Terapia descongestiva para el tratamiento de la úlcera venosa en la pierna

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 10–Octubre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 10: 197

Autor principal (primer firmante): Patricia Lorente Pueyo

Fecha recepción: 19/09/2023

Fecha aceptación: 16/10/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(10): 197

Autores:

• Patricia Lorente Pueyo. Graduada en Fisioterapia. Graduada en Enfermería.
• Diego Tobajas Puértolas. Graduado en Fisioterapia.
• Gabriel Artal Yera. Graduado en Fisioterapia.
• Jorge Ruiz García. Graduado en Fisioterapia.
• Carlos Mediano Martínez. Graduado en Fisioterapia.
• Emilia Mercedes Alfonso de la Riva. Diplomada en Fisioterapia.

Categoría profesional: Fisioterapia y Enfermería

Resumen

Antecedentes: La úlcera venosa en la pierna tiene una prevalencia de hasta un 3%, y una incidencia de un 1% en mayores de 60 años. Surge la necesidad de investigar nuevos tratamientos por su carácter crónico y sintomatología que afectan directamente a la calidad de vida de estos pacientes. El ejercicio físico, junto con el efecto compresivo, reducen el mecanismo fisiopatológico en el que se produce la úlcera. Sin embargo, es necesario determinar el efecto que tienen sobre estas lesiones. Por ello, se ha realizado este estudio.

Objetivo: Estudiar si el ejercicio físico en combinación con la terapia compresiva mejora la clínica y curación de las úlceras venosas en la pierna.

El ejercicio físico junto con la terapia compresiva, mejoran la funcionalidad de la bomba de la pantorrilla, Fracción de eyección y la fisiopatología que inducen a la formación de estas úlceras. Produce una curación más temprana de las úlceras, se mejora la movilidad, la clínica con una disminución del dolor y del edema principalmente, la calidad de vida y una mayor adherencia al tratamiento en estos pacientes. También se encuentran resultados económicos favorables. Sin embargo, no se evidencia una mejora significativa en la cicatrización, y hacen falta más estudios que determinen el mecanismo de curación que se da en la úlcera venosa cuando se realiza ejercicio físico.

Conclusiones: El ejercicio físico y la compresión como fisioterapia descongestiva tienen un efecto positivo en la curación y sintomatología de la úlcera venosa en la pierna.

Palabras clave: “úlcera venosa”, “fisioterapia”, “ejercicio” y “terapia compresiva”.

Introducción

La definición estándar de úlcera venosa o úlcera por estasis sería, “una lesión cutánea abierta por un defecto del tejido de la pierna o el pie, que se produce en un área afectada por hipertensión venosa, la cual constituye la principal complicación de la insuficiencia.

Anatomía venosa en extremidad inferior

Los miembros inferiores están divididos en dos compartimentos anatómicos según su disposición con respecto a la fascia, uno superficial, o epifascial, y uno profundo, o subfascial. Siendo la fascia el envoltorio muscular que presenta un surco por donde discurren la vena safena mayor y la vena safena menor, que le dan el nombre de fascia safena (4).

Venas superficiales

La vena safena mayor tiene su origen premaleolar tibial y discurre por la cara medial de la pierna y muslo hasta la ingle, por el denominado compartimento safeno.

De manera análoga, debe llamarse vena safena menor a la que discurre en el compartimento safeno en la cara posterior de la pierna hasta la región poplítea.

Encontramos las venas safenas accesorias que son los vasos que discurren paralelos tanto a la vena safena mayor como a la menor, y son superficiales al compartimento safeno.

Como venas intersafenas encontramos, la vena accesoria posterior de la safena mayor y la llamada vena de Giacomini (extensión craneal de la vena safena menor) que, de manera directa, o a través de la vena circunfleja posterior del muslo, establece comunicación entre las venas safenas mayor y menor (4).

Venas profundas

Discurren paralelas a los vasos arteriales y por debajo de la fascia muscular.

Subfascial, encontramos la vena femoral común o femoral profunda que discurre paralelo a la arteria femoral superficial.

A la altura del hueco poplíteo encontramos la vena poplítea o más frecuentemente, venas poplíteas, ya que normalmente en estudio ecográfico se ha encontrado la vena poplítea duplicada.

Las venas del sóleo y venas gemelares, conocidas también como venas musculares, constituyen, en realidad, lagos colectores venosos más que vasos tubulares, inmersos en la masa muscular posterior de la pierna, con una importante función de retorno sanguíneo durante la sístole muscular.

Las venas tibiales y fibulares o peroneas constantemente se hallan duplicadas o triplicadas; estas venas son de particular relevancia clínica (4).

