade. Tomography is the test of choice capable of identifying parenchymal liver lesions with remarkable precision. In addition to this, it also helps to quantify the degree of hemoperitoneum, and associated injuries in the other abdominal organs, the gastrointestinal tract and retroperitoneal structures. When evaluating blunt liver trauma, by means of CT, hematomas, lacerations, parenchymal lesions, juxtahepatic venous lesions, and active hemorrhage are found. Importantly, the American Association for the Surgery of Trauma established a classification system based on imaging features for the evaluation of traumatic liver injuries. Likewise, tomography can also show long-term complications, such as late hemorrhage, hepatic perihepatic abscess, post-traumatic pseudoaneurysm and hemobilia, and biliary complications such as biloma and biliary peritonitis.

Based on the foregoing, we present a clinical case of an elderly patient who, after receiving a closed abdominal trauma, presented a hepatic hematoma that was treated non-surgically.

Keywords: hepatic hematoma, closed trauma, computed tomography.

Introducción

El hígado es el órgano abdominal lesionado con mayor frecuencia en los traumatismos cerrados. La literatura indica una prevalencia de lesión hepática en pacientes con que traumatismo cerrado múltiple es del 1% al 8%. Sin embargo, una lesión hepática puede detectarse en un 25% de los pacientes con trauma cerrado de manera incidental tras la realización de una TC de cuerpo como procedimiento diferente. Se deber tener en cuenta que el trauma hepático cerrado aún conlleva una morbimortalidad significativa. Hay un informe sobre la tasa mortalidad informada atribuible a la lesión hepática contusa oscila entre el 4,1 % y el 11,7 %.

En la última década, ha habido un cambio significativo en el manejo del trauma hepático cerrado, siendo así, que ahora el manejo no quirúrgico es la estrategia predilecta en pacientes hemodinámicamente estables. Estudios recientes en centros de trauma bien organizados apuntan que el 72 % al 88 % de todos los pacientes con traumatismo hepático cerrado se tratan sin cirugía, llevando a unas tasas de éxito del 86 % al 95%. Sin embargo, los pacientes inestables, un hallazgo que apunta una lesión de víscera hueca, terminarán indudablemente en laparotomía. Este importante cambio del manejo del trauma hepático es atribuido al uso de la TC, gracias a este examen es posible delinear con precisión la anatomía patológica, ayudar a determinar la gravedad de las lesiones y cuantificar el grado de hemoperitoneo. sumado a esto las técnicas de radiología intervencionista como la embolización, drenaje, entre otros también ha contribuido a este gran avance. Los hallazgos de imagen de un hematoma hepático

Hay que recalcar la importancia de describir el un sistema de clasificación de lesiones hepáticas basado en TC que fue desarrollado por la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST). Como ayuda para el diagnóstico de este tipo de pacientes. Con todo ello el manejo no quirúrgico demanda menos transfusiones de sangre llegando a una tasa de supervivencia superior. Gráfico 1

Gráfico 1. Sistema de clasificación de lesiones hepáticas AAST.

Ver: Anexos – Tomografía en la evaluación del trauma hepático cerrado, al final del artículo

En este artículo, exponemos un caso clínico de una paciente adulta mayor, quien sufrió un trauma hepático cerrado, y gracias a los diferentes hallazgos de la TC se logró una pronta decisión terapéutica

Presentación de caso

Se trata de una paciente femenina de 75 años de edad, nace y reside en Quito-Ecuador, analfabeta, ocupación agricultura, quien refiere cuadro clínico de 20 días de evolución de trauma abdominal secundario a cornada de toro. Posterior a ello presenta dolor abdominal intenso en cuadrante superior derecho que no cedía a analgésicos, motivo por el cual acude a nuestra institución. Al examen físico paciente con signos vitales dentro de parámetros conservados, eutrófica, regular estado general, a nivel abdominal doloroso a la palpación de manera difusa, exámenes de laboratorio revelaron hemoglobina de 9 mg-dl, se solicita ultrasonido de abdomen superior. (Foto 1)

Foto 1. Ultrasonido de hígado, ocupando la totalidad del lóbulo derecho hepático se evidencia una lesión hipoecogénica ovalada, de bordes algo definidos, su contenido es heterogéneo con trabeculaciones en su interior dando el aspecto de red, la misma es avascular al Doppler color, con un volumen aproximado de 750 cc.

Ver: Anexos – Tomografía en la evaluación del trauma hepático cerrado, al final del artículo

Bajo estos hallazgos de ultrasonido se realiza tomografía simple y contrastada de abdomen fo (foto 2.)

Foto 2. Tomografía simple y contrastada de abdomen, fase simple, arterial y venosa: Ocupando la totalidad del lóbulo derecho es evidente lesión ovalada, circunscrita, de bordes regulares, hipodensa, alcanza una densidad de 19-30 UH, sin realce tras el medio de contraste, se sugiere probable hematoma.

Ver: Anexos – Tomografía en la evaluación del trauma hepático cerrado, al final del artículo

Ya con el diagnostico de imagen se decide referir a la paciente a radiología intervencionista para drenaje de dicho hematoma, dando como resultado salido de material serohemático aproximadamente 1000 cc, sin complicaciones.

