Resumen
La tiña de la cabeza es una patología casi exclusiva de niños (97%), teniendo como agentes etiológicos más comunes M. canis (80%) y T. tonsurans (15%). El Querion de Celso inicia como una tiña seca, compuesta por una o varias placas seudoalopécicas, con descamación y pelos cortos, el padecimiento comienza a presentar más eritema e inflamación, esto da paso a una lesión de aspecto tumoral, con aumento de volumen, de bordes bien definidos, dolorosa y cubierta de numerosas pústulas y costras melicéricas, de la que drena abundante pus en particular por esta imagen clínica toma el nombre de Querion, que significa “panal de abejas”.
Autores: Gabriel Mayo Toledo, Susana Elizabeth Noles Suárez, Tatiana Estefanía Muñoz Flores, Lorena Elizabeth Marcatoma Villa, Yessica Del Pilar Medina Moran
El diagnóstico se basa en la clínica descrita y en la demostración micológica del agente causal. Es característica la presencia de adenopatías retroauriculares y/o cervicales y la presencia de alopecia residual. El tratamiento clásico sigue siendo la “griseofulvina” la dosis ponderal recomendada es de 10-20 mg/kg/día. El tiempo mínimo es el mismo del periodo de crecimiento del pelo (tricogénesis), es decir, 40 días. La sola acción de este fármaco es suficiente para erradicar el padecimiento, pero en ocasiones se deben asociar otros medicamentos, por ejemplo, para el Querion de Celso antinflamatorios como prednisona a dosis de 1 mg/kg/día; en tiñas secas con áreas seborreicas: champús que contengan alquitrán de hulla, disulfuro de selenio, ketoconazol, ciclopirox o climbazol, porque éstos remueven los cúmulos de escamas y pelos, además de inactivar las esporas. La segunda opción es la terbinafina por vía oral; su uso se recomienda en niños mayores de tres años, con el mismo tiempo de terapia (seis semanas).
Palabras clave. Querion de Celso, tiña inflamatoria, terbinafina.
Introducción
La tiña del cuero cabelludo o tinea capitis es la infección del pelo del cuero cabelludo por hongos dermatófitos, que está producida por especies de los géneros Microsporum y Trichophyton. Los dermatófitos parasitan exclusivamente en las estructuras queratinizadas de la piel, el pelo y las uñas. Su hábitat natural puede ser el hombre (antropofílicos), los animales (zoofílicos) o el suelo (geofílicos). (Arenas, 2014)
El agente etiológico más frecuente en Sudamérica es el Microsporum de la especie canis, transmitida por perros y gatos, existiendo además la m. mentagrophytes, por conejos. (Arenas, 2014) (Bonifaz, 2015)
El Querion de Celso fue descrito por él mismo en el año 30 a.c, usando como terminología Kerión por su semejanza a un panal de abejas. (Vega & Ingar, 2018)
La tiña de la cabeza se clasifica en dos variedades:
- Tiña seca de la cabeza es la variedad más común (85%); se inicia al caer sobre la piel cabelluda, las esporas o conidios del hongo provenientes de otro niño o de pelos de animales tiñosos, originando una infección a nivel cutáneo primero; luego son atacados los pelos a nivel de la base de la porción intrafolicular, de manera que se degrada la queratina a nivel del bulbo y matriz del pelo, por tanto, el resto cae debido a que la raíz pierde fuerza para sostenerlo, dando origen a pelos cortos parasitados que no crecen. (Bonifaz, 2015)
- Tiña inflamatoria o querion de Celso. Es una entidad menos común que la tiña seca (15%), en general producida por especies zoofílicas como M. canis y T. mentagrophytes var. Mentagrophytes. (Arenas, 2014) (Bonifaz, 2015)
El diagnóstico es clínico y se confirma con examen del folículo piloso en KOH 40%, examen de Wood y siendo el Gold Standard el cultivo del hongo en Agar Sabouraud o también con agar dextrosa o Agar úrea más gentamicina o cloranfenicol, durante 8 a 15 días 3,4,8. Además es importante pesquisar durante el interrogatorio los contactos con animales y humanos infectados. Entre los diagnósticos diferenciales se enumera a foliculitis, forunculosis, celulitis, abscesos piógenos, carbunco, y miasis furuncoloide. (Vega & Ingar, 2018)
Caso clínico
Paciente varón de 5 años de edad, acude a Emergencia por un cuadro de aproximadamente 20 días de evolución, que inicia con pérdida de cabello en región parietal izquierda dejando un área alopécica ovoide de 8x5cm asociada a prurito leve; medicada con terbinafina tópica y fluconazol vía oral por 8 días, sin mejoría clínica asociándose lesión previamente descritas pero cubierta con un área descamativa que respeta bordes con crecimiento del cabello y eliminación de exudado melicérico, se observa cabellos cortos sobre la lesión.