Venas perforantes

Son las venas que establecen la comunicación entre las venas superficiales (safenas) o que se encuentran en el compartimento epifascial y las venas profundas del compartimento subfascial (femoral, poplíteas, musculares, tibiales y fibulares) (4).

Fisiopatología de la úlcera venosa

La úlcera venosa o “de pierna”, es un síndrome caracterizado por la pérdida circunscrita o irregular de tegumento (dermis o epidermis), pudiendo afectar al tejido subcutáneo y subyacente, que se produce en las extremidades inferiores y cuya causa es, generalmente, por insuficiencia venosa crónica (IVC) (3).

La IVC se define como una anormalidad del funcionamiento vascular venoso causada por una incompetencia de las válvulas venosas en los sistemas de venas superficial, profundo, pero sobre todo del sistema venoso perforante y/o función inadecuada de la bomba muscular de la pantorrilla, asociada o no a la obstrucción del flujo venoso (3, 5, 8).

Estas válvulas incompetentes incapaces de evitar el reflujo venoso hacia las piernas hacen que la sangre circule hacia las venas superficiales, cuando los músculos del tríceps sural (gastrocnemios y sóleo) se contraen, en lugar de subir hacia el corazón. Se produce dilatación de las venas superficiales en forma de varicosidades y presión venosa elevada, que posterior produce edema, eccema venoso y ulceración (5, 6, 9).

Las úlceras venosas son lesiones cutáneas de carácter crónico que aparecen como resultado de las consecuencias macro-microcirculación disfuncional. Causadas por esta hipertensión no aliviada en las venas de la pantorrilla, por lo que su aparición en esta localización es de aproximadamente, entre el 80 y el 90% de las úlceras (1, 3).

La hipertensión o aumento de la presión hidrostática venosa se transmite a la pared de la vena, lo que implica una relajación del musculo liso que envuelve la vena, produce daño del endotelio

venoso y degradación de la matriz extracelular. Y como consecuencia se da un debilitamiento y dilatación de la pared venosa (7, 9).

Esta hipertensión se transmite a los capilares y a las venas de la piel (por encima de los 115 mmHg), lo que provoca un aumento de la permeabilidad, la fuga y la hipoxia tisular, lo que cambia su textura y elasticidad y predispone a la ulceración (9) (Anexo 2).

Sin embargo, hay una falta de acuerdo sobre el desarrollo de las úlceras venosas. A menudo, los pacientes que las presentan tienen un historial de traumas, por ejemplo, rascarse la piel seca dejando un pequeño orificio o daño accidental cutáneo, a partir del cual suele desarrollar la úlcera (9).

Las úlceras venosas en apariencia son lesiones presentes en la piel de los tobillos que suelen ser grandes y poco profundas, situadas alrededor de los maléolos mediales o laterales, pueden dar dolor, y a menudo son colonizadas, de comorbilidades como artritis reumatoide y diabetes (6, 9).

Las úlceras venosas constituyen lesiones persistentes que cronifican y que a menudo resulta de una trombosis venosa profunda (TVP), con un alto riesgo de recidiva, infección y que pueden dar lugar a complicaciones graves como celulitis, osteomielitis y cambios malignos. Además, con frecuencia exudan, por lo que existe un riesgo real de maceración del tejido perilesional sano (1, 9).

Contexto sociosanitario

La úlcera venosa de la pierna constituye un desafío clínico importante, se encuentra entre las heridas de carácter crónico más comunes del miembro inferior con una prevalencia general que oscila entre el 0.06% y el 3% en personas mayores de 65 años, siendo más común en mujeres y de incremento directamente proporcional con la edad (1, 8, 9).

Son la mayor proporción de heridas crónicas en la población mayor de 60 años pudiendo llegar a afectar aproximadamente al 1% del total. Este hallazgo es importante ya que la sociedad se enfrenta a una carga creciente del coste en la gestión y abordaje de esta lesión (1, 2, 9).

Aunque la prevalencia general es relativamente baja, la naturaleza refractaria y crónica de estas úlceras aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad, y como consecuencia tiene un impacto significativo en la calidad de vida del paciente (1).

La úlcera venosa en la pierna no se establece predilección socioeconómica en su aparición, sin embargo, tardan más en curarse aquellas que aparecen en los grupos socioeconómicos más bajos. Esto puede deberse a dificultades para acceder al manejo basado en la evidencia de estas lesiones cutáneas (6).

Estas lesiones configuran, en todo el mundo, un problema grave, con considerable impacto socioeconómico como pérdida de días de trabajo, jubilación anticipada, gastos terapéuticos prolongados, una morbilidad psicosocial significativa, además de restringir las actividades de la vida diaria (2, 3).

