Utilización de TIVA vs anestésicos inhalatorios en procedimientos neuroquirúrgicos, artículo de revisión

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº6: 366

Autor principal (primer firmante): Tomalá Ramos Cristhian Jhovany

Fecha recepción: 1 de junio, 2023

Fecha aceptación: 28 de junio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(6) 366

Integrantes:

Dr. Tomalá-Ramos Cristhian Jhovany, Dr. Salazar-Valle Marco Vinicio, Dr. Solano-Vélez Antonieta Estefanía, Dra. Pintado-Ruiz Cristhian Eduardo, Dra. Suarez-Pineda Andrea Carolina, Dr. Kirby Ojeda Cristhian Paul.

Resumen

En el presente trabajo se realiza la comparación mediante revisión bibliográfica entre la anestesia general por técnica intravenosa vs inhalatoria.

Se analizan sus capacidades neurofisiológicas y las ventajas y desventajas que pueden proporcionar en el acto quirúrgico. Lo que se ha convertido en un gran desafío para los anestesiólogos en la actualidad.

Palabras clave

Propofol, Sevoflurano, TIVA, Anestesia, inhalatoria, intravenosa.

Abstract

In the present work, the comparison is made by means of a bibliographic review between general anesthesia by intravenous technique vs. inhalation.

Their neurophysiological capacities and the advantages and disadvantages that they can provide in the surgical act are analyzed. What has become a great challenge for anesthesiologists today.

Key words

Propofol, Sevoflurane, TIVA, Anesthesia, inhalation, intravenous.

Introducción

Para los anestesiólogos es un verdadero reto la elección perfecta de los medicamentos anestésicos utilizados en procedimientos neuroquirúrgicos.

Se debe tener muy en cuenta las características propias de la intervención quirúrgica a desarrollar, la monitorización neurológica intraoperatoria y los antecedentes patológicos del paciente.

Por ejemplo, una craneotomía, la cual es una intervención muy frecuente en neurocirugía, entre los aspectos que debemos tener en cuenta son la hipertensión intracraneal durante el acto quirúrgico, la relajación cerebral intraoperatoria y la monitorización del paciente.

Teniendo estas características un anestésico optimo seria uno capaz de mantener una regulación entre el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral, tener la autorregulación cerebral controlada y evitar el aumento del volumen sanguíneo cerebral y la presión intracraneal 1.

Por lo antes señalado podemos enlistar algunos objetivos específicos de la anestesia en neurocirugía, los cuales tienen como único fin la neuroprotección 2.

  • Inducción que evite elevación de la presión intracraneal.
  • Mantener la perfusión y oxigenación cerebral
  • Educción veloz y delicada que permita una valoración neurológica rápida.
  • Relajación cerebral
  • Monitorización neurofisiológica durante el procedimiento
  • Prevenir náuseas y vómitos postoperatorios

La elección entre las alternativas se encuentra basado en el cumplimiento de los objetivos específicos de neuroprotección, el uso de agentes volátiles vs el uso de anestesia total intravenosa se han nombrado como las técnicas para llevar a cabo estos procedimientos 2,3.

La TIVA, siglas en inglés para nombrar a la anestesia total intravenosa se define como la técnica de anestesia general en la que se utiliza drogas de manera intravenosa difiriendo el uso de agentes halogenados y óxido nitroso.

Entre los fármacos que se utilizan en esta técnica tenemos Propofol en infusión continua junto con una infusión de algún opioide de corta duración como el fentanilo o el remifentanilo mediante el sistema TCI (target controlled infusión).

Mientras que la anestesia inhalatoria se define a la técnica en el que se utilizan agentes volátiles con o sin administración de óxido nitroso.

Efectos neurofisiológicos de anestésicos intravenosos vs inhalatorios

Con la infusión de Propofol hay una reducción en la tasa metabólica cerebral, flujo sanguíneo cerebral, presión intracraneal y volumen sanguíneo cerebral, con un mantenimiento de la autorregulación y la reactividad al CO2 4,5.

Los opioides en conjunto con la ventilación controlada tienen mínimos efectos, sin relevancia clínica en la fisiología cerebral. Debemos tener en cuenta la morfina, ya que esta, causa liberación de histamina en ciertos pacientes lo que puede desencadenar en un incremento del flujo sanguíneo cerebral 6,7.

