Terapia de presión negativa aplicada en úlceras por presión

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de la piel o del tejido, que surgen como consecuencia de la presión que se ejerce sobre las prominencias óseas. Cada vez más presentes en personas de edad avanzada, suponen un índice negativo de calidad. Afectando a diversos ámbitos como son el paciente, la familia y al sistema sanitario. Por ello es importante actuar tanto en la prevención como en el tratamiento de dichas úlceras.

Montserrat Díaz Rodríguez, Isabel María Lisedas Blanco, Jalima De Pablos García

Titulación: ENFERMERÍA

RESUMEN

La Terapia de Presión Negativa (T.P.N) es un tratamiento avanzado especializado para la cicatrización de heridas crónicas entre ellas las úlceras por presión (UPP). Se lleva a cabo por medio de un sistema de aspiración, conectado a una esponja que sella la herida por medio de un tubo. Se aplica una presión entre 50-125 mmHg de manera continua o intermitente. Dicha terapia consigue beneficios como la eliminación del exudado, reducir el edema y lo más importante estimula la perfusión tisular llevando consigo la formación de tejido de granulación, estimulación de la proliferación celular y acercamiento de los bordes de la herida.

Esta terapia ha demostrado una gran eficacia sobre las úlceras por presión, ya que disminuye el tiempo de tratamiento y el trabajo enfermero a un coste inferior que cualquier otro tratamiento.

El objetivo de este trabajo es analizar la eficacia de la terapia de presión negativa en úlceras por presión.

Palabras clave: úlceras por presión, terapia de presión negativa, eficacia.

Introducción

Marco teórico

Según el Sistema Nacional de Salud, consideramos efecto adverso “todo accidente imprevisto e inesperado recogido en la Historia Clínica del paciente que ha causado lesión y/o incapacidad o prolongación de la estancia, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente”. Por lo que la aparición de úlceras por presión y/o empeoramiento de una preexistente se considera un efecto adverso. ⁽¹⁾

Fabricius Hidamus en 1953 describió las características de las Úlceras por Presión (UPP) identificando, dos tipos de causantes principalmente: factores externos y factores internos que él definía como “sobrenaturales”. ⁽²⁾

Durante la primera mitad del siglo XX, diferentes autores fueron destacando la importancia de las úlceras por presión (UPP), siendo su mayor causa la presión que se ejercía sobre determinadas prominencias óseas. ⁽²⁾

En 1987, Pam Hibbs describió los efectos de las úlceras por presión como “una epidemia bajo las sábanas” debido a su gran prevalencia a nivel internacional. Con esta metáfora Pam Hibbs quería relacionar la parte del cuerpo que se ve afectada, junto con un plano íntimo- doméstico. ⁽³⁾

Estas lesiones ulcerosas afectan a un gran porcentaje de los pacientes, estando más presentes en pacientes ingresados en residencias asistidas estimándose una prevalencia del 11% frente al 8,24% en hospitales y un 6,10% en centros sociosanitarios. ^{(4, 5)}. Estimándose que entre 57000 y 100000 personas son atendidas diariamente por padecer una úlcera por presión (UPP). La mayoría con una edad superior a los 65 años y el 71% superan los 75. ⁽²⁾ La localización de dichas úlceras por presión (UPP) varía según el nivel asistencial. (Tabla 1)

Tabla 1:

Título: Localizaciones más importantes de úlceras por presión (UPP) según los diferentes niveles asistenciales en España (porcentajes según el total de lesiones)

Ver: Anexos – Terapia de presión negativa aplicada en úlceras por presión, al final del artículo.

Fuente: Primer Estudio Nacional de Úlceras Por Presión ⁽⁹⁾

Durante muchos años, dichas úlceras han carecido de interés para los profesionales, considerándose como normales e irremediables pero su gran presencia ha llevado a considerarlas como un impacto negativo para la salud, prolongando la estancia hospitalaria junto con los costes sanitarios; por ello son de gran importancia los cuidados enfermeros, ya que muchas de ellas pueden ser evitables en un 95% de los casos. ^{(4, 6, 7).}

El Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento de las úlceras por presión (GNEAUPP) considera “que las úlceras por presión, lejos de ser un proceso banal, inevitable o silente, es un problema de salud de primer orden mundial” ⁽⁸⁾.

Hasta el año 1999, no se empezó a tratar las úlceras por presión (UPP) tomando como referencia los datos referidos de otros países. Siendo en 2001 cuando el GNEAUPP realizó en La Rioja el primer estudio de Prevalencia de úlceras por presión (UPP). ⁽⁹⁾

Las úlceras por presión (UPP) son una complicación presente en aquellos pacientes de movilidad reducida y de edad avanzada, afectando a un gran número entre los diferentes niveles asistenciales, llegando a estar relacionado con un gran porcentaje de mortalidad y morbilidad. ⁽¹⁰⁾. Todo ello causa un gran impacto e importante repercusiones en la salud de los pacientes afectados, alterando su calidad de vida, su entorno y la salud familiar ⁽⁵⁾. Como tales, son consideradas un evento adverso evitable en un alto porcentaje de los casos tratable por el personal de enfermería ^{(6, 11)}.

La Organización Mundial de la Salud considera su presencia como un indicador negativo de calidad asistencial, traduciendo la presencia de éstas como un signo de mala calidad asistencial, relacionándose con la eficacia de los cuidados prestados.

Las úlceras por presión (UPP) deben de ser consideradas también como una epidemia desatendida, en la cual sabemos sus causas y cómo podemos prevenir prácticamente su totalidad.

Por ello se demanda un plan dirigido hacia la prevención y el tratamiento precoz de las úlceras por presión (UPP). Siendo la prevención el mejor tratamiento, no solo para el paciente sino que también minimizan los costes sanitarios. ^{(2, 4, 11,12).}

Para la prevención de las úlceras por presión (UPP) se utilizan diferentes escalas de valoración, las cuáles son herramientas de trabajo muy eficaces empleando un tiempo mínimo. Entre dichas escalas para la valoración de las úlceras por presión (UPP) podemos encontrar: Escala de Braden, Escala de Norton, Escala Emina ⁽¹³⁾.

Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los problemas más relevantes de la práctica diaria enfermera, siendo de nuestro ámbito su prevención como su tratamiento precoz y garantizando una óptima práctica clínica con la adopción de apósitos modernos. ^{(2, 7)}

Como ya hemos referido anteriormente, las úlceras por presión como tal son lesiones localizadas de la piel y/o el tejido subyacente como consecuencia, generalmente, de la presión que se ejercen en dichas zonas, ubicadas sobre una prominencia ósea, produciéndose la degeneración rápida de los tejidos. Ejerciéndose presión entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él; también es importante la suma de factores como la isquemia, las fuerzas tangenciales o de cizallamiento.

Una presión externa de 70 mmHg mantenida durante dos horas puede ocluir el flujo sanguíneo, dando lugar a una hipoxia. Dicha hipoxia causa isquemia de la membrana vascular y como consecuencia de esta vasodilatación de la zona, eritema, extravasación de líquidos e infiltración celular dando lugar a necrosis y ulceración de la piel.

Por lo tanto, la formación de úlceras por presión (UPP) se ve favorecida por tres fuerzas:

Presión

Fuerza que actúa perpendicular a la piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos (uno perteneciente al paciente y otro externo a él)

Fricción

Fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces. Dicho roce entre la piel y un objeto extraño (sábanas) da como consecuencia un aumento de la temperatura local que trae consigo la aparición de ampollas y destrucción de la epidermis.

Cizalla

Combinación de los efectos de presión y fricción. El desgarro o pérdida de los tejidos subcutáneos es debido a una fuerza de desplazamiento causada por el arrastre del cuerpo sobre la cama del paciente.

Los lugares más frecuentes de aparición son la mitad inferior del cuerpo, sobre todo la zona pélvica. Las zonas más susceptibles dependen de la posición del paciente:

• Decúbito dorsal: talones, sacro, codos, omóplato, cabeza.
• Decúbito lateral: maléolo, cóndilos, trocánter, costillas, acromion, oreja
• Decúbito prono: dedos, rodillas, genitales (hombres), mamas (mujeres), mejilla, acromion.

Además de dichas zonas, hay que tener en cuenta las localizaciones más frecuentes de úlceras iatrogénicas como son la nariz, labios, meato urinario, mucosa gástrica y rectal, muñecas y codos por el uso de sondas vesicales, rectales, tubo endotraqueales, sujeciones mecánicas, etc. ^{(4, 6, 10)}

El cuidado de las úlceras por presión (UPP) se realiza fundamentalmente desde el abordaje enfermero ⁽¹⁰⁾ .

Las úlceras por presión requieren de periodos de tiempo muy prolongados

para su cicatrización, ya que este tipo de heridas cicatrizan por segunda intención, en la cual se va eliminando y reemplazando el tejido dañado.

Se puede hablar de diferentes estadíos según sea el daño de la piel o tejido subyacente a esta. (Anexo 1)

• Categoría I: alteración observable en la piel integra. Manifestado por un eritema cutáneo que no palidece al presionar
• Categoría II: pérdida parcial del grosor de la piel afectando a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
• Categoría III: pérdida total del grosor de la piel ocasionando necrosis del tejido subcutáneo.
• Categoría IV: pérdida total del grosor de la piel afectando al tejido subyacente presentando necrosis o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). Tanto en este estadio como en el estadio III se pueden dar lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. ⁽⁶⁾

El tratamiento de dichas úlceras seguirán la siguiente dinámica: ^(6,10)

1. Limpieza de la herida
2. Preparación del lecho de la herida (TIME)

T. Control del tejido no viable

I. Control de la inflamación y la infección M Control del exudado

E. Estimulación de los bordes epiteliales

• Desbridamiento. Control del tejido no viable.
  • Quirúrgico
  • Cortante
  • Enzimático
  • Autolítico
  • Osmótico
  • Larval
  • Mecánico
• Proceso de cicatrización
  • Fase exudativa o de limpieza
  • Fase de granulación
  • Fase de epitelización
  • Fase de maduración
• Productos asociados
  • Suero fisiológico 0,9%
  • Solución de Polihexamida
  • Ácidos Grasos Hiperoxigenados
  • Película cutánea de barrera
  • Apósito Hidrocoloide
  • Apósito de Hidrofibra de Hidrocoloide
  • Hidrogel
  • Apósito Hidropolimérico
  • Apósitos con Plata
  • Modulador de Proteasa
  • Colagenasa
  • Terapia de presión negativa. Sistema VAC.

La mayoría de estos tratamiento, se llevan usando durante muchísimos años. Los romanos usaban el nitrato de plata para desinfectar el agua y alimentos. Para reducir las infecciones usaban un apósito de lana y miel. ⁽¹⁵⁾

En 1929, el Dr. Baer llevó a cabo el tratamiento larval, con larvas de la mosca Lucilia sericata, observando un rápido desbridamiento, disminución del nivel del dolor y del lecho de la herida. Dicha técnica se está empleando en EEUU, Reino Unido y Alemania. ⁽¹⁶⁾

A finales de los años 50 surgen los hidrogeles, formados fundamentalmente por agua y otros sistemas. Dichos apósitos se usan para el desbridamiento autolítico, favoreciendo la granulación y epitelización además de controlar el exudado.

En 1960, reaparece la plata como antimicrobiano y gracias a ella se erradica la resistencia bacteriana a distintos antibióticos.

En 1962, George Winter inicia la cura húmeda, demostrándose un año más tarde que este tipo de heridas se curan más rápidamente. ⁽¹⁷⁾

En los años 70, la industria farmacéutica empieza a lanzar productos que favorezcan la cura en medio húmedo y que ayude a la cicatrización.