En cuanto a la carga financiera que supone la gestión de las úlceras venosas; se estima un gasto sanitario de 2 mil millones de dólares por año, únicamente en los Estados Unidos (1).

Un estudio de casos controles de más de 2000 pacientes informaron que el costo de gestión de todas las heridas crónicas y morbilidades asociadas fue de 5.3 mil millones de libras para el tesoro de Reino Unido (9).

La necesidad de controlar los altos costos de su gestión y de la atención médica ha colocado el desarrollo y la implementación de las guías de atención clínica como una alta prioridad para los sistemas de atención médica (2).

Por todo ello, es necesaria la búsqueda de un tratamiento que mejore la lesión y disminuya su recidiva, de manera que a la larga suponga una mejora socioeconómica que garantice una mejor calidad de vida del paciente y una disminución de los costes en su abordaje.

Objetivos

Objetivo principal

Describir la eficacia del tratamiento de úlceras venosas en la pierna con fisioterapia descongestiva (ejercicio físico prescrito y terapia compresiva).

Objetivos secundarios

• Describir una mejora de la cura de heridas de carácter crónico con terapia física, en vez de tratamiento convencional exclusivamente farmacológico que se aplica en atención primaria.
• Mostrar una mejora sociosanitaria con este tratamiento físico en la que también se mejore la calidad de vida del paciente y de los cuidadores, así como su repercusión económica.

Metodología

Diseño y métodos utilizados

Se trata de una revisión en la que se recopila información escrita en la literatura sobre este tema, para así desear una perspectiva completa sobre el saber acumulado.

Para realizar esta revisión, se ha realizado una búsqueda bibliográfica basada en el modelo piramidal 5s de Brian Haynes (24), que permite una búsqueda jerarquizada y orientada desde la evidencia científica.

Estrategia de búsqueda a través de los metabuscadores:

En este caso, se utilizó como palabras clave en la búsqueda “venous ulcer”, la cual generó en ACCESSSS 42 guías clínicas basadas en la evidencia (EMB), 35 resultados en Dynamed, 50 en BestPractice, 2 revisiones sistemáticas y 5 artículos originales. De todos ellos, se tomaron 7, de los cuales 3 fueron guías clínicas, 2 textos de sumarios de Dynamed, 1 revisión sistemática y 1 estudio original.

La búsqueda a través del metabuscador Trip Database con las palabras clave “venous ulcer” y “physiotherapy” generó 475 resultados entre resúmenes clínicos, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios originales. Se tomaron 7 referencias, de las cuales 6 se clasificaron como estudios primarios y 1 revisión sistemática.

En la búsqueda realizada en Epistemonikos se utilizó como palabras clave “venous ulcer” y “exercise” y encontramos 1 resumen clínico de síntesis amplia, 68 revisiones sistemáticas, 1 resumen estructurado y 26 estudios primarios, de todos ellos, se seleccionaron 8, de los cuales 6 revisiones sistemáticas y 2 estudios primarios.

Utilizando las palabras clave “venous ulcer” y “compression therapy” encontramos 1 resúmenes clínicos, 43 revisiones sistemáticas, 9 guías de práctica clínica y 51 estudios originales de los cuales seleccionamos 13. De estos, 12 son revisiones sistemáticas y 1 resumen estructurado de revisiones sistemáticas.

Estrategia de búsqueda en “The Cochrane Library”:

Para la búsqueda en Cochrane se utilizó como palabras clave “venous ulcer” y “physiotherapy”, lo que generó 6 resultados en la búsqueda, de los cuales se seleccionó 1 estudio original.

Utilizando las palabras clave “venous ulcer” y “compression therapy” y acotando la búsqueda a referencias de “heridas” y “lesiones cutáneas”, generó 19 resultados de los cuales se seleccionó 1 revisión sistemática.

Estrategia de búsqueda realizada en PEDro:

En la búsqueda en PEDro se utilizaron los ítems “venous ulcer” y “exercise”, la cual generó 12 resultados. Entre ellos, se seleccionaron 6 estudios de interés, de los cuales 2 fueron revisiones sistemáticas y 4 ensayos clínicos.

Con el uso de las palabras “venous ulcer” y “compression therapy” se generó en la búsqueda 38 registros, de los cuales se seleccionaron 2 referencias, una de ellas 1 revisión sistemática y 1 ensayo clínico.

Estrategia de búsqueda realizada en Medline con PUBMED:

Finalmente, se realizó una búsqueda utilizando el filtro “Clinical Queries” de Brian Haynes en el motor de búsqueda PubMed de la base de datos MEDLINE, que divide sus resultados entre: Clinical Study y Systematic Reviews, que me permite diferenciar de partida.

