Tifus murino: una patología infradiagnosticada

https://doi.org/10.58842/PRQL3627

RESUMEN

El tifus murino es una zoonosis presente en España y frecuentemente olvidada. La identificación más reciente de nuevos vectores y reservorios (como perros y gatos) y de nuevas especies de Rickettsia que ocasionan cuadros clínicos similares, pueden hacer más presente esta enfermedad en nuestro medio. Aunque habitualmente se autolimita puede acompañarse de complicaciones potencialmente graves e incluso letales. Por tanto, es importante mantener un elevado nivel de sospecha clínica e iniciar precozmente el tratamiento con el fin de evitar sus consecuencias más graves.

Autores:

Torres-Vega Ana Mª, MD, PhD 1, López-Jiménez Fátima, MD2

1 Servicio de Medicina Interna, Hospital Nuestra Señora de Los Reyes, El Hierro (Santa Cruz de Tenerife).

2 Servicio de Hematología, Hospital Nuestra Señora de Los Reyes, El Hierro (Santa Cruz de Tenerife).

Palabras clave: tifus endémico. Tifus murino. Infección por tifus murino. Infección por

Rickettsia typhi.

INTRODUCCIÓN

El tifus murino (o endémico) es una zoonosis de distribución mundial ocasionada por Rickettsia typhi 1. Durante años se asumió el ciclo biológico clásico que consideraba las ratas como su principal reservorio (Rattus rattus y Rattus norvegicus) y la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) como su vector. Sin embargo, desde 1990 se han objetivado nuevos patrones de tifus murino: se han descrito nuevos vectores como ácaros, piojos, garrapatas y otras pulgas, fundamentalmente Ctenocephalides felis (pulga del gato) y nuevos reservorios como ratones, gatos, perros, musarañas, comadrejas, mofetas o mapaches 2,3. También se han identificado nuevas especies de Rickettsia que ocasionan cuadros clínicos similares (Rickettsia felis)4 y nuevas formas de transmisión, como la inhalación de heces desecadas de pulgas 5.

Rickettsia typhi es una bacteria pleomórfica gram negativa, parásito intracelular estricto con un elevado tropismo por el endotelio. En las células endoteliales se reproducen y provocan su lisis, generando una vasculitis como lesión primaria. Los pródromos más habituales de la enfermedad consisten en síntomas inespecíficos como escalofríos, artralgias, mialgias, cefalea, malestar general, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y/o aumento leve de la temperatura corporal. Posteriormente suele persistir una cefalea intensa y se instaura fiebre elevada en ocasiones acompañada de rash cutáneo3. La presencia del exantema es muy variable (20-54% según las series), pero cuando aparece suele hacerlo en forma de erupción maculopapular en el tronco que se extiende periféricamente hacia palmas y plantas (en ocasiones asocia un componente petequial).

El tifus murino tiene un periodo de incubación de 8 a 16 días y suele ser una enfermedad que se autolimita. Sin embargo, no está exenta de desarrollar complicaciones potencialmente

graves como las que se describen a continuación: confusión mental, focalidad neurológica (parálisis facial), meningitis, insuficiencia renal, hematuria microscópica y proteinuria, complicaciones pulmonares (disnea, edema, infiltrados intersticiales, derrame pleural o insuficiencia respiratoria), oculares (exudados, hemorragias, uveítis, retinitis, vitritis, vasculitis retiniana, papiledema y neuritis óptica), bradicardia relativa, esplenomegalia, ruptura esplénica, shock séptico con fallo multiorgánico y síndrome hemofagocítico6.

Las alteraciones de laboratorio también suelen ser inespecíficas, aunque un hallazgo muy común es la trombocitopenia. El recuento de leucocitos suele ser normal, aunque tanto la leucocitosis como la leucopenia pueden estar presentes. La hiponatremia, hipoalbuminemia, elevación de creatinfosfoquinasa (CPK) y la hipertransaminasemia también pueden ocurrir, aunque como alteraciones leves 5. Tras la realización de una punción lumbar es posible objetivar meningitis aséptica.

.             El diagnóstico se basará en una sospecha clínica precoz, ya que no se dispone de un test de laboratorio que sea útil en la fase temprana de la enfermedad. El diagnóstico llegará posteriormente mediante serología 5. No debería retrasarse el inicio del tratamiento a la espera de confirmación de laboratorio, ya que este retraso podría ser el principal factor de mal pronóstico.

