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Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 1 – Mayo 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº1:70
Autor principal (primer firmante): Kelvin Torres Castillo
Fecha recepción: 25 de mayo, 2020
Fecha aceptación: 29 de mayo, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(1):70
Kelvin Torres Castillo, MD. Médico Adscrito Centro de Medicina Ocupacional UTPL
Junior Valle Barragán, MD. Médico Residente del Hospital Básico Macará
RESUMEN
Fundamentos: el tinnitus suele ser unos de los principales motivos de consulta y molestia en pacientes de edad avanzada, se realiza la presente revisión para conocer los nuevos avances tanto en la patogenia, evaluación y tratamiento que permitirán un mejor manejo de estos pacientes.
Métodos: Revisión de artículos consultando en base de datos como UpToDate, Cochrane, restringiendo la información hasta máximo el 2018.
Resultado: se seleccionaron cuatro artículos. De donde se pudo extraer la información más reciente acerca de la etiología, patogenia, diagnóstico y tratamiento del tinnitus.
Conclusiones: se logró realizar una revisión de los tratamientos sobre el tinnitus que permitirán una mejor valoración y tratamiento de esta patología en adultos, además de nuevos tratamientos que en un futuro pueden ser muy útiles.
Palabras clave: Tinnitus, adultos, diagnóstico y tratamiento del tinnitus.
SUMMARY
Background: tinnitus is usually one of the main reasons for consultation and discomfort in elderly patients, this review is conducted to learn about new advances in the pathogenesis, evaluation and treatment that will allow better management of these patients.
Methods: Review of articles consulting databases such as UpToDate, Cochrane, restricting the information until 2018 maximum.
Result: four articles were selected. From where the most recent information about the etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of tinnitus could be extracted.
Conclusions: it was possible to carry out a review of the treatments on tinnitus that will allow a better assessment and treatment of this pathology in adults, in addition to new treatments that in the future may be very useful.
Key words: Tinnitus, adults, diagnosis and treatment of tinnitus.
INTRODUCCIÓN
El tinnitus es la percepción de sonido o ruidos en ausencia de un estímulo acústico externo. (Hoekstra C, Rynja S, van Zanten G, 2011)
Se puede percibir como estando dentro de uno o ambos oídos, dentro o alrededor de la cabeza, o como un ruido distante externo, puede ser continuo o intermitente. Aunque ambos pueden tener un impacto significativo en el paciente, este último generalmente no está relacionado con un problema médico subyacente grave. El sonido puede ser pulsátil o no pulsátil. El tinnitus pulsátil genera más preocupación por la patología significativa subyacente, aunque el tinnitus no pulsátil también puede estar asociado con la enfermedad subyacente. (Dinces, 2020a)
Su impacto en las personas que lo padecen puede ser significativo, algunas personas «experimentan» tinnitus, mientras que otras «lo padecen». En el caso del tinnitus crónico tiene pocas posibilidades de remitir por completo, sin embargos e vuelve menos molesto con el tiempo. (Dinces, 2020a)
Se realiza una revisión acerca de la patogenia, diagnóstico y tratamiento actual, que se está manejando.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: se realizó una revisión de documentos relacionados al tinnitus en adultos, tanto en bases de datos como UpToDate como en Cochrane.
Estrategia de búsqueda: en primer lugar se llevó a cabo una búsqueda en UpToDate acerca de los nuevos conocimientos que se tienen sobre la patogenia, etiología, diagnóstico y tratamiento del tinnitus en adultos.
También se realizó una búsqueda similar en Cochrane para contextualizar los datos encontrados. La búsqueda se realizó en idioma ingles como español. Se limitó la información por año de publicación, hasta 2 años. Se analizaron además las referencias bibliográficas con la finalidad de rescatar otros estudios que puedan ser incluidos en la revisión.
Criterios de inclusión y exclusión: se incluyeron artículos recientes de hasta máximo dos años de publicación, y se excluyeron aquellos que tenían un tiempo superior.
Extracción de datos: tras la búsqueda se encontraron inicialmente 4 artículos de los cuales se obtuvo la información ms relevante de concerniente a la patogenia, etiología, diagnóstico y tratamiento del tinnitus.
Análisis de datos: la información analizada se estructuro siguiendo el orden de descripción de la patología: patogenia, etiología, diagnóstico y tratamiento.