Utilizando como ítems de búsqueda “venous ulcer” y “exercise”, que generaron 31 resultados, de los cuales se seleccionaron 6 de interés: 2 revisiones sistemáticas y 4 ensayos clínicos.

Resultados

Resultados encontrados en las revisiones sistemáticas

En el estudio Yim E. et Al. (25) se trata de una revisión sistemática que incluye 10 ensayos clínicos, en los que destaca que el aumento de la capacidad de movimiento en las personas mayores disminuye la incidencia de UVP. Además, en 5 estudios existe evidencia sustancial de que el ejercicio mejora la función de la bomba muscular de la pantorrilla, aumenta la fracción de eyección, y reduce el volumen residual.

Se da un aumento notable de ROM de tobillo en aquellos programas que se encuentran bajo supervisión profesional (25).

En cuanto al tamaño de la ulcera no se evidencia diferencia en reducción, sin embargo, sí una reducción en el tiempo total para su curación (25).

En esta revisión destaca la figura del fisioterapeuta produce una mejora de la movilidad, una disminución del dolor y por lo tanto mejora de la calidad de vida de los pacientes con úlcera venosa en la pierna. Algunos de los estudios evidencian una mejora en la calidad de vida de los pacientes del grupo intervención y otros no la tienen en cuenta (25).

Sin embargo, existe una dificultad en la recogida de los datos de los diferentes estudios con respecto a la frecuencia, intensidad y tipología de los ejercicios; y en la mayoría no existe una diferencia estadísticamente significativa que indique mejora en la curación de úlceras venosas. Por lo que sugiere una necesidad de trabajo para proporcionar una terapia física bien diseñada y supervisada para la curación de úlceras venosas y mejora de la calidad de vida de estos pacientes (25).

Jull E.A. et Al. (31) realizan una revisión sistemática y un metaanálisis de la comparativa entre el tratamiento compresivo exclusivo y el tratamiento compresivo combinado con el ejercicio físico aplicado en UVPs, en la que se, determina que la combinación de compresión y el ejercicio constituyen un tratamiento más eficaz para la curación de UVPs, más concretamente el programa de ejercicios que incluyen los resistidos de resistencia progresiva y el ejercicio aeróbico.

Con la realización de ejercicios resistidos, ningún estudio de los 5 ensayos que lo analizan encontró un efecto significativo en la curación. Sin embargo, el grupo intervención tuvo mayor número de ulceras curadas al finalizar el programa (31).

Un estudio de los analizados refleja un aumento no significativo de la cura de la úlcera venosa en la pierna en los pacientes de grupo intervención. Sin embargo, con los ejercicios de tobillo sí que se da ese cambio estadísticamente significativo en el área de la úlcera y por lo tanto su curación (31).

En todos los estudios analizados se muestra una mejora de la calidad de vida, reducción de los efectos adversos y reducción de los costos destinados a la atención a esta lesión (31).

En el estudio realizado por Smith D. et Al. (33) se trata de una revisión clínica en la que determina que existe poca evidencia sobre que un programa de ejercicio mejore la curación de las úlceras venosas, sin embargo, los estudios analizados presentan sesgos y se consideran no significativos. A pesar de estos resultados, la evidencia dice que la realización de ejercicio físico mejora la curación de estas heridas de carácter crónico.

3 estudios muestran que la combinación de ejercicio físico con compresión disminuye de forma significativa el tiempo de curación completa de la lesión, sin embargo, no hay evidencia estadísticamente significativa sobre la reducción de la proporción curada, aunque se muestre un aumento de pacientes curados en los grupos intervención (33).

Se evidencia una disminución en la tasa de recurrencia en pacientes de grupo intervención y con el aumento del ROM tobillo existe una diferencia estadísticamente significativa en la curación de la lesión a favor del grupo intervención (33).

En la revisión sistemática realizada por Araujo D.N. et Al. (36), en la que se analiza el efecto sobre las úlceras venosas en la pierna del ejercicio físico en combinación con la terapia de compresión. Dos de los 4 estudios analizados muestran una evidencia estadísticamente significativa en la reducción de la clínica en los pacientes con úlcera venosa en la pierna del grupo intervención frente a los de control, más concretamente se da una reducción del dolor, de la hinchazón, de la picazón y edema por éxtasis venoso. Los otros dos estudios no mostraron evidencia significativa.

Se evidencia un aumento de la fracción de eyección y fuerza muscular en pacientes que realizaron el ejercicio, con mejora de la bomba de la pantorrilla después del ejercicio físico. El tiempo de retorno venoso aumenta a las 12 y 24 semanas (36).

Se midió la movilidad del tobillo mediante dinamometría y no se evidencian cambios estadísticamente significativos en pacientes que realizaron el ejercicio a pesar de la supervisión las primeras 12 semanas (36).