Los años 80 supone un gran avance en el tratamiento de las úlceras. En primer lugar empiezan a fabricarse los apósitos estériles de espuma de poliuretano (gran control en el exudado, rápida curación, proporciona humedad). Seguido de la aparición del hidrocoloide (pionero en la cura húmeda).

En los años 90 se hace especial hincapié en la prevención, comienzan a comercializarse los ácidos grasos hiperoxigenados, superficies de apoyo. ⁽¹⁸⁾

Fowler y Van Rijswijk refiere que “el desbridamiento no debe verse como un elemento aislado sino como uno más de los que componen la curación de una herida” ^(19). Diferenciando distintos tipos de desbridamiento: cortante, quirúrgico, autolítico, enzimático y osmótico. ⁽²⁰⁾

A mediados de los 90 aparecen los apósitos de hidrofibra con carboximetilcelulosa, apósitos de espuma de poliuretano y un hidrogel con alginato. En 1997, también surge la terapia de presión negativa, (anexo 2) técnica no invasiva que mediante una exposición continua o intermitente en la úlcera a una presión subatmosférica, se eliminan partículas de aire y se sella el lecho de la herida abierta. Dicho sistema ayuda a la cicatrización, reduce el edema, favorece la formación de tejido de granulación y aumenta la perfusión.

A finales de los 90, aparecen los apósitos de silicona los cuales pueden permanecer durante un largo periodo de tiempo.

Finalmente durante esta última década, se crean distintos apósitos:

Apósitos de plata (apósito iónico para prevenir y tratar úlceras con infección), apósitos de espuma con fármacos antiinflamatorio. ⁽²¹⁾

Las úlceras por presión suponen un importante problema para el Sistema de Salud, llevando consigo un aumento de los costes sanitarios agudizado por una sobrecarga del trabajo enfermero e incremento del consumo de recursos sociosanitarios, prolongación de la estancia hospitalaria, demandas judiciales por baja calidad asistencial constituyendo un indicador negativo de la calidad asistencial. ⁽⁷⁾

Según un estudio realizado en 2007 en el que se estimó el gasto que supone el tratamiento de una úlcera por presión (UPP), aumentando según la gravedad de la úlcera, este va desde los 24€ (Grado I) a los 6802€ (pacientes hospitalizados). De este gasto el 15% lo representa el uso de apósitos u otros materiales, el 19% costo de enfermería y el 45% supone el costo de las estancias extras relacionadas.

Sin embargo las úlceras por presión (UPP) no solo conllevan un coste económico, sino que junto a éste podemos observar el coste del impacto de las UPP en el sufrimiento y la calidad de vida de los pacientes. La literatura científica confirma que dichos costes podrían disminuir llevando a cabo medidas de prevención, una pronta detección y tratamiento junto con una buena práctica clínica. ⁽⁵⁾

En definitiva, las UPP constituyen un problema de salud pública importante, que va creciendo en lugar de erradicarse.

Antecedentes

El uso de la presión negativa se remonta a la antigüedad, siendo utilizada en la medicina tradicional china, donde se observó que tras el uso de ventosas en heridas abiertas, se producía hiperemia en esa zona. En 1841, el Dr. Junod aplicó presión negativa usando vasijas de cristal calentadas a la piel de los pacientes para “estimular la cicatrización”. Cuando estas se enfriaban, la presión subatmosférica dentro de las tazas de cristal causaba hiperemia. ⁽²³⁾

En 1993, Fleischmann y cols. aplicaron la terapia de presión negativa a heridas usando un apósito de espuma, durante un periodo de tiempo prolongado para promover la granulación y la cicatrización en fracturas abiertas. Observando que las heridas se limpiaban bien sin infección del hueso. En estudios previos, habían conseguido la presión negativa por medio de dispositivos de succión de la pared o frascos de vacío quirúrgico, los cuales presentaban errores en lo referido al mantenimiento de la presión negativa^{. (24)}

La presión negativa directamente aplicada fue descrita por primera vez en 1994 por Barker y demás investigadores, los cuales la llevaban a cabo en pacientes con accidentes abdominales usando compresas intraabdominales y un sistema de succión cerrado convencional.

En 1995, la Food and Drug Administration de EEUU comenzó a usar la terapia Vacuum Assisted Closure (V.A.C.) para el uso de pacientes con heridas por pie diabético, úlceras por presión, heridas quirúrgicas infectadas, colgajos, heridas traumáticas y heridas con difícil cicatrización.

Finalmente en 1997, los doctores Argenta y Morykwas (ambos cirujanos plásticos) publicaron su experiencia clínica con el sistema VAC, el cual usaron en el tratamiento de úlceras por presión y pié diabético, comprobando su efectividad en el manejo de dichas heridas crónicas. Dicha experiencia clínica consistió en el estudio de 1170 heridas de pacientes que habían respondido insatisfactoriamente a otros tratamientos anteriores, al tratarlos con terapia de presión negativa la situación mejoró, concluyendo que dicho tratamiento sería efectivo y económico. ⁽²⁵⁾ Comprobaron que con presión negativa más altas, el flujo sanguíneo llegó a cuadruplicarse.

Desde entonces este tratamiento ha ido evolucionando y está siendo utilizado en EEUU y en algunos países de América Latina y Europa, en el ámbito de cirugía plástica, cirugía abdominal, ortopedia y traumatología y cirugía cardiotorácica. ⁽²⁶⁾

Justificación

La presencia de úlceras por presión es un problema de salud, presente en nuestro trabajo diario. Afecta a un gran porcentaje de la población, sobre todo a la tercera edad, ocasionando alteración del bienestar tanto psíquico como físico, potenciado por una pérdida de la independencia y autoestima. Por otro lado, también afecta a la familia, con un aumento de la carga laboral, económica y emocional.

A todo ello debemos añadir que estos hechos se ven reflejados en un aumento del consumo del sistema de salud; un consumo que conlleva un aumento económico, de materiales y de recursos humanos, siendo la enfermería el sector más afectado. Este hecho hace que incrementen las estancias hospitalarias con el correspondiente gasto sanitario que ello conlleva.