RESULTADOS PATOGENIA
El tinnitus puede ser unilateral o bilateral, pudiendo desencadenarse en cualquier parte de la vía auditiva. En la mayor parte de casos es de origen neurosensorial debido a la pérdida de audición en la cóclea o a nivel del nervio coclear. (Dinces, 2020a)
De acuerdo a su origen se puede considerar los tinnitus como somáticos o no somático.
- Los sonidos somáticos percibidos como acufenos, pueden originarse de estructuras cercanas a la cóclea siendo a menudo las estructuras vasculares su origen, aunque también se ha propuesto origen en estructuras musculo esqueléticas, tienen la característica de ser pulsátil y unilateral.
- El tinnitus no somático es tonal continuo, el sistema nervioso central es la fuente de este tipo de tinnitus, incluso en los pacientes cuyas pérdidas auditivas se asociaron a una lesión coclear.
Las teorías patogénicas
- El origen en el sistema nervioso central, puede ser unilateral o bilateral, su lado no siempre se corresponde con el lado de la lesión inicial. La Tomografía por emisión de positrones (PET) y estudios de Resonancia Magnética (MRI) muestran que la perdida de entrada coclear de las neuronas en la vía auditiva central (ototoxicidad o trauma por ruido o lesión del nervio coclear) desencadena una actividad neuronal anormal de la corteza auditiva.
- Percepción fantasma de dolor, que se cree surge por la pérdida de la supresión en la actividad neuronal, debido a que la interrupción en la entrada auditiva o el ciclo de retroalimentación puede llevar a la creación de sinapsis alternativas con pérdida de la inhibición de la sinapsis normal.
- Se lo ha comparado con un tipo de crisis auditiva, sin embargo los anticonvulsivos han tenido un éxito limitado. Los potenciales auditivos anormales asociados al tinnitus se pueden suprimir en pacientes seleccionados con lidocaína intravenosa, lo que orienta a un posible origen central.
- Muchos pacientes con tinnitus muestran signo de ansiedad y/o depresión, encontrándose niveles elevados de serotonina en suero en algunos de ellos, esto se explica debido a que los receptores de serotonina y acido gamma-amino butírico (GABA) se encuentran en todo el aparato auditivo y sus alteraciones podrían desempeñar un papel en el aparecimiento de tinnitus. (Dinces, 2020a)
ETIOLOGÍA
Se han propuesto varias causas para el aparecimiento de tinnitus dentro de las que podemos encontrar:
Desordenes vasculares
Suele ser de tipo pulsátil, puede ser unilateral o bilateral, si es bilateral tiende a ser más fuerte en el lado de la patología. Dentro de las causas encontramos:
- Hematomas arteriales: debido a la cercanía de los vasos arteriales con el hueso temporal pueden transmitir sonidos asociados con el flujo sanguíneo turbulento, especialmente cuando el volumen del sonido excede el umbral de audición. Estos pacientes no tienen molestias otológicas, suele ocurrir con mayor frecuencia en ambientes tranquilos. (Siddiq, 2019)
- Derivaciones arteriovenosas: las malformaciones arteriovenosas congénitas (MAV) rara vez se asocian con pérdida auditiva o tinnitus. Tienden a ser más propensas a ser sintomáticas, ipsilaterales a la fistula. Cuando se localizan a nivel dural se asocian con trombosis del seno venoso dural, que puede ocurrir espontáneamente o asociada con infección, tumor, trauma o cirugía.
- Paraganglioma: especialmente los de cabeza y cuello son altamente vasculares, son neoplasias benignas que surgen de las células de los paraganglios que se encuentran alrededor de la bifurcación carotidea, dentro del bulbo yugular o a lo largo de las arterias timpánicas en el oído medio. Suelen ocasionar tinnitus pulsante fuerte que puede interferir con la audición, suele ser típicamente unilateral. Cuando su localización es timpánica se suele ver a través de la membrana timpánica como una masa rojiza o azul o puede ser palpable en el cuello. A medida que el tumor se agranda puede causar perdida de la audición debido a un impacto en la cadena osicular (conductiva) o en el laberinto o la cóclea (neurosensorial), otros nervios craneales también pueden verse afectados (nervios faciales o parálisis de los nervios craneales inferiores).