Resultados encontrados en los ensayos clínicos aleatorizados

El estudio realizado por Heinen M. et Al. (26) analiza la adhesión de los pacientes a la realización de actividad física y a la terapia compresiva, y el efecto que tiene la aplicación de un programa de actividad física individualizado en estos pacientes.

Como resultados a destacar se muestra una diferencia estadística en que mejora la adhesión tanto en la práctica de ejercicio como en la terapia compresiva, y además muestra un aumento estadístico en el tiempo de recurrencias de las úlceras una vez curadas en los pacientes del grupo intervención, aunque no se muestra una diferencia estadísticamente significativa que evidencie el acortamiento del periodo de curación de las UVPs (26).

Se evidencia una reducción de más del 10% de los días para la curación de estas lesiones en los pacientes que realizaron el ejercicio físico y la terapia compresiva (26).

En el estudio realizado por Salomé G.M. et Al. (27), que analiza los efectos de la terapia descongestiva compuesta por la combinación de ejercicio físico, compresión y drenaje linfático a lo largo de 12 semanas de aplicación, muestra que, en cuanto a la clínica de la UVP, existe una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes a los que se les aplico la terapia descongestiva y los otros grupos. Indirectamente mejora la calidad de vida de los pacientes con úlcera venosa en la pierna.

Los resultados reportan una reducción total del dolor en los pacientes del grupo intervención al finalizar las 12 semanas del estudio, en comparación con los pacientes que presentaron dolor moderado o leve tratados exclusivamente con terapia compresiva y dolor moderado los tratados con apósito convencional (27).

El estudio de Mutlak O. et Al. (28) hace una comparativa aplicando terapia compresiva y ejercicio físico de manera aislada o combinada; y como resultado muestra, que la combinación de ejercicio físico con terapia compresiva constituye el tratamiento con mayor diferencia estadística en la disminución del tamaño de la lesión, mejora de la perfusión tisular tanto macro como microscópica y de la oxigenación del tejido para la curación de UVPs, después de 3 meses de aplicación.

La adherencia en este estudio fue del 84%. La RF (aumento del flujo sanguíneo en reposo) mejora de forma significativa tras los 3 meses de intervención, especialmente visible en aquellos pacientes que realizaron ejercicio junto con la compresión. La realización de ejercicio físico mostró un aumento en la tcPO2, que sugiere que la concentración de oxígeno transdérmico baja en pacientes con úlceras venosas, aumenta hasta valores normales con el ejercicio físico de forma regular. El tamaño de la úlcera también se redujo de forma significativa en el grupo intervención (28).

El estudio de Tew G.A. et Al. (29) también analiza la diferencia entre la aplicación como tratamiento para las UVP de terapia compresiva exclusiva y terapia compresiva en combinación con ejercicio físico en 12 semanas de aplicación, y muestra que los pacientes tratados en combinación con el ejercicio físico mejoran significativamente la reactividad muscular cutánea y la microrreactividad cutánea en mayor medida que los tratados exclusivamente con terapia descompresiva. Esto desempeña un papel fundamental en la curación de las úlceras venosas en la pierna.

Las hormonas que favorecen la microrreactividad vascular son mayores en los pacientes que realizaron ejercicio durante 3 meses (29).

El tiempo para la completa curación de la úlcera fue menor en los pacientes del grupo intervención, con un 53% tras las 12 semanas, frente a un 15% del grupo control. (9/17 intervención, 3/20 control) (29).

El estudio de Jull A. et Al realizado en 2009 (30), a pesar de demostrar que el ejercicio de resistencia progresiva en el hogar mejora de forma significativa la función de la bomba muscular de la pantorrilla, presenta controversias en los resultados de curación en la úlcera venosa, ya que los pacientes del grupo intervención mostraron mayor número de eventos adversos durante las 12 semanas de intervención, y no hay diferencia estadísticamente significativa que muestre una mayor curación.

El estudio de Szewezy K.M.T. et Al. (34) realiza una comparativa sobre el efecto que tiene la aplicación de un programa de ejercicios extenso con énfasis en la restauración del ROM del tobillo sobre la dimensión de la úlcera venosa en la pierna, la duración de esta y la sintomatología. Muestra resultados favorables de las dimensiones de la úlcera relacionadas con aquellos pacientes con mayor movimiento de dorsiflexión de tobillo, además de una disminución de la sintomatología de esta. Está relacionado con una mejor fracción de eyección y funcionamiento de la bomba muscular de la pantorrilla.

El análisis mostró una diferencia estadísticamente significativa en la disminución del área ulcerada y una disminución de la zona con lipodermatosclerosis en los pacientes que realizaron los ejercicios. También se evidencia una disminución del tiempo para la curación completa de estas lesiones (34).