Es importante que el tratamiento elegido sea el adecuado, ya que muchas de estas úlceras necesitan de mucho tiempo para una correcta cicatrización. Entre los tratamientos más novedosos podemos encontrar la terapia de presión negativa la cual supone un avance que mejora la calidad de vida de los pacientes y la evolución de la úlcera en sí. Considerando que las curas de úlceras por presión (UPP) con presión negativa es un tratamiento de cicatrización, que aunque aún no es muy conocido ni utilizados por los profesionales de enfermería, se puede integrar en la práctica clínica enfermera para la correcta cicatrización de heridas y optimizar así el cuidado del paciente; dicho tratamiento puede usarse tanto a nivel hospitalario como domiciliario.

Objetivos

Objetivo general

• Realizar una revisión sobre la eficacia del sistema de presión negativa en úlceras por presión.

Objetivos específicos

• Realizar un bundle sobre la preparación previa al uso del sistema de presión negativa en úlceras por presión
  • Evaluar la rentabilidad del sistema de presión negativa en úlceras por presión.
  • Identificar la presión ejercida y la duración de tratamiento de dicha terapia
  • Comparar la terapia de presión negativa con otros tratamientos convencionales

Metodología

El presente trabajo ha consistido en una revisión bibliográfica sobre la eficacia de la terapia de presión negativa en úlceras por presión.

Para la búsqueda de los documentos hemos realizado una estrategia reproducible y delimitada, la cual no está ceñida a una sola base de dato y limitada por los matices del investigador.

Para la búsqueda de los artículos se han consultado distintas bases de datos: PubMed, Cinhal, Enfermería al día, Biblioteca Cochrane. Dichas bases han sido las únicas en las que hemos encontrado artículos con dicha estrategia de búsqueda, ya que en bases de datos como Scopus, Medes, Lilacs y Dialnet no hemos encontrado ningún resultado y si cambiamos dicha estrategia de búsqueda los artículos encontrados no se ajustan a nuestra búsqueda.

Además de la búsqueda referencial e intuitiva en revistas como Elsevier. Para terminar la búsqueda se completó con los documentos que ofrece la Biblioteca Alhambra de la página web de GNEAUPP (grupo nacional para el estudio y asesoramiento de las úlceras por presión y heridas crónicas) donde hemos podido localizar distintas Guías de Prácticas Clínicas además de documentos, publicaciones. Por lo que se puede concluir que hemos usado fuentes primarias proporcionadas en su mayoría por el GNEAUPP, fuentes secundarias a partir de las distintas bases de datos y fuentes terciarias como la Biblioteca Cochrane

Para la búsqueda bibliográfica hemos usado una serie de descriptores que nos han facilitado la búsqueda de información. Dichos descriptores han sido:

• Decs: “úlceras por presión” “UPP” “VAC” “TPN” “terapia de presión negativa” “cuidados enfermeros” “eficacia” “úlceras venosas”
• MeSh: “Pressure ulcers” “UPP” “VAC” “Vacuum Assited Closure” “TPN” “Negative-Pressure Wound Therapy” “Nursing care” “venous ulcers” “effectiveness”

En nuestro estudio hemos excluido todas aquellas úlceras que no sean por presión, como las úlceras venosas, ya que es en dicho tipo de úlceras donde más se ha utilizado dicho tratamiento, al igual que toda herida crónica que bien no sea una úlcera por presión. Del mismo modo, nuestra búsqueda se ha ceñido en humanos, en su mayoría adultos ya que es muy difícil presenciar una úlcera por presión en niños.

Por tanto, la estrategia de búsqueda ha sido la siguiente: (pressure ulcers OR UPP) AND (VAC OR Vacuum assisted closure OR negative-pressure wound therapy OR PICO) AND nursing care AND effectiveness NOT venous ulcers

Al ser un tema bastante novedoso, son pocas las referencias que hemos encontrado, por lo que no hemos podido aplicar filtros en las distintas bases de datos; los artículos de pago se han conseguido por medio de la biblioteca de ciencias de la salud de la Universidad de Sevilla.

Según las bases de datos hemos encontrado lo siguiente:

• PubMed: tras introducir nuestra estrategia de búsqueda se encuentran 12 artículos, por lo que al ser un número tan reducido no se decide aplicar filtros. Tras leer el título y el resumen se considera que se adaptan a nuestros objetivos 8 de los cuales 4 de ellos son artículos de pagos.
• Cinhal: tras introducir dicha estrategia de búsqueda solo encontramos dos artículos, ambos repetidos en PubMed, sin embargo se puede acceder a uno de ellos que era de pago en PubMed.
• Cochrane Library: con dicha estrategia de búsqueda solo nos aparece un resultado, el cual no es a texto completo.

Tras observar el escaso número de artículos que se encuentran se decide eliminar descriptores a nuestra anterior estrategia de búsqueda, quedando definitivamente la búsqueda así:

(pressure ulcers OR UPP OR pressure sore) AND (VAC OR Vacuum assisted closure OR negative-pressure wound therapy) AND nursing care NOT venous ulcers

• Pubmed: se encuentran 64 resultados, por lo que aquí aplicamos un filtro en el que eliminamos los artículos con una antigüedad mayor de 10 años, y son 45 artículos los que se tienen finalmente. Después de leer título y resumen son solamente 4 los que se adaptan a nuestros objetivos.

Solamente en Pubmed, encontramos artículos con dicha estrategia, por lo que se decide cambiar una vez más. Aplicando (pressure ulcers OR UPP) AND (VAC OR Vacuum assisted closure OR negative-pressure wound therapy) en la Cochrane Library y en La Biblioteca Cochrane Plus

• Cochrane Library: se encuentran 5 artículos que tras leer título y resumen solo uno se adapta a nuestra búsqueda.
• La Biblioteca Cochrane Plus: se encuentran 37 artículos que tras la lectura de su título y resumen nos quedamos con 4 de ellos.

