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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 365
Autor principal (primer firmante): Raúl Sánchez García
Fecha recepción: 31 de julio, 2023
Fecha aceptación: 27 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 365
Autores:
- Raúl Sánchez García.
- Jesús Laga Vallespín.
- Laura Garicano Oroz.
- Loreto Mancebo Andreu.
- María José Palacín Castillo.
- María Elena Navarro Gimeno.
Palabras clave:
Documentación sanitaria, personal administrativo, tratamiento de información.
Introducción
En las instituciones sanitarias nos podemos encontrar con un gran número de documentos, muy variados y con distintas funciones.
En estas instituciones se origina y se manipula mucha información; la que carece de interés no se guarda, pero buena parte de ella es de gran relevancia, por contener datos de salud y por tanto conviene que la conservemos debidamente.
Dentro de las instituciones sanitarias el personal encargado de la gestión y tratamiento que se le va a dar a esta información es el personal administrativo.
Desarrollo
El personal de gestión administrativa tiene entre sus funciones los servicios de información y documentación sanitaria, incluyendo la tramitación de todos aquellos procesos administrativos que garanticen en todo momento la continuación de los procesos asistenciales.
Así como proporcionar al usuario la información sobre todas las acciones asistenciales que se van a llevar a cabo, expedir cuando corresponda los partes de baja, confirmación, alta y demás informes o documentos clínicos que sean requeridos.
El personal administrativo de las instituciones sanitarias para poder hacer bien su trabajo es imprescindible que conozca los diferentes tipos de documentos, su funcionalidad y su particular gestión.
Disponer de forma rápida y segura de toda la información que se precisa en cada momento permite llevar a cabo la tarea correspondiente de un modo más eficaz.
Se entiende por documentación a cualquier tipo de objeto material que contenga o confirme algún conocimiento y pueda ser colecciónale.
En cada documento hay dos elementos importantes:
- Información: Que son todos los datos o asuntos que transmite el documento.
- El soporte o elemento físico o material que permite guardar la información como papel, piedras, archivos electrónicos, fotografías, etc.
Todos los organismos públicos y por consiguiente los servicios sanitarios, tienen unas particularidades en cuanto al funcionamiento y tratamiento de la información.
Pero también en la manera y plazos en que han de responder a las peticiones que realizan los usuarios, las cuales vienen reguladas en el procedimiento administrativo (Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).
Ello hace que, en estas entidades, junto con la documentación clínica coexista una documentación administrativa que es común en todos organismos públicos.
Atendiendo a su función, la documentación que se utilizan en los servicios sanitarios se puede clasificar en dos grandes grupos.
Documento sanitario
El documento sanitario es aquel que conserva información relativa a la atención sanitaria prestada al usuario. Es aquel que contiene información clínica, que se caracteriza por contener datos que proporcionan información sobre el estado físico y de salud de un individuo o sobre su mantenimiento, cuidado, mejora y recuperación.
Es el conjunto de toda documentación que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Es un instrumento clave del sistema de información sanitaria, es imprescindible para una atención sanitaria de calidad, pues contiene los datos que hacen posible el diagnóstico, tratamiento, seguimiento, evolución del paciente y es el medio necesario para transmitir la información entre los profesionales sanitarios que lo asisten.
Como en todo sistema de información, hay entrada de datos, tratamiento y salida de información.
En ella se va recopilando y guardando datos sobre la asistencia prestada a un paciente en sus episodios asistenciales, con la finalidad principal de poder prestar una asistencia de calidad en el futuro.
Una historia clínica completa y precisa es de suma importancia para que el personal sanitario pueda prestar una atención sanitaria adecuada. Un buen historial puede ayudar a acelerar el diagnóstico, evitar demoras innecesarias y permite una intervención rápida y adecuada.
La historia clínica está compuesta por múltiples y variados documentos, algunos de ellos son de vital importancia en su gestión y conservación por lo que son obligatorios por ley.
El contenido mínimo que debe contener la Historia Clínica según la ley 41/2002:
- Toda la documentación que tenga relación con la hoja clínico-estadística.
- La autorización de ingreso.
- El informe de urgencia.
- La anamnesis y la exploración física.
- La evolución.
- Las órdenes médicas.
- La hoja de interconsulta.
- Los informes de exploraciones complementarias.
- El consentimiento informado.
- El informe de anestesia.
- El informe de registro del parto o de quirófano.
- El informe de anatomía patológica.
- La planificación y evolución de los cuidados de Enfermería.
- La aplicación terapéutica de Enfermería.
- El gráfico de constantes.
- El informe clínico de alta.
Documento no sanitario
Es el conjunto de documentos administrativos necesarios para administrar, organizar y prestar de servicios en un centro sanitario.
Tipos de documentos no sanitarios
Acta
Son documentos que acreditan circunstancias, hechos, acuerdos o juicios que se hacen a iniciativa de la administración.
Así tenemos el acta de reunión de un órgano colegiado (órgano administrativo formado por varias personas) que deja constancia de las deliberaciones y acuerdos adoptados en una sesión.
Certificado
Es un tipo de texto con rango de documento legal, que se hace a petición de un tercero y que es utilizado para comprobar un hecho determinado.
Por medio de él se deja constancia de la aceptación o legalización de un hecho en particular. Un ejemplo sería el certificado médico o el certificado de empadronamiento.
Carta
La carta es un tipo de comunicación por escrito de carácter interpersonal y de contenido general, esta forma no está prevista en la tramitación de un procedimiento administrativo, pero sí es una forma que goza de validez para dirigirse entre el ciudadano y la Administración y viceversa.
Correo electrónico
Se usa para la comunicación tanto dentro de la Administración, entre administraciones, y también para comunicarse con los ciudadanos.
Notificación
Es el documento mediante el cual se da a conocer a una persona un hecho, acto o resolución dictado en un procedimiento, para que lo conozca y dicho acto produzca efectos legales.
Resolución
Es el documento que contiene la decisión con la que el órgano competente pone fin a un procedimiento administrativo, decide sobre las cuestiones que se le han planteado por los interesados y aquellas otras derivadas del procedimiento.
Informes
El informe consiste en una exposición sobre una cuestión planteada que proporciona valoraciones y opiniones y sirven para asesorar al responsable administrativo que ha de tomar la decisión.
Solicitud o instancia
Es un documento que sirve para que un interesado pueda dirigirse a una administración y solicitar una o varias peticiones sobre un asunto reglamentado.
Conclusión
El personal administrativo es una pieza clave en el engranaje de los servicios sanitarios, en las actividades sanitarias el uso de documentación es de gran importancia.
Para una atención sanitaria sea de calidad, es preciso disponer de un acceso rápido a la gran cantidad de documentación con información sanitaria que se va generando y registrando.
Por estos motivos, deben conservar debidamente los documentos importantes, pero también es igualmente importante el conocimiento de los diferentes tipos de documentación no sanitaria, para poder satisfacer las solicitudes de los usuarios, y de esta forma ofrecer un servicio de calidad.
Bibliografía
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