Terapia de reemplazo renal continua en pacientes con insuficiencia renal aguda: antecedentes y estado actual del tema

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:52

Autor principal (primer firmante): José Gaudioso Redrado Giner

Fecha recepción: 18 de septiembre, 2020

Fecha aceptación: 8 de octubre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(6):52

Autor: José Gaudioso Redrado Giner Enfermero- EUE Teruel (Universidad de Zaragoza) Coautora: Francisca García Malla Enfermera- EUE Teruel (Universidad de Zaragoza)

Resumen

A medida que continúa la búsqueda de mejores tratamientos para la IRA, los hallazgos de la investigación indican que la técnica y el tiempo, así como el tipo de terapia de reemplazo renal utilizada, pueden afectar en los datos de supervivencia y recuperación de la función renal de los pacientes. La lesión por nefrona y la incapacidad de eliminar adecuadamente el exceso de agua y los solutos, han llevado al desarrollo de una terapia de reemplazo renal más lenta y menos agresiva: la terapia de reemplazo renal continua (TRRC).

La TRRC es un proceso extracorpóreo en el que la sangre se extrae del lumen arterial de un catéter mediante una bomba de sangre peristáltica y se empuja a través de una membrana semipermeable antes de volver a bombear a los pacientes a través del lumen venoso del catéter. En el presente trabajo se establecen los antecedentes y el estado actual del procedimiento.

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Palabras clave

Lesión renal aguda, insuficiencia renal aguda, terapia de reemplazo renal, hemofiltración y terapia de reemplazo renal continua

Summary

As the search for better treatments for AKI continues, research findings indicate that technique and timing, as well as the type of kidney replacement therapy used, can affect survival data and recovery of kidney function. from the patients. Nephron injury and the inability to adequately remove excess water and solutes have led to the development of a slower and less aggressive renal replacement therapy: CRRT. CRRT is an extracorporeal process in which blood is drawn from the arterial lumen of a catheter using a peristaltic blood pump and pushed through a semi-permeable membrane before pumping patients back through the venous lumen of the catheter. The present work establishes the antecedents and the current state of the procedure.

Keywords

Acute kidney injury, Acute renal failure, Renal replacement therapy, Hemofiltration & Continuous renal replacement therapy

Introducción

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación frecuente en pacientes adultos en estado crítico en unidades de cuidados intensivos. La IRA se define como una disminución repentina o el cese de la función renal. Las características incluyen la incapacidad de los riñones para excretar desechos y mantener el equilibrio líquido, electrolítico y ácido-base (1) (2). A pesar de los avances en el tratamiento, los datos de las últimas décadas continúan indicando que la IRA aún está asociada con altas tasas de mortalidad, que van del 25% al 90% (3). Los factores que pueden influir en las tasas incluyen el aumento de la edad de los pacientes y la existencia de condiciones comórbidas (p. ej.: diabetes, enfermedad renal preexistente, enfermedad vascular) (1).

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Históricamente, el tratamiento de la IRA ha sido de apoyo, y el enfoque principal es el de la hemodiálisis intermitente, que cosiste en reemplazar la función renal mediante la eliminación del exceso de agua y desechos (4) (5). La atención estándar para los pacientes tratados con hemodiálisis intermitente puede no ser aplicable a los pacientes de cuidados críticos debido a la naturaleza de la enfermedad y el estado catabólico de estos últimos pacientes, así como la presencia del síndrome inflamatorio sistémico con o sin sepsis y el fallo de otros órganos, por lo que se opta por la terapia de reemplazo renal continua (TRRC).

La TRRC se describió por primera vez hace más de 20 años (1). Durante este período, ha sufrido muchos cambios, que lo han convertido en uno de los grandes éxitos terapéuticos de la medicina de cuidados intensivos. A día de hoy es útil comprender los principios involucrados y las razones de su evolución. Consideraremos el estado actual de la hemofiltración continua (o la terapia de reemplazo renal continuo) y las tendencias en el pensamiento y la práctica que parecen producir más modificaciones en esta nueva forma de terapia extracorpórea. Sin embargo, centrarse sólo en la hemofiltración continua proporciona solo una comprensión parcial de este importante campo de la medicina de cuidados intensivos.

También es importante para el intensivista apreciar la continua evolución de las formas intermitentes de la terapia de reemplazo renal, ya que ésta sigue desempeñando un papel en el tratamiento de pacientes en estado crítico en muchas unidades. La evolución de la tecnología de membrana y el desarrollo en esta área también continuarán influyendo en el uso de la hemofiltración continua en el futuro.

El presente trabajo de revisión bibliográfica narrativa tiene como objetivo proporcionar una descripción general de los principios de la terapia de reemplazo renal continua (TRRC), una descripción de la evolución de su aplicación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), una actualización de investigaciones recientes en esta área y una idea de lo que el futuro en esta área puede significar.