El estudio de Alzoubel R. et Al. (35), hace un análisis sobre el efecto de la terapia descongestiva que incluye el ejercicio físico, la terapia compresiva y el drenaje linfático, y como conclusión fundamental es que tiene efecto directo sobre la clínica de la úlcera venosa, de manera que reduce el dolor de forma muy significativa en los pacientes sometidos a este tratamiento, frente al grupo control cuyo tratamiento seria la terapia compresiva exclusivamente. Se muestra una diferencia significativa a partir del quinto mes en la reducción del dolor.

Los resultados de este estudio también muestran una reducción significativa del edema en los pacientes del grupo intervención, así como un aumento significativo de la contracción de la lesión desde el primer mes (35).

En el estudio realizado Meagher H. et Al. (37), se aplica un programa de ejercicio que consiste en realizar 10.000 pasos al día combinado con la terapia compresiva, frente a un grupo control en el que solo se le aplica terapia compresiva. Tras las 12 semanas de estudio se mejora la bomba muscular de la pantorrilla con resultados hasta un 91-100% frente al grupo control con una curación convencional.

No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en la disminución del dolor a pesar de referir menos dolor después del tratamiento. Se redujo la duración media de la úlcera de las 15-52 semanas con el tratamiento convencional a las 8.5 del grupo intervención (37).

El 35% de los pacientes del grupo control curaron completamente las úlceras frente al 83% del grupo intervención. Todos los pacientes que alcanzaron el objetivo de 10.000 pasos muestran una curación completa de las lesiones en la semana 12 (37).

Los resultados del estudio de Mutlak O. et Al. (38) muestran una mejora de la presión transdérmica de oxígeno de manera significativa sobre todo en el grupo que realizo ejercicio físico junto con la terapia de compresión durante 3 meses. En el resto de los grupos control no se evidencio un cambio significativo. La resistencia del flujo sanguíneo en reposo disminuyó significativamente después de tres meses en el grupo que realizó ejercicio y compresión (38).

Los resultados del estudio de Klonizakis M. et Al. (39), muestran una mejora significativamente estadística en la condición física y masa corporal en los pacientes que realizaron ejercicio físico frente a aquellos del grupo control a lo largo de las 12 semanas del estudio. Además de una mayor tasa de curación de las ulceras venosas en las piernas en el grupo intervención.

Los pacientes del grupo intervención presentan un mayor puntaje en la escala EQ-5D de calidad de vida desde el inicio del estudio y se mantiene hasta finalizarlo. De forma similar ocurre con la escala EVA del dolor, que además aumenta la diferencia entre ambos grupos a favor del grupo intervención a partir del mes 3 (39).

En cuanto a los resultados económicos, se calcula que de media la inversión para un paciente del grupo intervención es de 813.27 libras anuales, frente a las 2298.57 que supone un paciente del grupo control (39).

El estudio realizado por O´Brien J. et Al. (41), presenta en sus resultados de eficacia que un 77% de los pacientes que realizaron ejercicio había sanado en comparación con el 50% de los que no. Además, muestra una diferencia significativa en la disminución del tiempo necesario para la curación completa de la úlcera venosa en el grupo intervención (41).

Conclusiones

1. El ejercicio físico prescrito mejora de forma general el estado patológico del paciente con úlcera venosa en la pierna, mejorando la bomba muscular de la pantorrilla, la perfusión cutánea y, en definitiva, la funcionalidad del sistema venoso periférico. Se potencia el efecto de restablecimiento funcional de la bomba muscular con la terapia compresiva.
2. El ejercicio físico prescrito junto con la terapia de compresión mejora la sintomatología por esta lesión, se evidencia una disminución del dolor, de los edemas en la pierna y de la lipodermatosclerosis relacionada.
3. Los aumentos del ROM articular del tobillo por los programas de ejercicio físico están directamente relacionados con una mayor curación de la úlcera venosa en la pierna.
4. Se evidencia un menor tiempo de curación de la úlcera venosa en la pierna con el ejercicio físico.
5. Se evidencia una percepción de mejor calidad de vida por parte de los pacientes que realizaron ejercicio físico como tratamiento para la úlcera venosa en la pierna.
6. Se da una adherencia al tratamiento en los pacientes a los que se les incluyo un programa de ejercicios prescritos dentro del tratamiento para las úlceras venosas en la pierna.
7. Mejores resultados económicos con la aplicación de un programa de ejercicios físicos para la curación de úlceras venosas en la pierna en comparación con el tratamiento convencional.
8. La relación directa del ejercicio físico con la curación de la úlcera venosa en la pierna no ha sido aclarada, y por ello es necesario investigar más sobre este tema.