La búsqueda bibliográfica se realizó entre Marzo y Mayo del 2016.

Discusión

Discusión

La Terapia de Presión Negativa (TPN) se ha mostrado como un tratamiento seguro y eficaz para la curación de heridas crónicas como las úlceras por presión (UPP). TPN potencia el aumento del flujo sanguíneo local y de granulación, migración de células epiteliales, eliminación del exudado y aproximación de los bordes de la herida. ⁽²⁸⁾ Por otro lado la publicación de Ont Health (31) añade que el objetivo de la terapia de presión negativa (TPN) es crear succión, la cual permite que la herida drene su exudado, influyendo en el crecimiento de los tejidos de superficie. Además afirma que dicha terapia no debería usarse en heridas que no estén desbridadas. L Ashby R., Dumville JoC., Soares O M. Et al ⁽³⁶⁾ en su estudio menciona que la terapia de presión negativa (TPN) reduce las tasas de infección y mano de obra.

En el estudio publicado por Ont Health ⁽³¹⁾ añade que para poder aplicar terapia de presión negativa (TPN) el paciente debe tener una nutrición adecuada, desbridamiento del tejido necrótico, posicionamiento adecuado para aliviar la presión, tratamiento con apósitos, posicionamiento adecuado para disminuir la presión de la herida y cuidado de la diabetes apropiado (si es necesario). Además es contraindicado en osteomielitis intratada, neoplasias, fístulas, discrasias en sangre o en pacientes tratadas con anticoagulantes ⁽³²⁾

Wild T., Stremitzer S., Budzanowski A., ⁽³⁴⁾ en su estudio, demuestran que la terapia de presión negativa (TPN) puede aplicarse por medio de varios dispositivos: encontramos los dispositivos VAC o los drenajes Redon.

El sistema VAC cuenta con una espuma de éter adaptado a la superficie de la herida, cubriéndose con un sello hermético creando un vacío. Los drenajes Redon aplican la presión negativa por medio de botellas. En el sistema Redon se aplica una presión incontrolada, sin alarmas y sin detención de fugas.

Afirman que el sistema VAC es más rentable que las botellas Redon ya que aunque el precio de la botella sea inferior al del sistema VAC, éste sigue siendo, en definitiva más económico. En primer lugar los drenajes Redon tienen que ser revisados cada 2 horas, a diferencia del sistema VAC, que puede ser cambiado en una media de 5-8 días, por lo que el sistema VAC necesita de mucha menos atención de enfermería. Además el sistema Redon supone más dolor para el paciente.

RENTABILIDAD DEL SISTEMA TPN EN UPP

Para Hampton J, ⁽²⁷⁾ en su estudio, concluye que los gastos adicionales que supone la terapia de presión negativa (TPN) pueden compensarse con una curación más rápida y un periodo de tiempo más corto. Después de comparar la terapia de presión negativa (TPN) con otros tratamientos, pudo observar como la herida había disminuido al menos un 21% del tamaño, 10 semanas antes de lo previsto. Aumentando el proceso de cicatrización aun cuando ya se había quitado el sistema.

Por otro lado Babarestoni MM, Bames S.⁽²⁹⁾ afirman que el inicio temprano de la terapia de presión negativa (TPN) puede estar asociado con un menor tiempo de cuidados de los pacientes con úlceras por presión, existiendo una relación entre el uso de la TPN y una disminución del tiempo de tratamiento. A su vez demuestra que por cada día que es retrasado la terapia, supone un día más de tratamiento. Dicho estudio comparó 98 pacientes (inicio temprano: 65 frente a 33: inicio tardío) siendo la duración de estancia hospitalaria con la TPN de 85 días para el grupo inicial frente a 166 para el grupo tardío. Concluye que la TPN más temprano que tarde puede reducir la utilización innecesaria de servicios y asistencia a domicilio. Sería necesaria una evaluación económica para confirmar la rentabilidad de la terapia de presión negativa (TPN) en el ambiente de atención domiciliaria.

Mandal A ⁽³⁰⁾ en su estudio estima que el coste de una úlcera por presión (UPP) va desde las 1064 libras, grado I hasta los 1,4-2,1 billones de libras grado IV, suponiendo aproximadamente el 4% del gasto sanitario. Afirma, al igual que Hampton J⁽²⁷⁾ que el alto coste del sistema tiende a prohibir el uso rutinario de la práctica, por ello sería necesario demostrar la costo-eficacia del sistema.

Asimismo Ont Health ⁽³¹⁾ expone que muchas compañías de seguros de salud en los EEUU proporcionan cobertura para la terapia de presión negativa (TPN) en algunas circunstancias, ya que ha llegado a la conclusión de que la TPN es necesario cuando se produzca alguna de estas situaciones: los pacientes con una úlcera por presión (UPP) en estadio III o superior, en úlceras por presión (UPP) con más de 30 días de evolución. Por lo que la TPN es una opción si otros tratamientos de cicatrización no son eficaces o bien si se encuentra una necesidad médica para la formación acelerada del tejido de granulación que no se puede lograr por los tratamientos tópicos de la herida.

Ubbink et al ⁽³³⁾ consideran que, la terapia de presión negativa (TPN) en el tratamiento de úlceras por presión (UPP) puede conducir a una curación más rápida. Pero tras realizar una revisión de la literatura llegaron a la conclusión de que no había una prueba válida para sugerir que la TPN ayudase a la curación de las heridas.

En el estudio realizado por Smith ⁽³³⁾ afirma que el sistema sanitario ha sugerido la TPN en el tratamiento de UPP, ya que puede conducir a una curación más rápida. También hay evidencias que afirman que el uso de la TPN puede conferir un ahorro de costes debido a la disminución de la frecuencia de los cambios de apósitos además de la reducción del coste del personal sanitario.