Objetivos

El objetivo general del presente trabajo es el de establecer los antecedentes y el estado actual de los principios de la terapia de reemplazo renal continua

Metodología

La metodología seleccionada para el presente trabajo es la revisión narrativa de la literatura actual. Para su realización, se ha procedido a establecer una clara estrategia de búsqueda fundamentada en la selección de las bases documentales, el establecimiento de unos criterios de inclusión y exclusión, y la identificación de las palabras clave a partir de los directorios DeCs/MeHS.

Para la búsqueda, se ha optado por el motor de búsqueda PubMed que da acceso a la base de datos Medline, la base de datos especializada en Enfermería CINAHL, la base de datos EMBASE a través del motor de búsqueda Scopus, y la base de datos Web of Science con acceso a Elsevier. La combinación de las palabras clave fue realizada mediante los operadores boleanos AND y OR; ésta resultó en la siguiente combinación de búsqueda:

Acute kidney injury OR Acute renal failure AND Hemofiltration OR Renal replacement therapy OR Continuous renal replacement therapy AND background AND state of the art

El proceso de búsqueda ha sido llevado a cabo en septiembre de 2020. El resultado inicial ha proporcionado un vasto número de referencias relevantes a la temática seleccionada. Para el proceso de selección se ha procedido a lectura de los títulos y los resúmenes de los documentos tras lo cual se han podido descartar aquellos artículos que no hacían clara referencia al objeto de estudio. Una lectura preliminar de introducción, desarrollo y procedimiento metodológico propició la selección de aquellos que se ajustaban a los diferentes objetivos fijados, y la lectura final a texto completo ha resultado en el listado final que conforma el desarrollo que se presenta a continuación.

Discusión

El uso de la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) en pacientes críticos con IRA se trasladó por primera vez hace aproximadamente 20 años (6). Desde ese momento, este enfoque para proporcionar apoyo renal en la UCI ha experimentado una notable evolución (7), cuyos aspectos principales incluyen la introducción del flujo de dializante a contracorriente (8), el uso del acceso venoso central de doble lumen (con tecnología de bomba para el control del flujo sanguíneo) (9), la creciente aplicación de TRRC en la UCI en lugar de la hemodiálisis intermitente (10), el desarrollo del interés en el uso de la hemofiltración como terapia adyuvante en la sepsis (11) y, finalmente, la modificación de las técnicas de TRRC con la intención de maximizar su posible papel antiinflamatorio (12).

La evaluación inicial de terapia de reemplazo renal continua (TRRC) estuvo involucrada en el estudio de su efectividad y las consecuencias clínicas de su aplicación. También se ganó experiencia clínica con la primera técnica de TRRC: hemofiltración arteriovenosa continua (HAVC). Estaba claro desde el principio que HAVC tenía importantes ventajas sobre el IHD. Estos fueron particularmente evidentes en las áreas de estabilidad hemodinámica, control del volumen circulante y soporte nutricional. Sin embargo, la HAVC también tenía deficiencias graves, que incluían la necesidad de una canulación arterial (o la construcción de una derivación arteriovenosa de Scribner) y el limitado aclaramiento de soluto que podía lograrse incluso en circunstancias operativas óptimas (10 ± 12 ml/min para solutos pequeños, como la urea) (13).

Las modificaciones técnicas iniciales, como la predilución (es decir, la infusión de la solución de reemplazo antes del filtro en lugar de después), mejoraron el aclaramiento de creatinina, pero el siguiente avance técnico importante fue la creación de un puerto lateral adicional para el hemofiltro. A través de este puerto, el dializado contracorriente, se puede infundir a velocidades de flujo lentas (es decir, 1 l/h) para lograr un aclaramiento de soluto difusivo adicional: esta técnica modificada se denominó “hemodiafiltración arteriovenosa continua” (HDFAVC) (14).

Con la llegada de la HDFAVC, la HDI se convirtió en un procedimiento aún menos utilizado, ya que el control urémico se podía lograr en todos los pacientes, independientemente de su peso o estado catabólico, simplemente aumentando los caudales de dializado a contracorriente a 1,5 ó 2 l/h según fuera necesario (15). Las terapias arterio-venosas son simples porque no requieren una bomba de sangre peristáltica, pero la morbilidad asociada con la canulación arterial es sustancial (16). Por esta razón, las técnicas veno-venosas que utilizan un catéter venoso central de doble lumen para el acceso vascular son más seguras y se consideran preferibles (17). Cuando se aplica la terapia veno-venosa, el flujo de sangre se controla mediante un módulo de bomba peristáltica con un cerco de burbujas de aire y monitores de presión adecuados.

En este contexto, se puede elegir hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC) o hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVC); cualquiera de las dos técnicas ofrece un excelente control urémico. De hecho, al utilizar flujos de sangre adecuados (150 ml/min) y áreas de superficie de la membrana (0,8 m2 o más), la HFVVC sin control de ultrafiltrado impulsado por la bomba, proporciona altas tasas de ultrafiltración (1,5 ± 2 l/h) y, por lo tanto, alto aclaramiento de solutos sin la necesidad de un flujo de dializado a contracorriente (1).