Bibliografía

1. Collins LG, Seraj S. Diagnosis and Treatment of Venous Ulcers. AFP. 15 de abril de 2010;81(8):989-96.
2. O’Donnell TF, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery® and the American Venous Forum. Journal of Vascular Surgery. 1 de agosto de 2014;60(2):3S-59S.
3. Guimarães Barbosa JA, Nogueira Campos LM. Directrices para el tratamiento de úlcera venosa. Enfermería Global [Internet]. octubre de 2010 [citado 13 de noviembre de 2018];(20).
4. Gómez C, Jiménez H, Ulloa JH. Nomenclatura de las venas de los miembros inferiores y términos en flebología: los consensos internacionales. Revista Colombiana de Cirugía [Internet]. 2012 [citado 13 de noviembre de 2018];27(2).
5. International Consolidated Venous Ulcer Guideline (ICVUG) 2015. Appendix C: Guideline. Disponible: https://aawconline.memberclicks.net/asse ts/appendix%20c%20guideline%20icvug- textformatrecommendations final%20v42%20changessaved18aug17.pdf
6. Ve nous Leg Ulcers. Gravitational leg ulcers; causes, treatment [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2018]. Disponible en: https://patient.info/doctor/venous-leg-u lcers-pro
7. Venous insufficiency | DynaMed Plus [Internet]. [citado 21 de enero de 2019]. Disponible en: http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T11 5785/Venous-insufficiency#Diagnosis
8. Es cudero Rodríguez J-R, Fernández Quesada F, Bellmunt Montoya S. Prevalence and clinical characteristics of chronic venous disease in patients seen in primary care in Spain: results of the international study Vein Consult Program. Cir Esp. octubre de 2014;92(8):539-46.
9. Xie T, Ye J, Rerkasem K, Mani R. The venous ulcer continues to be a clinical challenge: an update. Burns Trauma [Internet]. 15 de junio de 2018;6.
10. Salomé GM, Ferreira LM, Salomé GM, Ferreira LM. The impact of decongestive physical therapy and elastic bandaging on the control of pain in patients with venous ulcers. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [Internet]. 2018;45(2).
11. Chronic venous insufficiency – a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment – Santler – 2017 – JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft – Wiley Online Library [Internet].
12. Askhadulin EV, Konchugova TV, Moskvin SV. [The application of combined low-intensity laser therapy for the treatment of the patients presenting with trophic ulcers associated with chronic venous insufficiency of the lower extremities]. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2018;95(6):27-33.
13. Dolibog P, Dolibog P, Franek A, Brzezińska-Wcisło L, Arasiewicz H, Wróbel B, et al. Randomized, controlled clinical pilot study of venous leg ulcers treated with using two types of shockwave therapy. Int J Med Sci. 6 de agosto de 2018;15(12):1275-85.
14. Cooper B, Bachoo P. Extracorporeal shock wave therapy for the healing and management of venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2018;(6).
15. DynaMed Plus [Internet]. [citado 21 de enero de 2019]. Disponible en: http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T11 5837/Venous-ulcer#Treatment-setting
16. Una investigación de la perfusión de la piel en la úlcera venosa de la pierna después del ejercicio | Biblioteca Cochrane [Internet].]. [citado 21 de enero de 2019]. Disponible en: https://www.Cochranelibrary.com/content? templateType=full&urlTitle=/central/do i/10.1002/central/CN-01441295&doi=10.1 002/central/CN- 01441295&type=central&contentLanguage=&h ighlightAbstract=venous%7Cwithdrawn%7 Culcer%7Claser
17. NCT01376050. Efficacy Study of the Application of Low Level Laser Light to Treat Venous Stasis Ulcers. Https://clinicaltrials.gov/show/nct01376 050 [Internet]. 31 de mayo de 2018
18. Dos Santos Crisóstomo RS, Costa DSA, de Luz Belo Martins C, Fernandes TIR, Armada- da-Silva PA. Influence of manual lymphatic drainage on health-related quality of life and symptoms of chronic venous insufficiency: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. febrero de 2015;96(2):283-91
19. Cullum N, Liu Z. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2017;(5).
20. Garkaz A. High Frequency and Noncontact Low Frequency Ultrasound Therapy for Venous Leg Ulcer Treatment: a Randomized Controlled Study. Iranian journal of radiology [Internet]. (S96 pages). 11
21. Un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado que compara los efectos de la ecografía de baja frecuencia sin contacto con la atención estándar para curar las úlceras venosas de la pierna | Biblioteca Cochrane [Internet].