La dexmetomidina en estudios de animales y humanos se ha demostrado producir vasoconstricción cerebral lo que reduce el flujo sanguíneo cerebral y disminuye de forma sistemática la tasa metabólica cerebral. La dexmetomidina es un altamente selectivo agonista alfa 2 con efectos sedantes, simpaticolíticos y analgésicas 8,9.

Por otro lado, los anestésicos halogenados producen vasodilatación cerebral, dependiente de la dosis que se utilice, con un efecto dual dependiendo de la concentración.

En bajas concentraciones contraen los vasos sanguíneos cerebrales por acción de la supresión de la tasa metabólica cerebral.

En concentraciones altas ocasiona vasodilatación cerebral produciendo un aumento del flujo sanguíneo cerebral del volumen cerebral y aumento de la presión intracraneal ocasionando un desacople entre el flujo sanguíneo y el metabolismo, catastrófico para autorregulación 10,11.

Caso clínico

Paciente de 18 años (50 kg) intervenido en Hospital Regional de segundo nivel, para una resección de meningioma de hueso temporal con vigilancia monitorizada del nervio facial bajo efectos de anestesia general.

En la visita preanestésica paciente orientado en tiempo espacio y persona, signos vitales óptimos con Tensiones arteriales de 123/74 mmHg. Frecuencia cardíaca de 87 latidos por minuto, saturación de oxígeno 98%, sin aporte de oxígeno. Sin alteraciones anatómicas de la estructura facial, Mallampati I, sin alteraciones respiratorias ni acústicas.

Posterior a autorización con el llenado del respectivo formulario de consentimiento informado, por parte de familiares, el paciente es ingresado a centro quirúrgico.

Ayuno completo, cumpliendo 8 horas previas se realiza el monitoreo respectivo, teniendo en cuenta la oximetría de pulso, electrocardiografía, capnografía y presión arterial no invasiva. Se procede a la colocación de acceso venoso y se administra una dosis de carga de dexmedetomidina 1 mcg/kg, ketamina 0,50 mg/kg y lidocaína 3 mg/kg.

En la inducción se utiliza Propofol 2 mg/kg, sulfato de magnesio 40 mg/kg y Midazolam 0,06 mg/kg.

Debido a que se quería llevar a cabo la monitorización del nervio facial en el transoperatorio y disminuir el riesgo de una eventual complicación en el postquirúrgico. La intubación se realiza en primer intento, sin ninguna complicación, se realiza mediante una rama curva articulada número 3 y se utiliza un tubo endotraqueal 7.5.

El mantenimiento de la sedación se realizó mediante anestesia total intravenosa con una infusión de propofol 6 mg/kg/h, ketamina 0,25 mg/kg/h, dexmedetomidina 0,5 mcg/kg/h y lidocaína 1,5 mg/kg/h

El procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones, duro 2 horas aproximadamente, con frecuencias cardíacas optimas y tensiones arteriales dentro de rango. Paciente extubada sin complicaciones al verificar la ventilación espontanea. Es transportada al área de postquirúrgico y posterior a cuidados intermedios.

En el postquirúrgico se estableció monitorización continua sin alteraciones significativas, no cefalea, ni mastodinia, ni otalgia, Mediante las escalas de Wong Baker se realiza la vigilancia durante dos horas de analgesia, teniendo puntajes de 5,3,0 con el posterior criterio que fuese dada de alta 48 horas después de terminada la cirugía

Discusión

La relajación cerebral es el objetivo principal en la anestesia neuroquirúrgica, ya que reduce la compresión quirúrgica, la hipoperfusión local y la isquemia cerebral.

En un estudio clínico randomizados, la PIC y el edema cerebral al momento de abrir la dura demostraron ser menores, con una PAM y PPC mayores en los pacientes sometidos a anestesia con Propofol versus los anestesiados con agentes volátiles 12

Sevoflurano es el halogenado con efecto vasoactivo reducido, no provocando ningún impacto en el volumen sanguíneo cerebral o en la presión intracraneal con concentraciones menores a 1.0 MAC. 12,16,17

En comparación, Propofol tiene un efecto en disminuir el volumen sanguíneo cerebral y la presión intracraneal aumentado la relajación cerebral, por lo cual es más deseable en pacientes con compliance cerebral reducida.