En su estudio Trujillo-Martín M; García Pérez L; Serrano-Aguilar P. ⁽³⁹⁾ concluyen que el coste de la terapia de presión negativa (TPN) se suman los costes derivados de su vigilancia y mantenimiento para asegurar un correcto funcionamiento, además de los costes de material. Si se compara con otros tratamientos, el tiempo requerido de estos es mayor. Por lo que la TPN al reducir la frecuencia de curas por paciente, disminuye el tiempo de trabajo de enfermería, lo que se traduce en un ahorro de costes laborales que compensa en gran medida la diferencia de costes de material entre los dos tratamientos.

PRESIÓN EJERCIDA EN LA TPN

En el estudio realizado por Deva, ^(30), donde la terapia de presión negativa (TPN) fue usada en 30 pacientes con dificultades para cicatrizar. La TPN fue aplicada con una presión de entre 75 a 125 mmHg, en modo continuo durante 48 horas y después fue cambiado a un modo intermitente.

Por otra parte Banwel ⁽³²⁾ recomienda aplicar una presión de 50-25 mmHg de manera continua o intermitente; sin embargo otros autores recomiendan una presión de 125 mmHg por toda la herida. Tras realizar el estudio, los enfermeros concluyeron que se debe aplicar una presión no superior a 50 mmHg ya que cuando ésta aumentaba muchos de los pacientes se quejaban de dolor.

Isago et al ⁽³³⁾ planearon aplicar una presión de 125 mmHg. Sin embargo el 30% de los pacientes se quejó de dolor, por lo que decidió aplicar un rango de presión entre 50-125 mmHg.

Wild T., Stremitzer S., Budzanowski A, ⁽³⁴⁾ en su estudio, donde comparan el sistema VAC con los drenajes Redon. Los primeros aplican una presión continua de 125 mmHg, mientras que los segundos aplican una presión incontrolada siendo de 900 mmHg cuando la botella está vacía y disminuyendo hasta 0 cuando esta está llena.

Trujillo-Martín M; García Pérez L; Serrano-Aguilar P, ⁽³⁹⁾ ajustaron el vacío a 125 mmHg. Al igual que Boogaard M; Laat E; Sapuwen P et al ^(38), en su revisión la mayoría de autores aplicaban una presión continua de 125 mmHg. Sin embargo, McCallon et al aplicó la misma presión durante las primeras 48 horas, intercalando en las horas posteriores una presión de forma intermitente.

PREPARACIÓN PREVIA AL INICIO DEL SISTEMA TPN

Ho CH, Powell HL, Collins JF et al. ⁽²⁸⁾ sugieren un inicio de la terapia de presión negativa (TPN) con una disminución del 30% de su tamaño después de 2 o 4 semanas de tratamiento adecuado, o antes en las heridas con exudado excesivo.

Por otra parte, Ont Health ⁽³¹⁾ afirma que el primer paso en el tratamiento de cualquier úlcera por presión (UPP) es el desbridamiento. Añade que la TPN es una opción si otros medios más conservadores para la cicatrización de heridas son ineficaces o bien si se requiere una formación acelerada de tejido de granulación que no se puede lograr con tratamientos convencionales.

Coggrave M; West H; Leonard B ⁽³²⁾ recalcan al igual que los anteriores autores, que la TPN solo debe usarse cuando la herida esté limpia además añade lo importante de una buena nutrición guiada por un dietista

CATEGORÍA DE ÚLCERAS EN EL QUE SE APLICA EL SISTEMA TPN

La mayoría de los autores mencionan en sus categorías a úlceras en categoría III/IV, a las que se le aplica la terapia de presión negativa (TPN) ^(27-39) Mientras que Ont Health ⁽³¹⁾ trata a úlceras de la mismo categoría pero en el hogar. L Ashby R., Dumville JoC., Soares O M. Et al ⁽³⁶⁾ mencionan las úlceras categoría I, II las cuales deberían ser reexaminados en una fecha posterior ya que pueden ser elegidas para una inclusión en la TPN si la úlcera evoluciona hasta categoría III y IV.

DURACIÓN DEL SISTEMA TPN Y FRECUENCIA EN EL CAMBIO DE APÓSITOS

En el estudio que realizó Hampton J ^(27), el cambio de apósitos se redujo de 4 veces por semana de un tratamiento convencional a 2 veces por semana en la terapia de presión negativa (TPN.

Babarestami MM y Bamens S ⁽²⁹⁾ estiman que la duración del tratamiento con TPN es de unos 31 días (con úlceras con menos de 30 días de evolución) comparándolo con los 85 días de otros tratamientos convencionales. Concluye que por cada día que se retrase la TPN, se añade casi un día para el cuidado de dichas úlceras por presión (UPP).

Deva ⁽³⁰⁾ en su estudio realizó un cambio de apósitos cada 48 horas, realizándose el tratamiento durante 35 días y se logró un 90% de los éxitos.

Ont Health ⁽³¹⁾ por otra parte evalúa que la duración del tratamiento es de al menos unos 30 días.

Coggrave M; West H; Leonard B ⁽³²⁾ realizaron los cambios de apósitos cada 4-7 días. Ubbink ⁽³³⁾ estima el cambio de apósitos en intervalos de 2 a 7 días, pero en su estudio considera que deben cambiarse los apósitos cada 48h. Identifican que el tiempo necesario para lograr la curación completa varió de 12 a 46 días, pero, debido a la falta de un grupo control, las conclusiones que se pueden sacar son limitadas.

Wild T., Stremitzer S., Budzanowski A⁽³⁴⁾ en su estudio, recomiendan los cambios de apósitos cada 48 h, una media de 3 veces por semana.

En el estudio realizado por L Ashby R., Dumville JoC., Soares O M. Et al ⁽³⁶⁾ el tratamiento de las úlceras por presión (UPP) con TPN duró 123 días frente a 152 días de un tratamiento convencional.