22. Khouri C, Kotzki S, Roustit M, Blaise S, Gueyffier F, Cracowski J-L. Hierarchical evaluation of electrical stimulation protocols for chronic wound healing: An effect size meta-analysis. Wound Repair Regen. 2017;25(5):883-91.
23. Thakral G, La Fontaine J, Kim P, Najafi B, Nichols A, Lavery LA. Treatment options for venous leg ulcers: effectiveness of vascular surgery, bioengineered tissue, and electrical stimulation. Adv Skin Wound Care. abril de 2015;28(4):164-72.
24. Alper BS, Haynes RB. EBHC pyramid 5.0 for accessing prepaised evidence and guidance. Evid Based Med. 2016;21(4):123-5.
25. Yim E, Kirsner RS, Gailey RS, Mandel DW, Chen SC, Tomic-Canic M. Effect of Physical Therapy on Wound Healing and Quality of Life in Patients With Venous Leg Ulcers: A Systematic Review. JAMA Dermatol. 1 de marzo de 2015;151(3):320-7.
26. Heinen M, Borm G, van der Vleuten C, Evers A, Oostendorp R, van Achterberg T. The Lively Legs self-management programme increased physical activity and reduced wound days in leg ulcer patients: Results from a randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies. 1 de febrero de 2012;49(2):151-61.
27. Salomé GM, Ferreira LM, Salomé GM, Ferreira LM. The impact of decongestive physical therapy and elastic bandaging on the control of pain in patients with venous ulcers. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [Internet]. 2018 [citado 10 de marzo de 2019];45(2).
28. Mutlak O, Aslam M, Standfield N. The influence of exercise on ulcer healing in patients with chronic venous insufficiency. Int Angiol. abril de 2018;37(2):160-8.
29. Tew GA, Gumber A, McIntosh E, Kesterton S, King B, Michaels JA, et al. Effects of supervised exercise training on lower-limb cutaneous microvascular reactivity in adults with venous ulcers. Eur J Appl Physiol. 2018;118(2):321-9.
30. Jull A, Parag V, Walker N, Maddison R, Kerse N, Johns T. The prepare pilot RCT of home-based progressive resistance exercises for venous leg ulcers. J Wound Care. diciembre de 2009;18(12):497-503.
31. Jull A, Slark J, Parsons J. Prescribed Exercise With Compression vs Compression Alone in Treating Patients With Venous Leg Ulcers: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 1 de noviembre de 2018;154(11):1304-11.
32. Kelechi TJ, Green A, Dumas B, Brotherton SS. Online coaching for a lower limb physical activity program for individuals at home with a history of venous ulcers. Home Healthc Nurse. diciembre de 2010;28(10):596-605.
33. Smith D, Lane R, McGinnes R, O’Brien J, Johnston R, Bugeja L, et al. What is the effect of exercise on wound healing in patients with venous leg ulcers? A systematic review. Int Wound J. junio de 2018;15(3):441-53.
34. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda-Białasik J, Cierzniakowska K, Mościcka P, Hancke E. Randomized study assessing the influence of supervised exercises on ankle joint mobility in patients with venous leg ulcerations. Arch Med Sci. 2010; 6:956-963.
35. Azoubel R, Torres G de V, da Silva LWS, Gomes FV, dos Reis LA. [Effects of the decongestive physiotherapy in the healing of venous ulcers]. Rev Esc Enferm USP. diciembre de 2010;44(4):1085-92.
36. Araujo DN, Ribeiro CT, Maciel AC, Bruno SS, Fregonezi GA, Dias FA. Physical exercise for the treatment of non‐ulcerated chronic venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2016 [citado 25 de marzo
37. Meagher H, Ryan D, Clarke-Moloney M, O’Laighin G, Grace PA. An experimental study of prescribed walking in the management of venous leg ulcers. Journal of Wound Care. septiembre de 2012;21(9):421-30.
38. Mutlak O, Aslam M, Standfield NJ. An investigation of skin perfusion in venous leg ulcer after exercise. Perfusion. 1 de enero de 2018;33(1):25-9.
39. Klonizakis M, Tew GA, Gumber A, Crank H, King B, Middleton G, et al. Supervised exercise training as an adjunct therapy for venous leg ulcers: a randomized controlled feasibility trial. Br J Dermatol. mayo de 2018;178(5):1072-82.
40. O’Brien J, Edwards H, Stewart I, Gibbs H. A home-based progressive resistance exercise programme for patients with venous leg ulcers: a feasibility study. International Wound Journal. agosto de 2013;10(4):389-96.
41. O’Brien J, Finlayson K, Kerr G, Edwards H. Evaluating the effectiveness of a self‐ management exercise intervention on wound healing, functional ability and health‐related quality of life outcomes in adults with venous leg ulcers: a randomised controlled trial. International Wound Journal. 1 de febrero de 2017;14(1):130-7.