En cuanto a los efectos en la monitorización electrofisiológica los anestésicos intravenosos pueden provocar alteración en los potenciales motores, con un efecto significativamente menor que en los inhalatorios. Propofol ha sido utilizado de manera exitosa en pacientes sometidos a cirugía de columna sometidos a estimulación transcraneal eléctrica de doble tren 12.

El Propofol tiene características neuroprotectoras, las que pueden estar establecidas por propiedades antioxidantes que juegan un rol en la apoptosis, en la injuria por isquemia de reperfusión y en el daño neuronal inducido por la inflamación producida por la cirugía 13.

Por su parte los anestésicos volátiles actúan de manera neuroprotectora con la inhibición de las vías excitatorias dependientes de glutamato (receptores NMDA) en el hipocampo, activa receptores GABA-A facilitando supresión neuronal. No obstante, no es claro si esto puede traducirse en una situación clínica 1,13.

En algunas operaciones el cirujano puede solicitar la colaboración del paciente en el transoperatorio, para vigilar la resección de lesiones cercanas a áreas como la visión, lenguaje o áreas motoras, lo que se realiza en craneotomías vigiles.

Para este procedimiento neuroquirúrgico se han utilizado varios agentes anestésicos, siendo el Propofol aún la primera elección, dado la versatilidad de la droga y su corta vida media que permite un despertar en 5 a 15 minutos desde suspendida la infusión y puede ser rápidamente reestablecido 14.

En cuanto al flujo sanguíneo cerebral el Propofol no altera la autorregulación, independientemente de la dosis que se utilice. Por otro lado, esta se ve alterada ante concentraciones altas de anestésico inhalado mientras que ha dosis bajas esta se mantiene intacta 15.

El sevoflurano puede ser utilizado con seguridad en pacientes que han realizado algún tipo de convulsión, evitando una hiperventilación excesiva que baja el umbral convulsivante.

No se ha demostrado la correlación clínica, ni que, si produce morbilidad epileptógena, pero el sevoflurano causa patrones epileptiformes en el electroencefalograma como espigas simples o complejas seguidas de descargas periódicas.

Esto se ha observado singularmente en paciente epilépticos pediátricos o con historia de convulsiones febriles 18.

Con respecto al Propofol se plantea la hipótesis que cambios en niveles de concentración pueden ocasionar fenómenos excitatorios a nivel cerebral por ello se presume que estas ocurren durante la inducción y en situaciones de emergencia de anestesia 19.

En cuanto a la recuperación anestésica Un metaanálisis realizado el año 2014 incluyendo 14 estudios con más de 1.800 pacientes que fueron sometidos a craneotomía comparó TIVA versus anestesia inhalatoria, en el cual no se encontraron diferencias en el perfil de recuperación, complicaciones posoperatorias u outcome neurológico 20.

Las náuseas y vómitos posoperatorios PONV incrementa la presión intracraneana y el riesgo de resangrado luego de procedimientos neuroquirúrgicos.

El Propofol tiene propiedades antieméticas, mientras que todos los gases anestésicos poseen un riesgo de NVPO que es dosis dependiente, el cual puede disminuirse con el uso de triple profilaxis antiemética 1.

Conclusión

Es muy indispensable el conocimiento de la fisiología cerebral y sistémica en el manejo adecuado del paciente sometido a un procedimiento neuroquirúrgico.

Pese a que en ninguna de las técnicas se puede tener satisfechas la totalidad de las exigencias de los objetivos de anestesia neuroquirúrgica, la anestesia intravenosa total, TIVA, surge como primera opción para el paciente neuroquirúrgico con riesgo alto, con hemorragia intracraneal, alteración en la autorregulación cerebral.

En cambio, los pacientes con procedimientos neuroquirúrgicos de no tan alto riesgo donde manejen presiones intracraneales normales la opción más adecuada sería la anestesia con inhalatorios (sevoflurano).

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