Terapia de presión negativa. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 383

Autor principal (primer firmante): Fátima Martínez Alfonso

Fecha recepción: 1 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 28 de agosto, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 383

Autoría:

1. Fátima Martínez Alfonso. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Rebeca Marbán Fernández. Enfermera en el Hospital General San Jorge, Huesca.
3. Sara Gimeno Lechón. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Carolina Berbés López. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Silvia Aznar Arévalo. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

El abordaje de las heridas agudas o crónicas de difícil cicatrización supone un reto para los profesionales de la salud debido a los altos costes que conlleva el tratamiento y la elevada morbilidad.

La terapia por presión negativa (TPN) es un tratamiento avanzado de las heridas que implica la aplicación de presión negativa a una herida a través de un sistema especial con bomba de vacío. Consiste en emplear la tecnología adecuada que se ajusta para proporcionar la presión deseada en el lecho de la herida.

Esta técnica promueve la cicatrización al drenar el exceso de fluido de la herida y estimular la formación de tejido de granulación, manteniendo el ambiente idóneo para mejorar la cura de las heridas de nuestros pacientes.

El uso de esta tecnología no se limita a la atención especializada, se puede aplicar en diferentes entornos, existiendo mecanismos más ligeros y de menor tamaño para su transporte. Esto lo convierte en una opción efectiva para el tratamiento de heridas complejas a domicilio.

Presentamos el caso de un paciente con herida inciso-contusa en tibia infectada, con exposición ósea, sin adherencia al tratamiento domiciliario, puesto que se decide ingreso hospitalario y tras intervención quirúrgica para desbridamiento y limpieza, se procede al uso de TPN para la restauración de la lesión.

Palabras clave: Terapia de presión negativa, dispositivos TPN, heridas infectadas, indicaciones, complicaciones

Introducción

La utilización de sistemas de terapia de presión negativa (TPN) son una alternativa de tratamiento cada vez más utilizado a nivel sanitario para favorecer la cura de heridas complejas o con grandes defectos cutáneos que permite reducir los tiempos de cicatrización y, por tanto, costes adicionales al conseguir disminuir o evitar las estancias hospitalarias, así como una menor incidencia de complicaciones asociadas a este tipo de lesiones, evitando que la calidad de vida del paciente se vea afectada. ¹

La TPN se realiza mediante la colocación sobre la herida de un apósito de esponja de poliuretano o alcohol polivinílico, que actúa como interfaz entre la superficie de la herida y la máquina de vacío, conectada a un tubo de drenaje y este, a su vez, a una bomba regulable que aplica, de forma continua o intermitente, presión subatmosférica a la superficie de la herida. ^2,3

De eficacia demostrada en heridas de diferente etiología, insta a ser realistas con nuestros objetivos, para aplicar el mejor tratamiento local desde el punto de vista clínico, ya sea para aliviar el dolor, cerrar la lesión, mejorarla, reducir el olor o controlar la infección, adaptándonos a cada persona y entorno.

La terapia de presión negativa promueve la cicatrización al drenar el exceso de fluidos de la herida, reduce el edema y estimula la formación de tejido granulación, el cual es esencial para la curación de las heridas. ^2,4

La base de esta técnica está en hacer progresar la herida de fase inflamatoria a fase proliferativa. ⁵

Durante mucho tiempo los cirujanos y el personal de Enfermería han tratado de acelerar la cicatrización aplicando agentes desbridantes, antimicrobianos, factores de crecimiento, hidrogeles, etc.

La terapia con presión negativa se empezó a utilizar a mediados del siglo pasado, sin embargo, no ha sido hasta estas dos últimas décadas cuando su aplicación se ha extendido en el medio hospitalario. ⁶

La TPN puede utilizarse en heridas agudas y crónicas en las que se necesite estimular los procesos de reparación tisular, tales como úlceras vasculares o de pie diabético ^7,8, heridas traumáticas ⁹ e infectadas ¹⁰, heridas abiertas ¹¹ o subagudas, colgajo o injerto de piel e incisiones quirúrgicas cerradas con dehiscencia de bordes.

Las complicaciones de la terapia de presión negativa (TPN) son pocas y están relacionadas, mayoritariamente, con el manejo y control técnico de la bomba a presión:

• Daño al tejido adyacente de la herida, maceración de bordes, por ello, hay que asegurar que la esponja se ajusta al lecho de la herida.
  
  
• Dolor, coincidiendo con el inicio de la terapia y durante los cambios de apósito, aconsejando el uso de analgésicos convencionales para disminuirlo.
  
  
• La presencia de olor puede indicar infección, teniendo que aumentar la frecuencia de las curas.
  
  
• Intolerancia al film de sellado, pudiendo protegerla con un apósito hidrocoloide.
  
  
• Aparición de otras lesiones, tales como, úlceras por presión al colocar mal el tubo de drenaje.
  
  
• Hemorragia: precaución en pacientes anticoagulados. ¹²

La tecnología ha facilitado el uso y acceso de dispositivos portátiles livianos que funcionan con baterías y tienen un volumen de recipiente más pequeño adecuado para un paciente ambulatorio con una herida que tiene de niveles mínimos a moderados de exudado.