- Zumbidos venosos: se encuentra en pacientes con hipertensión sistémica, en el aumento de la presión intracraneal (a menudo debido a pseudotumor cerebral) o en pacientes con bulbo yugular dehiscente dominante (colocación anormalmente alta del bulbo yugular). El tinnitus suele ser descrito como un zumbido suave y de tono bajo que puede disminuir o detenerse con la presión venosa yugular, cambios en la posición de la cabeza o con la actividad.
Trastornos neurológicos
El tinnitus suele ser pulsátil, tener un origen muscular, y ser el resultado de un espasmo de uno o ambos músculos del oído medio (tensor del tímpano y musculo estapedio), estos músculos están inervados por los nervios craneales V y VII. Los espasmos pueden ocurrir de manera espontánea o debido a una enfermedad otológica local, y también en presencia de una enfermedad neurológica como la esclerosis múltiple.
Disfunción de la trompa de Eustaquio
Causa tinnitus unilateral o bilateral, descrito como sonido similar al rugido oceánico, puede ser sincrónico con la respiración. Tiende a desaparecer cuando el paciente se acuesta. Se lo encuentra en pacientes que han perdido peso significativo o después de radiación hacia o cerca de la nasofaringe.
Otros trastornos somáticos
En la disfunción de la articulación temporomandibular, en las lesiones por latigazo cervical y otros trastornos cervicales-espinales. El tinnitus en estos casos suele ser descrito como no pulsátil.
Tinnitus que se originan en el sistema auditivo
La mayoría son secundarios a la pérdida auditiva neurosensorial con disfunción resultante dentro del sistema auditivo. El tinnitus en estos casos es un indicador temprano de disfunción o perdida de células ciliadas cocleares, como: exposición prolongada al ruido, enfermedad de Meniere u ototoxicidad.
- Medicamentos ototóxicos: suele afectar a ambos lados, causando síntomas bilaterales, por afectación de diversos componentes del órgano terminal cocleovestibular.
- Presbiacusia: o perdida neurosensorial con el envejecimiento, suele asociarse a menudo con tinnitus junto a la pérdida auditiva, suele ser descrito como sonido de timbre agudo, grillos o campanas en el oído.
- Otosclerosis: se debe a una reparación anormal del hueso de la plataforma del estribo y de la capsula ótica.
- Schwannoma vestibular: debido a la compresión o estiramiento que estos tumores ocasionan, pueden ocasionar el aparecimiento de tinnitus. Suelen ser unilateral.
- Malformaciones de Chiari: el tinnitus es unilateral o bilateral, suele ocurrir cuando las amígdalas cerebelosas bajas causan tensión en el nervio auditivo.
- Otras etiologías: encontramos eventos isquémicos vasculares, infección, compresión nerviosa, predisposición genética, pérdida auditiva congénita o daño endocrino o metabólico en el sistema auditivo. El baro trauma en el oído medio o interno (asociado con vértigo y pérdida auditiva) y con líquido en el odio medio (otitis media). (Dinces, 2020a)
DIAGNÓSTICO
El tinnitus se asocia frecuentemente con la pérdida de audición u otra lesión coclear, y puede ser la queja de presentación del paciente. La historia clínica y el examen físico son los primeros pasos para establecer la etiología. Algunos pacientes pueden justificar un examen de audiología, especialmente aquellos con tinnitus unilateral. Aunque los síntomas unilaterales pueden dirigir aspectos del estudio, no necesariamente presagia diagnósticos más preocupantes. (Curet & Roitman, 2019)
- Historial: se debe incluir la descripción del tinnitus (episódico o constante, pulsátil o no, ritmicidad, tono, calidad del sonido), factores que desencadenan o alivian, enfermedades del oído previas, exposición al ruido, estado de la audición, lesiones en la cabeza y síntomas que sugieran el síndrome de la articulación temporomandibular (ATM). Uso de medicamentos y suplementos. Revisar otras afecciones médicas, como hipertensión, ateroesclerosis, enfermedad neurológica y cirugía previa. Valorar presencia de depresión, ansiedad, insomnio, que pueden exacerbar el tinnitus, también valorar si ha existido dificultades auditivas o si ha existido pérdida auditiva. (Curet & Roitman, 2019)
- Examen Físico: debe ser completo de la cabeza y el cuello, incluidos los nervios craneales y la evaluación de la membrana timpánica. El mioclono palatino puede suprimirse al abrir la mandíbula, por tanto su ausencia en el examen físico no descarta el diagnóstico.