Adicionalmente, refiere contacto con mascota (perro), el cual presenta lesiones descamativas.
En el servicio de emergencia acude afebril, hemodinámicamente estable con funciones vitales conservadas. Al examen físico impresiona lesión ovoidea de 8x5cm, de consistencia blanda, alopécica, de bordes irregulares, cubierta por exudado y costras melicéricas (fig. 1). Además, se palpan ganglios retroauriculares del lado ipsilateral dolorosos a la palpación.
Se solicitan exámenes de laboratorio: Hemograma con leucocitos 14600, linfocitos 25.6%, neutrófilos 63.9%, eosinófilos 3%, hemoglobina 12.4mg/dl, hematocrito 36.6%, plaquetas 467. Se toma muestra de folículo piloso para envío a laboratorio para examen micológico directo con KOH 40% y Cultivo de Hongo. Inmediatamente después, se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina + sulbactam 200mg/kg/día por 7 días, fungistático con terbinafina 125mg cada día por 30 días y terbinafina crema 3 veces al día por 10 días, prednisona 1mg/kg/día por 10 días, loratadina 3.5ml cada 12 horas, baño diario con ketoconazol shampoo por 10 días, además de curaciones diarias.
Luego de diez días laboratorio informa el crecimiento de dermatofitos, pero sin especificar la especie.
Con los datos aportados por la exploración clínica y el laboratorio, se diagnostica el cuadro como tiña inflamatoria de la cabeza: conocida como Querion de Celso. Tras 10 días de tratamiento antifúngico se observa una marcada reducción de la elevación de la lesión y menor número de pústulas y favorable crecimiento del cabello (fig. 2).
Figura 1. Lesión inflamatoria y exudativa en el cuero cabelludo.
Figura 2. Observamos marcada eliminación de pústulas y exudado, y favorable crecimiento de cabello posterior a 10 días de tratamiento con terbinafina.
Discusión
La tiña de la cabeza es una patología casi exclusiva de niños (97%), hecho que se ha atribuido a una serie de factores como son: el pH, depósitos de ácidos grasos, entre otros, condiciones que cambian después de la pubertad, donde las glándulas sebáceas, por efectos de estímulos hormonales propio de la pubertad, producen cambios del pH y depósitos de sebo. Se sabe que en niños con tiña a los que no se les ha administrado tratamiento, el padecimiento involuciona cuando éstos llegan a la pubertad. Los ácidos grasos involucrados en la protección natural se consideran similares o derivados del ácido undecilénico, que se ha comprobado tiene actividad fungistática; sin embargo, esta hipótesis aún está sujeta a discusión. (Bonifaz, 2015)
Como agentes etiológicos más comunes se encuentran M. canis (80%) y T. tonsurans (15%). (Bonifaz, 2015)
El Querion de Celso inicia como una tiña seca, compuesta por una o varias placas seudoalopécicas, con descamación y pelos cortos, el padecimiento comienza a presentar más eritema e inflamación, esto da paso a una lesión de aspecto tumoral, con aumento de volumen, de bordes bien definidos, dolorosa y cubierta de numerosas pústulas y costras melicéricas, de la que drena abundante pus en particular por esta imagen clínica toma el nombre de querion, que significa “panal de abejas”.
El síntoma más significativo en esta entidad es el dolor, se pueden presentar adenopatías satélites y retroauriculares; si el proceso continúa, en forma progresiva los pelos cortos son expulsados o quedan bajo el proceso inflamatorio. En un lapso de aproximadamente ocho semanas, la respuesta tisular, y sobre todo la inmunidad celular, eliminan por completo al hongo, pero dejan como consecuencia zonas de alopecia definitiva con fibrosis, debido a que el folículo piloso es atacado de manera constante. Aunque parezca contradictorio, y a pesar de que el Querion de Celso es un proceso en el que el paciente se defiende y puede eliminar al parásito, debe tratarse con más rapidez por las secuelas que provoca. (Bonifaz, 2015)
El diagnóstico se basa en la clínica descrita y en la demostración micológica
del agente causal. Es característica la presencia de adenopatías retroauriculares y/o cervicales y la presencia de alopecia residual. El examen microscópico directo con hidróxido potásico es el método más sencillo, rápido y económico, con la desventaja de no permitir precisar el género ni la especie. El cultivo y la posterior identificación taxonómica permiten conocer al hongo causante del cuadro. (Molinero, 2016)
Se presenta un caso de un niño con un tiempo de evolución de 20 días, caracterizado por una lesión sobre elevada, con bordes bien definidos cubierta por pústulas de las cuales drena un material melicérico, cabellos cortos, en el examen físico los hallazgos en cuero cabelludo ya descritos y la adenopatía retroauricular. En el interrogatorio contacto con mascota (perro), lo cual refuerza el antecedente epidemiológico de esta patología. Es importante el desarrollo de una correcta anamnesis aunada a un buen examen físico para establecer el diagnóstico, esto debido a que es frecuente el mal diagnóstico con infecciones bacterianas.