Hubo autores que realizaron cambios de apósitos cada 48 horas, para evitar que el tejido de granulación se adhiera al apósito de espuma de succión. Ya que cuanto más tiempo permanezca el apósito de espuma en su lugar, mayor es la pérdida innecesaria del tejido de granulación durante el cambio de apósito. ⁽³⁸⁾

(39) En dos de los estudios revisados, se obtiene que la terapia de presión negativa (TPN) reduce significativamente el

tiempo de curación completa. Sin embargo Wanner et al no encuentran diferencias significativas en el tiempo requerido para el cierre de una úlcera por presión entre la TPN y otro tratamiento. Otros autores estiman el cierre completo de la úlcera de unos 112 días.

SISTEMA TPN COMPARADO CON OTROS TRATAMIENTOS

Smith ⁽³⁰⁾ en su estudio comparó la cura de 40 pacientes con úlceras prácticamente del mismo grado. Este estudio comparó: hidrocoloide y alginato con TPN, alginato de calcio y TPN obteniéndose los siguientes resultados de mejoría: 97%, 74% y 33% respectivamente. En su revisión, Ubbink et al ⁽³³⁾ usó la terapia de presión negativa (TPN) en úlceras por presión (UPP) comparando dos estudios: en primer lugar comparó la TPN con un apósito convencional observando una disminución de la herida y de dichas dimensiones en el grupo que uso TPN, además de una disminución del recuento de glóbulos blanco. En segundo lugar comparó la TPN con apósitos húmedos con cambios 3 veces al día. No hubo diferencias significativas, pero a la hora de los controles las heridas tratadas con TPN tenían un tamaño mucho inferior. Además los pacientes se quejaban de dolor cada vez que se le cambiaban los apósitos húmedos en lugar del cambio de apósitos de la TPN cada 48 h.

Mc Callon SK y Frilot C ⁽³⁵⁾ llevaron a cabo un estudio el cual combina la terapia de presión negativa (TPN) con el desbridamiento enzimático por medio de la clostridialcolagenasa (CCO). Dicha encima limpia la herida y la prepara para su posterior cierre. En dicho estudio se lleva a cabo una comparación del tratamiento aplicando solamente TPN frente a la aplicación de TPN junto con clostridialcolagenasa. Tras llevar a cabo el estudio, los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo la presencia de clostridial colagenasa no alteró la duración de la TPN, pero demostró la mejora de la cicatrización de heridas en algunas áreas claves tales como la velocidad de cicatrización y le reducción del tejido necrótico.

L Ashby R., Dumville JoC., Soares O M. Et al ⁽³⁶⁾ realizaron tres grupos de tratamientos: TPN (usando el sistema VAC), atención estándar (apósito hidrocoloide, apósito de espuma o apósito de alginato) y grupo sin tratamiento; llegando a la conclusión de la TPN consigue unos resultados más rápidos que el tratamiento estándar (3,8 meses vs 5 meses).

EFICACIA DE LA TPN

Hampton J ⁽²⁷⁾ concluye que la terapia de presión negativa (TPN) es un tratamiento rentable para heridas difíciles de cicatrizar como serían las úlceras por presión, ya que las heridas disminuyen su tamaño y cicatrizan más rápido.

Ho CH, Powell HL, Collins JF et all^{. (28)} en su estudio llevan a cabo la TPN en pacientes lesionados medulares, haciendo una comparación de TPN y NoTPN. Tras realizar el estudio no hubo diferencias significativas entre unos y otros. En el subgrupo de heridas no cicatrizantes (heridas que habían aumentado la superficie) hubo un bajo nivel de albúmina en suero que en el resto de los grupos. En dicho estudio se concluye que la única diferencia fue el nivel de albúmina sérica, lo que sugiere que el estado nutricional influye cuando es pobre. Haciendo especial hincapié en la nutrición tanto en la prevención como en el tratamiento.

Smith ^(30), en su estudio, sugiere que la TPN podría ser importante para las úlceras por presión (UPP) grado III y IV. Sin embargo, sería conveniente también evaluar el coste, el dolor, calidad de vida. El estudio realizado por Coggrave M; West H; Leonard B ⁽³²⁾ concluye que el uso de la terapia de presión negativa (TPN) es eficaz para la cicatrización de la herida.

Sin embargo, mucho de los pacientes presentan dolor al cambiarle el apósito según el incremento de la presión. La TPN es beneficiosa para los pacientes lesionados medulares; menos heridas infectadas y menos cambios de apósitos sería traducido como una disminución del trabajo de enfermería. Müllner et al ⁽³³⁾ evaluaron la TPN en varios tipos de heridas, entre ellas las úlceras por presión (UPP). El 71% de las úlceras por presión (UPP) respondió a la TPN necesitando un promedio de 12 a 46 días para la curación completa. Cograye et al ⁽³³⁾ concluyeron que la TPN podría ser útil en el tratamiento de las UPP, pero dicha respuesta al tratamiento se vería marcada por la disminución del volumen de la úlcera pudiendo variar del 33% al 96%. Isago et al ⁽³³⁾ exponen tras su estudio posterior de 10 participantes que la terapia de presión negativa (TPN) fue eficaz para el tratamiento de úlceras por presión (UPP) grado IV.

L Ashby R., Dumville JoC., Soares O M. Et all, en su estudio, ⁽³⁶⁾ mencionan que el uso de la terapia de presión negativa (TPN) reduce las tasas de infección y la mano de obra. Marta O. Soarez, Jo C. Dumville, PhD. et al. ⁽³⁷⁾ tras realizar su revisión bibliográfica consideran que la TPN es efectiva pero considera que las consecuencias de continuar el uso de la TPN, en ausencia de pruebas sólidas llevará a un mayor coste que la realización de más investigaciones para reducir la incertidumbre de si dicha terapia es costo efectiva.

Boogaard M; Laat E; Sapuwen P et al ⁽³⁸⁾ en su revisión bibliográfica, se demostró un efecto favorable sobre la TPN.

COMPLICACIONES DE LA TPN

Ho CH, Powell HL, Collins JF et all ⁽²⁸⁾ menciona que a pesar de sus ventajas la terapia de presión negativa (TPN, también presenta complicaciones como necrosis en la piel, adherencia del apósito en la herida, crecimiento del tejido de granulación de la esponja, desbridamiento del tejido necrótico incompleto.