La paciente fue dada de alta y actualmente se encuentra en controles por consulta externa.

Discusión

Los hematomas hepáticos, subcapsular o intraparenquimatoso pueden manifestarse después de un traumatismo hepático cerrado. Los hallazgos de imagen clásico es una colección elíptica de contenido sanguinolento con baja atenuación y que realza de manera uniforme tras la administración del medio de contraste. Así mismo las lesiones tipo laceraciones hepáticas surgen

como áreas lineales/ramificadas irregulares con hipodensidades los hematomas / hemorragias agudas suelen ser hiperdensos (40-60 HU) en comparación con el parénquima hepático normal Si el hígado se hipo atenúa difusamente, como se observa en la esteatosis, las laceraciones y los hematomas pueden ser más sutiles para diagnosticar. todos estos hallazgos contribuyen al manejo no quirúrgico de nuestra paciente expuesta, resaltando la importancia de las imágenes en el diagnóstico de dicha patología

Conclusión

La TC es la modalidad de elección para la evaluación del trauma hepático cerrado en pacientes hemodinámicamente estables. Su uso es importante para guiar el tratamiento a los cirujanos, llevando a un manejo no quirúrgica con mayor libertad y confianza. Además, la TC de seguimiento es especialmente útil para la detección temprana de posibles complicaciones

Conflicto de intereses

Los autores no presentan conflicto de interés alguno

Anexos – Tomografía en la evaluación del trauma hepático cerrado.pdf

Bibliografía

  1. Matthes G, Stengel D, Seifert J, Rademacher G, Mutze S, Ekkernkamp A. Blunt liver injuries in polytrauma: results from a cohort study with the regular use of whole-body helical computed tomography. World J Surg 2003;27(10):1124–1130
  2. Hoff WS, Holevar M, Nagy KK, et al; Eastern Asociation for the Surgery of Trauma. Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma: the East practice management guidelines work group. J Trauma 2002;53(03): 602–615
  3. Hennes HM, Smith DS, Schneider K, Hegenbarth MA, Duma MA, Jona JZ. Elevated liver transaminase levels in children with blunt abdominal trauma: a predictor of liver injury. Pediatrics 1990;86 (01):87–90
  4. Becker CD, Mentha G, Terrier F. Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries. Part 1: liver and spleen. Eur Radiol 1998;8(04):553–562
  5. Fang JF, Wong YC, Lin BC, Hsu YP, Chen MF. Usefulness of multidetector computed tomography for the initial assessment of blunt abdominal trauma patients. World J Surg 2006;30(02): 176–182
  6.      Benjamin E, Cho J, Recinos G, et al. Negative computed tomography can safely rule out clinically significant intra-abdominal injury in the asymptomatic patient after blunt trauma: Prospective evaluation of 1193 patients. J Trauma Acute Care Surg 2018;84(01):128– 132
  7. Schwab CW. Selection of nonoperative management candidates. World J Surg 2001;25(11):1389–1392
  8. Neish AS, Taylor GA, Lund DP, Atkinson CC. Effect of CT information on the diagnosis and management of acute abdominal injury in children. Radiology 1998;206(02):327–331
  9. Poletti PA, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Killeen KL, Coldwell D. CT criteria for management of blunt liver trauma: correlation with angiographic and surgical findings. Radiology 2000;216 (02):418–427
  10. Gamanagatti S, Rangarajan K, Kumar A, Jineesh. Blunt abdominal trauma: imaging and intervention. Curr Probl Diagn Radiol 2015; 44(04):321–336
  11. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995;39(03):492–498, discussion 498–500
  12. Doody O, Lyburn D, Geoghegan T, Govender P, Munk PL, Torreggiani WC. Blunt trauma to the spleen: ultrasonographic findings. Clin Radiol 2005;60(09):968–976
  13. Blaivas M, Lyon M, Brannam L, Schwartz R, Duggal S. Feasibility of FAST examination performance with ultrasound contrast. J Emerg Med 2005;29(03):307–311
  14. van der Vlies CH, van Delden OM, Punt BJ, Ponsen KJ, Reekers JA, Goslings JC. Literature review of the role of ultrasound, computed tomography, and transcatheter arterial embolization for the treatment of traumatic splenic injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(06):1079–1087
  15. Jeffrey RB Jr, Cardoza JD, Olcott EW. Detection of active intraabdominal arterial hemorrhage: value of dynamic contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1991;156(04): 725–729
  16. Lubner M, Menias C, Rucker C, et al. Blood in the belly: CT findings of hemoperitoneum. Radiographics 2007;27(01):109–125
  17. Kristoffersen KW, Mooney DP. Long-term outcome of nonoperative pediatric splenic injury management. J Pediatr Surg 2007;42(06):1038–1041, discussion 1041–1042
  18. Maull KI. Current status of nonoperative management of liver injuries. World J Surg 2001;25(11):1403–1404
  19. Uranüs S, Pfeifer J. Nonoperative treatment of blunt splenic injury. World J Surg 2001;25(11):1405–1407
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