El tratamiento clásico sigue siendo la griseofulvina la dosis ponderal recomendada es de 10-20 mg/kg/día. El tiempo mínimo es el mismo del periodo de crecimiento del pelo (tricogénesis), es decir, 40 días. La sola acción de este fármaco es suficiente para erradicar el padecimiento, pero en ocasiones se deben asociar algunos otros medicamentos, por ejemplo, para el Querion de Celso antinflamatorios como prednisona a dosis de 1 mg/kg/día; en tiñas secas con áreas seborreicas: champús que contengan alquitrán de hulla, disulfuro de selenio, ketoconazol, ciclopirox o climbazol, porque éstos remueven los cúmulos de escamas y pelos, además de inactivar
las esporas. La segunda opción es la terbinafina por vía oral; su uso se recomienda en niños mayores de tres años, con el mismo tiempo de terapia (seis semanas); la dosis es, de 3 a 5 años de edad: 62.5 mg/día; 6-10 años: 125 mg/día y mayores de 10 años a la dosis estándar de 250 mg/día. Las Guías americanas y europeas para el tratamiento de la tiña de la cabeza consideran a la terbinafina el tratamiento de elección. (Arenas, 2014) (Bonifaz, 2015) (Paller & Mancini, 2014) (Morelli, 2018)
Otras opciones terapéuticas con la misma duración (seis semanas) son: ketoconazol a dosis de 3 mg/kg/día. El fluconazol se administra a dosis de 3-6 mg/kg/semana; sus tomas deben ser semanales, es decir, se dan de 6-8 dosis. Itraconazol sólo se recomienda en pacientes adolescentes y se Maneja a dosis de 100-200 mg/día. (Morelli, 2018)
En el caso de nuestro paciente se instauro el tratamiento con terbinafina sistémica y tópica con magníficos resultados. Este fármaco descrito como de primera línea en las guías americanas y europeas, además se asoció prednisona dado que esta descrito como un complemento en el tratamiento teniendo como base que el Querion es un proceso inflamatorio.
Conclusión
Debe insistirse en la elaboración de una historia clínica exhaustiva, con un interrogatorio dirigido en relación con el contacto con animales, en este caso aunque no se pudo definir el tipo de dermatofito, se puede asumir que la trasmisión fue tipo zoofilítica.
Recordar que es importante aparte del tratamiento antifúngico, agregar un corticoide a la terapéutica ya que se trata de un proceso inflamatorio.
Dado que puede confundirse con piodermias es fundamental que los profesionales de la salud tengan un conocimiento puntual de esta patología para poder dar un tratamiento adecuado y evitar secuelas tales como una alopecia permanente.
Bibliografía
Arenas, R. (2014). Micosis Superficiales. En R. Arenas, Micología Media Ilustrada (págs. 67-78). México: Mc Graw Hill.
Bonifaz, A. (2015). Dermatofitosis. En A. Bonifaz, Micología Medica Básica (págs. 113- 139). México: Mc Graw Hill.
Molinero, M. (2016). Lesión inflamatoria “en espumadera” en región parietal. Sanid.mil, 59-60.
Morelli, J. (2018). Micosis Cutáneas. En R. Kliegman, H. Jenson, R. Behrman, & B. Stanton, Nelson Tratado de Pediatría (págs. 2746-2748). Barcelona: Elsevier.
Paller, A., & Mancini, A. (2014). Enfermedades cutáneas debidas a hongos. En A. Paller, & A. Mancini, Dermatología Pediátrica (págs. 725-734). New York: MARBAN.
Vega, C., & Ingar, B. (2018). Querión de celso: Una complicación rara de la tiña capitis. Revista de la Facultad de Medicina Humana, 74-77.