Los diferentes dispositivos se pueden programar para proporcionar diversos grados de presión. Esto facilita a nuestros pacientes mayor autonomía mientras reciben el tratamiento. ^13,14

Esta modalidad terapéutica, ampliamente difundida en la actualidad, para el manejo de heridas complejas en el ámbito de la Traumatología y Ortopedia, hace que los dispositivos más modernos permitan adicionar a esta terapia la instilación intermitente para una mayor eficacia del tratamiento. ¹⁵

A continuación, exponemos un caso clínico en el que se visualiza la evolución de la herida en cuestión mediante imágenes aplicando dicha terapia.

Caso clínico

Paciente varón de 33 años que acude a urgencias hospitalarias por mala evolución de herida inciso-contusa con cuchillo en región pretibial derecha ocasionada en una reyerta 19 días atrás, en marzo de 2023.

Sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales de interés. Fumador. Afebril.

Presenta infección de piel y partes blandas de la herida, bordes irregulares, con exposición ósea tibial, sin signos de osteomielitis. Se decide ingreso hospitalario y el paciente se niega solicitando alta voluntaria. Se prescribe tratamiento antibiótico domiciliario con Amoxicilina/ácido clavulánico 1 gramo cada 8 horas durante 7 días.

Acude de nuevo en abril de 2023 por empeoramiento de la lesión (figura 1). Refiere no haber cumplido con la prescripción médica anterior. Visto por Cirugía Ortoprotésica y Traumatología, accede al ingreso hospitalario ya que hay riesgo de pérdida de la extremidad afecta si no evoluciona favorablemente.

Es intervenido al día siguiente bajo anestesia raquídea y sedación, realizándose desbridamiento e irrigación de la herida.

En las muestras microbiológicas recogidas del exudado de la herida, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus meticilin y Enterobacter cloacae, iniciándose antibiótico intravenoso con Cefepima 2 g cada 8 h hasta cierre de herida y colocación de terapia de presión negativa (TPN) a 80mmHg.

A pesar de la analgesia pautada añaden tratamiento con Pregabalina 75 mg para el dolor neuropático.

Puesto que es una herida extensa en pierna, la espuma de poliuretano es la elección ideal.

Ésta distribuye la presión negativa uniformemente y ayuda a mejorar el tejido de granulación, además es eficaz en heridas exudativas e infectadas. Se realizan curas cada 72 horas.

El paciente manifiesta su descontento por tener que permanecer en reposo para una mejora de la adherencia al tratamiento.

Se levanta constantemente para fumar sin cumplirlo, paralizando la terapia continua y desconectando el mecanismo de succión. Pese a no cumplir las indicaciones terapéuticas, tolera una presión de 100mmHg observando mejoría a corto plazo (figura 2).

A los 20 días, presenta abundante tejido de granulación sin signos de infección (figura 3), siendo última muestra de cultivo con hisopo de la herida negativo y dada la mejoría clínica, se decide alta hospitalaria y derivación a Consultas Externas del Servicio de Cirugía Estética del hospital de referencia autonómico para valoración, mayo de 2023, por defecto de cobertura total pretibial derecha.

Evolución durante el ingreso:

Figura 1                                 Figura 2                                 Figura 3

Imágenes tomadas previo consentimiento del paciente.

Existen unos indicadores claros de que la terapia funciona correctamente:

• Disminución del volumen de exudado a lo largo del tiempo.
• Cambio de color en el lecho de la herida.
• Disminución regular de las dimensiones de la herida cada semana.
• Aparición de nuevo crecimiento epitelial en los bordes de la herida.

Por el contrario, cuando no es efectiva la terapia existe un deterioro de la herida, con evolución escasa del tamaño, cambios en la coloración de la herida y/o presencia de olor que denote signos de infección.

En la siguiente visita, presenta inicio de tejido de granulación en la zona de exposición ósea casi plano a bordes de lecho de la herida. No existen signos de infección.

Mantienen cura con Gel de ALH (Active Leptospermun Honey) al 80% tres semanas más. En caso de empeoramiento se considera usar de nuevo terapia de presión negativa o reconstrucción microquirúrgica.

Desconocemos la evolución del paciente puesto que no se presenta a consultas sucesivas.

Conclusiones    

La terapia de presión negativa es potente y versátil. Una monitorización constante y un manejo higiénico de la herida es fundamental, así como el ajuste correcto de la espuma para la efectividad de la terapia.

Diversos estudios concluyen en que la aplicación de esta técnica es efectiva, segura y eficiente para el manejo de heridas complejas frente a otras técnicas.

Se puede utilizar en heridas de diferente etiología, demostrado ser eficaz en todas ellas. Lejos de empeorar las heridas prosperan hacia su curación temprana, por lo que el balance coste/beneficio es favorable.

Por ello, creemos necesaria la utilización de estos mecanismos de presión puesto que pueden resultar más rentables a largo plazo, ya que aceleran el proceso de cicatrización, minimizan el tiempo de hospitalización y las complicaciones de estas heridas frente a otras opciones de tratamiento más habituales.

Bibliografía

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