Sin embargo, para facilitar el cuidado de Enfermería, la ultrafiltración ahora puede ser controlada por bombeo con una precisión razonable para fines clínicos y, por lo tanto, el aclaramiento de solutos puede ser completamente regulado para lograr los objetivos terapéuticos deseados (1). Las técnicas de reemplazo renal continuo pueden diferir significativamente según la membrana utilizada, el mecanismo de transporte de soluto utilizado, la presencia o ausencia de solución de diálisis y el tipo de acceso vascular. Las membranas pueden tener una permeabilidad hidráulica alta o baja.

El primer tipo se basa principalmente en celulosa y se utiliza principalmente para difusión. En este caso, una solución de diálisis se hace circular en el filtro a contracorriente del flujo sanguíneo y la técnica se denomina “hemodiálisis venovenosa continua” (HDVVC). La técnica es eficaz para eliminar la urea y otras moléculas pequeñas, pero no para eliminar otras moléculas en el rango de peso molecular medio a grande. El otro tipo de membrana es en su mayoría sintética y puede usarse para convección o para terapias mixtas de convección-difusión. Si el transporte es puramente convectivo, la técnica se denomina “hemofiltración”. Si el transporte es tanto difusivo como convectivo, la técnica se denomina “hemodiafiltración”. Mientras que, en la hemofiltración, el aclaramiento de soluto está limitado por la cantidad de ultrafiltrado producido, en la hemodiafiltración, el transporte de soluto adicional proporcionado por la presencia de dializado permite la mejor combinación de eliminación de soluto grande y pequeño. Una vez que el personal conoce en detalle el rendimiento de diferentes técnicas, se puede elegir la mejor terapia para un paciente determinado en función de los solutos que se eliminen. Ahora se dispone de una nomenclatura de consenso para lograr una comunicación uniforme y un intercambio más preciso de ideas y experiencia clínica (18).

Actualmente existen máquinas específicas para permitir un desempeño seguro y confiable de la terapia. Estos nuevos dispositivos, están equipados con una interfaz de usuario amigable que permite un fácil manejo y evaluación. La complejidad aparente del circuito se simplifica mediante un circuito de autocarga o un cartucho que incluye el filtro y las líneas de sangre y dializado. El cebado se realiza automáticamente por la máquina y la dilución previa o posterior (reinfusión del fluido de sustitución antes o después del filtro) se puede realizar fácilmente cambiando la posición de la línea de reinfusión.

Estas nuevas máquinas permiten que todas las terapias de reemplazo renal continua (TRRC) se realicen programando los flujos, y que las cantidades totales de fluido se intercambien o circulen como un dializado de contracorriente al comienzo de la sesión. La preferencia general, es hacia técnicas que permitan altos volúmenes de transporte convectivo, como hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC), con control de ultrafiltrado impulsado por bomba debido a su mayor capacidad para eliminar moléculas de tamaño medio (la mayoría de los mediadores solubles de la sepsis son moléculas de tamaño medio), su seguridad y la facilidad de operación por parte del personal de Enfermería.

Este enfoque basado en la HFVVC para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda ahora se ha ampliado con la aplicación clínica experimental de hemofiltración de alto volumen (19) y otras técnicas (20) destinadas a aumentar la capacidad potencial de ayudar a los médicos en el manejo del shock séptico.

Finalmente, los circuitos de hemofiltración se han modificado para conectarse a los circuitos de OCME (oxigenación con membrana extracorpórea) y a los circuitos de bypass veno- venoso, y se han utilizado de manera efectiva para controlar el volumen de sangre circulante y el agua corporal total durante la cirugía cardíaca (21). La versatilidad de la hemofiltración continua y su aplicación creciente sugieren que se desarrollarán nuevas indicaciones y tecnologías en un futuro próximo.

Conclusión

En el presente trabajo, se ha realizado una revisión narrativa de la literatura actual que aborda los principios de la terapia de reemplazo renal continua. Tras la selección de documentación relevante al tema, su cribado y análisis se ha podido concluir que:

  • Actualmente, la mortalidad asociada con la IRA sigue siendo alta y la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) se está convirtiendo en la terapia de elección para el tratamiento de la IRA en pacientes críticamente enfermos.
  • El TRRC tiene muchos beneficios para los pacientes en la unidad de cuidados críticos, incluida la mejora de la estabilidad hemodinámica, la excelente eliminación de líquidos y solutos, y posiblemente otros beneficios, como la eliminación mejorada de citoquinas y la prevención de la sepsis.
  • El uso de TRRC en un ensayo multicéntrico puede ser necesario para validar su eficacia en el tratamiento de la IRA.
  • El uso de TRRC para indicaciones no renales y junto con un riñón bioartificial requerirá más investigación y puede ser prometedor para los pacientes en quienes se desarrolla ARF en la unidad de cuidados críticos.

Bibliografía

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