Cuando se sospecha un origen vascular, la auscultación sobre el cuello, área peri auricular, sien, orbita y la mastoides deben realizarse en varias posiciones. Tomando en cuenta los efectos de la posición y la comprensión vascular del cuello en el lado afectado. Cuando es de origen venoso el tinnitus se suprime mediante una presión cuidadosa sobre la vena yugular.(Dinces, 2020a)
Pruebas especializadas
- Sospecha de tinnitus de origen vascular: debido a que el tinnitus pulsátil frecuente o constante puede anunciar una enfermedad potencialmente mortal, todos estos pacientes requieren evaluación por parte de un otorrinolaringólogo o neurólogo.
- Sospecha de tinnitus del sistema auditivo: asociados a pérdida auditiva o cambio en la audición, las pruebas audiometrías ayudan a determinar si se origina dentro del sistema auditivo. Todo paciente con tinnitus unilateral o bilateral constante por más de seis meses debe ser derivado para una valoración por especialista. (Dinces, 2020a)
TRATAMIENTO
Incluye la corrección de las comorbilidades identificadas, así como abordar directamente los efectos del tinnitus en la calidad de vida. Los objetivos del tratamiento son disminuir su impacto y cualquier discapacidad asociada, en lugar de lograr una cura absoluta.
Factores asociados: antes de iniciar la terapia es importante abordar otras afecciones asociadas que pueden exacerbar el tinnitus:
- Depresión: aquellos que presentan depresión necesitan tratamiento, de acuerdo a un ensayo aleatorizado, el tratamiento con nortriptilina 100 mg, en comparación con placebo, resulto en un beneficio general para los pacientes con tinnitus incapacitante.
- Insomnio: pacientes con tinnitus más insomnio deben de tratarse con el objetivo de reducir la gravedad del tinnitus.
- Anormalidades vasculares: estos pacientes pueden beneficiarse de una variedad de procedimientos dependiendo del tipo de problema vascular presente.
- Presbiacusia y otras perdidas auditivas: los audífonos en pacientes con presbiacusia presentan mejoría en los síntomas de tinnitus. Los pacientes con pérdida auditiva conductiva debido a una enfermedad del oído externo o del oído medio pueden beneficiarse de la cirugía para corregir el defecto conductivo
- Toxicidad por medicamentos: suele ser reversible en pacientes después de suspender los medicamentos ototóxicos
Otros factores asociados:
- Los medicamentos de rescate coclear en pacientes con tinnitus inducidos por quimioterapia están en investigación
- Los desequilibrios metabólicos y hormonales, si se encuentran, deben de corregirse.
- Pacientes con mioclono de los músculos del velo del paladar o estructuras del oído medio, se deben de trata mediante inyecciones de toxina botulínica en el paladar o el corte de los tendones dentro del oído medio.
- Una trompa de Eustaquio obstruida puede tratarse con varios agentes, como la aplicación de irritantes de la mucosa (como la tetraciclina) a la nasofaringe, que provocan una descongestión de la trompa de Eustaquio.
Terapias conductuales: se cuentan con algunos tratamientos que han demostrado cierto éxito:
- Terapia de reentrenamiento del tinnitus (TRT): se basa en eludir o anular las conexiones neuronales anormales de la corteza auditiva. Se realizan en centros especializados de tinnitus y en algunas prácticas audiológicas.
- Programas de bioretroalimentación y reducción del estrés: la biorretroalimentación es una técnica de relajación que enseña a las personas a controlar ciertas funciones autónomas del cuerpo. Su objetivo es ayudar a las personas a controlar la angustia relacionada con el Tinnitus cambiando la reacción del paciente a ella.
- Terapia cognitiva conductual: es una intervención dirigida a enseñar a los pacientes a alterar sus respuestas psicológicas a su tinnitus mediante la identificación y el refuerzo de estrategias de afrontamiento, habilidades de distracción y técnicas de relajación. Los pacientes deben de estar motivados, ya que están obligados a llevar diarios y realizar tareas como parte de la TCC.
Medicamentos: algunos pueden tener una eficacia modesta en el tratamiento del tinnitus:
- Misoprostol, ha sugerido un beneficio limitado, de acuerdo a dos pequeños ensayos, pero aún se requieren más estudios.
- La lidocaína, intratimpánica o intravenosa, tiene una respuesta modesta para reducir los síntomas, sin embargo dado sus efectos adversos, no debe de usarse para el tratamiento en el tinnitus.