Collete H Thomson ⁽³³⁾ añade algunas preocupaciones de la práctica de la TPN, incluyendo el crecimiento de tejido de granulación en el apósito de espuma causando sangrado y las dificultades de la formación de un sello efectivo en ciertas áreas anatómicas.

Trujillo-Martín M, García-Pérez L, Serrano-Aguilar P ⁽³⁹⁾ añade que, además del sangrado suma el dolor que pasan algunos pacientes durante el cambio de apósito.

Limitaciones

A lo largo del proceso de revisión se han encontrado las siguientes limitaciones:

• Escaso número de artículos que investiguen la terapia de presión negativa aplicada a úlceras por presión.
• Los artículos encontrados, carecen de muestras significativas ya que en su mayoría son muestras muy pequeñas, por lo que sus propios autores no pueden sacar conclusiones claras.
• El alto coste de la terapia de presión negativa que impide que sea llevado a cabo en más ocasiones
• Al ser la terapia de presión negativa un tratamiento bastante novedoso, carece de una difusión y formación entre los profesionales para la puesta en práctica.
• Falta de información sobre la terapia de presión negativa en algunos factores como es la estancia hospitalaria, el trabajo enfermero, coste del tratamiento, días de tratamiento, entre otros.

Conclusiones

Según los objetivos propuestos podemos obtener las siguientes conclusiones.

• Eficacia de la terapia de presión negativa en úlceras por presión.

En los últimos años, se ha utilizado el sistema de terapia de presión negativas como tratamiento en heridas crónicas como las úlceras por presión. Se demuestra que es un tratamiento seguro y eficaz. Pero es importante saber que además de beneficios como el aumento del tejido de granulación, disminución del exudado; tiene complicaciones como necrosis en la piel, adherencia del tejido de granulación en el apósito y el dolor que le supone al paciente.

Es recomendable aplicar dicha terapia en pacientes que lleven una nutrición adecuada y toda medida necesaria para evitar la aparición de una nueva úlcera o aumentar dicho tamaño. Es contraindicado en pacientes que tengan osteomielitis intratada, neoplasias, fístulas, discrasias en sangre o en pacientes tratados con anticoagulantes.

• Rentabilidad de la terapia de presión negativa

El coste que supone la terapia de presión negativa es bastante elevado pero dicho gasto se puede compensar con una curación más rápida y disminución del coste material y de personal sanitario que supone.

• Presión aplicada en la terapia de presión negativa

La presión aplicada en la mayoría de los casos oscila entre 50-125 mmHg, pero cuando esta es de 125 mmHg muchos pacientes se quejan de dolor por lo que se aplica en dichos casos una presión no superior a 50 mmHg..

• Duración tratamiento y cambios de apósitos

No hay un consenso sobre los cambios de apósitos, pero la mayoría de los autores coinciden en un cambio de apósitos entre 2 y 7 días. Siendo la duración mínima de tratamiento de unos 30 días

• Terapia presión negativa vs otros tratamientos

Tras comparar la terapia de presión negativa con otros tratamientos se demostró que la terapia de presión negativa tiene resultados significativamente más positivos. Si a esto se le añade un desbridamiento enzimático previo, se obtienen mejores resultados de cicatrización

Reflexiones finales

La terapia de presión negativa en el tratamiento de las úlceras por presión supone un gran avance tanto a nivel efectivo como económico ya que supone una disminución del tiempo de dicho tratamiento y por tanto el coste derivado del trabajo del personal sanitario.

Es un tratamiento muy novedoso, por lo que aún no hay suficientes estudios que corroboren dicha eficacia.

Por otro lado, dicho trabajo nos ha permitido conocer todos los aspectos tanto positivos como negativos de dicho tratamiento como sus complicaciones o excepciones ante la terapia.

Tras esta revisión, creemos que dicho tratamiento supone un avance ante una gran epidemia como las úlceras por presión (UPP), que tiene un gran impacto tanto económico como social. Sería recomendable investigar más sobre ello y buscar unas alternativas que permitan llevar a cabo la terapia de presión negativa pero a un coste menor.

Por último, como mejora para la práctica clínica proponemos la creación de un Bundle.

Un Bundle es un conjunto de intervenciones que están sustentadas en la evidencia y dirigidas hacia un proceso específico

A la hora de usar la terapia de presión negativa, se debe tener en cuenta:

Úlcera categoría III/IV — Heridas limpias (previo desbridamiento) — Previa disminución del tamaño de la úlcera

Anexo: Descripción de la terapia de presión negativa

La terapia de presión negativa (TPN) consiste en la aplicación de una determinada presión negativa sobre la herida que favorece la eliminación del exudado, reducir el edema y favorecer la perfusión tisular llevando consigo la formación de nuevos vasos sanguíneos y tejido de granulación, estimulación de la proliferación celular y acercamiento de los bordes de la herida entre sí.

Ello se consigue mediante la aplicación en el lecho de la herida de una esponja porosa, conectado mediante un tubo a una bomba de vacío y cubierta con un apósito adherente que complete el sellado. Consiguiéndose una presión controlada continua o intermitente sobre el lecho de la herida.

Las fases por las que pasa la herida son: contracción de la herida (macrodeformación), estabilización del ambiente de la herida, disminución del edema y exudado y microdeformación.

Componentes del sistema

El sistema suele estar compuesto por un apósito, suele ser de espuma de poliuretano) conectando dicho apósito por un tubo flexible y una ventosa a un sistema de vacío o bomba que será la encargada de generar el vacío. Dicho apósito quedará sellado por medio de una película de poliuretano transparente.

La bomba de vacío irá acumulando el exudado extraído durante la succión, que podrá ser continua o intermitente.

Figura 3: Pasos para la colocación de dicha terapia.

Anexos – Terapia de presión negativa aplicada en úlceras por presión.

Anexos – Terapia de presión negativa aplicada en úlceras por presión

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