El tratamiento de elección es la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas (salvo para embarazadas y niños). Tras la instauración del tratamiento, la defervescencia y apirexia habitualmente se alcanzan entre 3 y 5 días más tarde (aunque en ocasiones 24-48 horas) 7. Puede tardar más en casos graves y con afectación multisistémica, pero una respuesta tardía debería hacernos plantear diagnósticos alternativos.

A continuación describiremos un caso clínico de tifus murino autóctono diagnosticado en la isla canaria de El Hierro.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes y enfermedad actual:

Varón de 36 años sin antecedentes patológicos de interés que consulta por fiebre de 4 días de evolución (40-43 ºC), malestar general, astenia, hiporexia, artromialgias, cefalea holocraneal, náuseas y tos escasamente productiva.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Resaltaba lo siguiente: temperatura 38.9 ºC, taquicardia (110 lpm), hemorragia conjuntival derecha y exantema maculopapular en el tronco que desaparecía con la digitopresión. Presentaba adenopatías laterocervicales, axilares e inguinales bilaterales no dolorosas, dolor en punta de dedo en musculatura cervical y hepatomegalia dolorosa de 3 cm.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En la analítica al ingreso se objetivó un recuento leucocitario y plaquetario normal, hipertransaminasemia leve GOT (AST) 70 UI/L (0 – 38), GPT (ALT) 69 UI/L (0 – 41) y proteína C Reactiva elevada 138.4 mg/L (0- 5). El sistemático y sedimento de orina evidenció proteinuria, leucocituria y hematuria: leucocitos 25 /uL (<10 Leu), proteínas 75 mg/dL (<10), hematíes 10

/uL (0 – 5). En el frotis de sangre periférica se observó un 6% de linfocitos activados y 10% de células de hábito blástico con alta relación núcleo/citoplasma, cromatina laxa con algún nucléolo, citoplasma escaso basófilo no vacuolado y sin granulación (ver figuras 1, 2 y 3).

Los cultivos (hemocultivo, urocultivo y exudado faríngeo) y las serologías (virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, sífilis, hepatitis B y C, Salmonella tiphy y paratiphy, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Brucella, Borrelia burgdorferi, Micoplasma pneumoniae, Parvovirus B19, VIH y Rickettsia conorii) fueron negativas salvo para Rickettsia typhi: Ig M positivo e Ig G 1/512 (> 1/256 positivo). Se objetivó hepatomegalia de aproximadamente 7 cm por ecografía.

EVOLUCIÓN

El paciente recibió empíricamente tratamiento con doxiciclina vía oral (100 mg cada 12 horas) comenzando la defervescencia en las primeras 24 h y alcanzando la apirexia a las 48 horas. La mejoría de los síntomas comenzó rápidamente tras el inicio del tratamiento hasta quedar el paciente asintomático. Desde el punto de vista analítico la cifra de plaquetas, que inicialmente había sido normal, descendió hasta alcanzar 96.000 x 10³/µl y los leucocitos aumentaron hasta 14.670 x10³/µl; también llegó a objetivarse linfopenia severa. Las transaminasas (GOT y GPT) alcanzaron cifras de 105 y 173 UI/L respectivamente y la LDH de 632 UI/L. Se objetivó asimismo un patrón de colestasis disociada: FA 229 U/L (40 – 129), Gamma-GT 301.5 UI/L (10 – 71) y bilirrubina normal.

Otros hallazgos fueron una discreta hiponatremia de 134 mmol/L (135 – 145), hipoproteinemia con proteínas totales de 5.4 g/dL (6.6 – 8.7), hipoalbuminemia con albúmina 2.96 g/dl (3.5 – 5.2) y una elevación de CK de 494 UI/L (0 – 190). Se solicitó un estudio de inmunofenotipo para tipificar las células no diferenciadas halladas en el frotis de sangre periférica, descartándose un proceso linfoproliferativo y considerándose una reacción leucemoide secundaria a la infección por Rickettsia typhi. Este hallazgo desapareció en frotis posteriores. La infección por Rickettsia no produce ninguna alteración hematológica específica que se haya descrito en la bibliografía, y que pueda ser detectada en el frotis de sangre periférica8.