- El uso de benzodiacepinas (alprazolam) en ensayos pequeños son efectivas en el tratamiento.
- Dosis bajas de carbamazepina han demostrado eficacia en el tratamiento el tinnitus pulsátil de punteo rápido en pacientes seleccionados.
- Medicamentos intratimpánicos como la dexametasona, se han utilizado con cierto éxito, principalmente en aquellos con enfermedad coclear (pérdida auditiva repentina, enfermedad autoinmune del oído interno, enfermedad de Meniere)
Se han estudiado otros medicamentos, pero no se han encontrado que sean efectivos:
Los anticonvulsivos no parecen ser efectivos para mejorar los síntomas del tinnitus.
- El Ginkgo biloba y otros bioflavonoides reducen el tinnitus, pero no hay evidencia de que el ginkgo sea efectivo.
- La melatonina tampoco se ha encontrado efectiva
- La niacina actúa como vasodilatador y puede mejorar potencialmente el flujo sanguíneo coclear, sin embargo no ha demostrado valor clínico.
- Las superóxido dismutasas a base de zinc, cobre y manganeso eliminan los radicales libres del oído interno, sin embargo aún no se cuenta con evidencia concluyente como para recomendar su uso.
Otras terapias: se han estudiado otras terapias sin embargo no han resultado ser más efectivos que el placebo:
- Enmascaramiento: los dispositivos son similares a los audífonos y están diseñados para producir sonidos de bajo nivel que reducen la percepción del tinnitus.
- Estimulación eléctrica: de la cóclea mediante la colocación directa de electrodos en la cóclea ósea o en el nicho de la ventana redonda ha resultado en una mejora del tinnitus en pacientes con pérdida auditiva. La estimulación eléctrica transcutánea es la única opción eléctrica disponible que no está asociada a riesgo de causar pérdida auditiva. Sin embargo en pacientes sin pérdida auditiva, no se ha encontrado que su uso sea más efectivo que el tratamiento con placebo.
- Acupuntura: no se ha encontrado que la acupuntura, sola o junto a estimulación eléctrica, sea más efectiva que el placebo.
- Estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr): se ha estudiado en pacientes con diferentes afecciones médicas (Trastornos del movimiento, convulsiones y depresión) y ha mostrado eficacia modesta. (Dinces, 2020b)
DISCUSIÓN
La presente revisión bibliográfica no cuenta con una discusión ya que la finalidad de la misma es dar a conocer la información más actual que se dispone acerca de la patogenia, etiología diagnóstico y tratamiento del Tinnitus.
CONCLUSIONES
Luego de la revisión bibliográfica realizada se puede concluir lo siguiente:
- En todo paciente con tinnitus se debe de realizar una historia clínica minuciosa, para poder determinar la etiología.
- No se debe de decir al paciente que esta no tiene cura.
- Se deben de tratar los factores acompañantes antes de iniciar un tratamiento.
- Los tratamientos con medicamentos actualmente provocan leves mejorías.
- Los nuevos tratamientos no han demostrado ser más efectivos que el placebo sin embargo se debe de continuar con investigaciones que nos permitan brindar un mejor tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
Curet, C., & Roitman, D. (2019). Tinnitus – evaluación y manejo. https://doi.org/ 10.10 16/j.rmclc. 2016.11.017
Dinces, E. (2020a). Etiology and diagnosis of tinnitus. Retrieved May 22, 2020, from UpToDate website: https:// www.uptodate.com/ contents /etiology-and- diagnosis-of- tinnitus?search= tinnitus&source=s earch_result&selectedTitle=1~150 &usage_type=default&display_ran k=1
Dinces, E. (2020b). Treatment of tinnitus. Retrieved May 23, 2020, from UpToDate website: https://www.uptodate. com/contents /treatment-of- tinnitus?search =tinnitus&topicRef =6855& source= see_link
Hoekstra C, Rynja S, van Zanten G, R. M. (2011). Anticonvulsivos para el tinnitus. https://doi.org/10.1002/ 14651858. CD007960
Siddiq, F. (2019). Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Retrieved May 22, 2020, from UpToDate website: https:// www.uptodate.com/contents
/nonaneurysmal-subarachnoid- hemorrhage? sectionName=Intracra nial&search=tinnitus&topicRef=68 55&anchor=H6&source=see_link# H6