DIAGNÓSTICO: INFECCIÓN AGUDA POR RICKETTSIA TYPHI (TIFUS MURINO O ENDÉMICO). REACCIÓN LEUCEMOIDE SECUNDARIA

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Es posible que el tifus murino evoque en muchos la idea de enfermedad del pasado o exótica. Sin embargo, está presente en España, tanto como infección autóctona como importada por viajeros, lo cual es desconocido por buena parte del colectivo sanitario 5. Es más, podríamos estar ante un problema de salud mucho más frecuente de lo que pensamos, ya que su incidencia es difícil calcular. Limitaciones como la gran cantidad de casos que quedan autolimitados o encubiertos por el uso de quinolonas y los síntomas inespecíficos de la enfermedad hacen que la incidencia estimada pueda distar mucho de la real. Por otro lado, nos gustaría resaltar la identificación de nuevos patrones de tifus murino con nuevos reservorios (gatos y perros) y vectores (pulga del gato), que posibilitan un nuevo ciclo biológico más “doméstico” y cercano a nuestro entorno. Se trata de una enfermedad que no está exenta de complicaciones potencialmente graves, sobre todo en pacientes de riesgo (diabéticos, inmunocomprometidos o con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) por lo que es deseable un elevado nivel de sospecha y un tratamiento precoz con el fin de evitarlas.

PUNTOS DESTACADOS

• Se debe mantener una sospecha clínica elevada y una actitud diagnóstico-terapéutica precoz para reducir el riesgo de complicaciones graves en la infección por Rickettsia typhi.
• Es importante tener en cuenta los nuevos vectores y reservorios, como perros o gatos, que pueden hacer más presente la enfermedad en nuestro

FIGURAS

FIGURA 1. Linfocito activado 100 x tinción panóptica

FIGURA 2. Eritroblasto a la izquierda y neutrófilo segmentado a la derecha 40x tinción panóptica

FIGURA 3. Linfocito normal a la izquierda y linfocito activado con vacuola a la derecha. 20X tinción panóptica

BIBLIOGRAFÍA

1. Margarita Bolaños-Rivero, Évora Santana-Rodríguez, Alfonso Ángel-Moreno, Michele Hernández-Cabrera, José-María Limiñana-Canal et al. Seroprevalence of Rickettsia typhi and Rickettsia coronii infections in the Canary Islands (Spain). International Journal of Infectious Diseases. 15(201) e481-e485. http://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(11)00075-0/pdf
2. Portillo A, Santibáñez S, García-Álvarez L, Palomar AM, Oteo JA. Rickettsioses in Europe. Microbes Infect 2015 Nov-Dec; 17(11-12):834-8. https://www.sciencecom/science/article/pii/S1286457915001938?via%3Dihub
3. Noureddine López, M. D. Martín Escalante, C. Romero Gómez y J. J. García Alegría. Tifus Murino como causa de fiebre de duración intermedia. Rev Clín Esp. 2008; 208(7):371-5. http://www.revclinesp.es/es/tifus-murino-como-causa- fiebre/articulo/S0014256508717752/
4. Nogueras MM, Pons I, Ortuño A, Miret J, Pla J, Castellá J, Segura Molecular detection of Rickettsia typhi in cats and fleas. PLoS One 2013 Aug 6;8(8). http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0071386
5. Margarita Bolaños, Alfonso Ángel-Moreno, José Luis Pérez-Arellano. Tifus endémico (murino). Una enfermedad en la que pensar aquí y ahora. Med Clin (Barc) 2004;122(10):383-9. http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-linkresolver- tifus-endemico-murino-una-enfermedad-13059326
6. Tsioutis C, Zafeiri M, Avramopoulos A et al. Clinical and laboratory characteristics, epidemiology and outcomes of murine typhus: A systematic Acta Trop 2017; 166:16. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001706X16307264?via%3Dihub
7. Silpapojakul K, Chayakul P, Krisanapan S, Silpapojakul K. Murine typhus in Thailand: clinical features, diagnosis  and Q J Med  1993; 86:43.https://academic.oup.com/qjmed/article- abstract/86/1/43/1577118?redirectedFrom=PDF
8. Castelino DJ, McNair P, Kay Lymphocytopenia in a hospital population—what does it signify? Aust N Z J Med 1997; 27:170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9145181